Aplikasi instrumen bedah untuk cedera otak traumatis
1, tabung hisap
Seperti halnya operasi bedah saraf lainnya, tabung hisap adalah alat yang sangat penting dalam pembedahan untuk cedera otak. Fungsinya meliputi aspirasi darah dari bidang bedah, menjaga kebersihan bidang bedah, menemukan titik perdarahan, memotong jaringan otak yang terbuka, mengangkat hematoma, mengangkat jaringan otak yang terfragmentasi yang tidak aktif, membantu eksplorasi permukaan otak dasar tengkorak, dan mengaspirasi lembaran katun yang ditempelkan pada spons gelatin untuk membantu hemostasis. Pengaturan tarikan adalah bagian penting dari proses manipulasi tabung isap. Umumnya, tabung hisap yang lebih tebal dapat digunakan saat mengiris kulit kepala dan gaya tariknya bisa lebih kuat untuk memfasilitasi hemostasis kulit kepala. Dalam kasus operasi otak, tabung hisap yang lebih tipis harus digunakan dan kekuatan hisap harus disesuaikan dengan target. Saat mengeluarkan hematoma epidural, kekuatan hisap bisa lebih besar, tetapi tidak disarankan untuk menggunakan kekuatan hisap yang kuat untuk mengeluarkan gumpalan darah kecil yang melekat erat pada dura mater; saat mengeluarkan air dari kapas, kekuatan hisap juga bisa lebih besar. Untuk manipulasi langsung jaringan otak, kekuatan daya tarik harus disesuaikan sehingga tabung hisap hanya mengeluarkan air dan darah dan tidak menggerakkan jaringan otak, pembuluh darah atau saraf. Dianjurkan untuk selalu menyediakan kapas di bawah tabung hisap untuk melindunginya selama pengoperasian. Kekuatan tarikan tidak boleh terlalu tinggi saat mengeluarkan jaringan otak yang terfragmentasi yang tidak aktif, karena hal ini dapat merusak jaringan otak normal dan pembuluh darah otak. Gaya tarikan dapat disesuaikan dengan alat penghisap dinding atau dengan jumlah bukaan di dinding samping tabung penghisap.
2, Elektrokoagulasi bipolar
Karena teknik bedah mikro jarang digunakan dalam operasi cedera otak traumatis, elektrokoagulasi bipolar jarang menggunakan forsep dengan ujung yang sangat halus. Menurut prinsip fisik pelepasan ujung, tang elektrokoagulasi bipolar dengan ujung yang terlalu tajam hanya dapat digunakan untuk elektrokoagulasi dalam kondisi arus lemah, dan sedikit peningkatan daya dapat menyebabkan jaringan yang terkoagulasi menjadi hangus, dan juga dengan mudah menyebabkan perlekatan jaringan ke tang. Karena alasan ini, forsep koagulasi bipolar dengan lebar ujung lebih besar dari 1 mm lebih disukai untuk cedera tengkorak. Kekuatan elektrokoagulasi bipolar harus sedemikian rupa sehingga jaringan yang akan dikoagulasi tidak hangus, dan 2-3 detik menguningnya jaringan setelah koagulasi dinyalakan adalah pilihan kekuatan yang baik. Forsep untuk elektrokoagulasi bipolar tidak boleh dipotong dengan pisau atau instrumen tajam untuk menghindari kerusakan fungsi ujung forsep. Meskipun elektrokoagulasi bipolar menyebabkan lebih sedikit kerusakan termal pada jaringan daripada elektrokoagulasi monopolar? Meskipun koagulasi bipolar menyebabkan lebih sedikit kerusakan termal pada jaringan daripada koagulasi monopolar, korteks dan fungsi vital masih harus segera didinginkan dengan pembilasan saline menggunakan koagulasi bipolar.
3. Pelat tekanan otak
Saat mengangkat hematoma intraserebral dan mengeksplorasi dasar tengkorak, sering kali perlu menggunakan pelat penekan otak untuk membantu mengungkapkan bidang bedah. Bentuk pelat penekan otak harus sesuai dengan bentuk jaringan otak pada permukaan kontak sejauh mungkin, dan penting untuk tidak memusatkan titik gaya pada ujung pelat penekan otak, jika tidak, akan mudah menyebabkan kontusio pada jaringan otak yang dikompresi atau bahkan memasukkannya ke dalam jaringan otak. Penting untuk memberikan tekanan yang merata saat menopang pelat kompresi otak dengan tangan Anda, karena dapat dengan mudah menyebabkan kontusio otak dan pendarahan otak di area kompresi jika longgar atau kencang. Penting juga untuk diingat bahwa jangan sekali-kali menekan otak digunakan untuk menekan jaringan otak secara paksa.
Sejumlah buku khusus nasional dan internasional kurang lebih mengacu pada penggunaan instrumen bedah, termasuk berbagai pegangan alat penghisap. Sebagai contoh, Microneurosurgery karya Yasargil, buku 4, menyebutkan perbedaan penggunaan instrumen dengan pegangan yang berbeda; Perneczky tertarik pada rotasi instrumen mikroskopis selama pembedahan dan keseimbangan instrumen di tangan, mendesain pegangan dalam bentuk melingkar.
Rhoton sering menulis tentang penggunaan instrumen bedah, dan beberapa tindakan sederhana yang dianggap benar oleh sebagian besar praktisi harus didorong. Sebagai contoh, saya telah melihat banyak ahli bedah saraf (termasuk saya sendiri) mengisi spons gelatin di antara tengkorak dan dura mater setelah membuka tengkorak dan kemudian menggantungkan dura mater. Namun, Rhoton menyatakan bahwa dura tidak boleh dipisahkan, tetapi sepotong spons gelatin yang sempit harus ditempatkan di tepi tulang dan dura ditangguhkan.
Penyempurnaan elektrokoagulasi
1. Perubahan warna bejana dari putih menjadi kuning, dengan dinding bejana yang masih agak lentur.
2. bejana berkerut dan diameter bejana menjadi jauh lebih kecil, kira-kira setengah dari diameter bejana aslinya.
3, tidak ada adhesi ujung forsep ke dinding pembuluh darah saat elektrokoagulasi selesai.
4, kekuatan eksternal umum seperti tarikan, hisapan atau tekanan darah tinggi dan tekanan kranial tidak akan menyebabkan perdarahan.
Poin-poin penting
1, ujung tang yang lebih lebar (umumnya 0,9 mm) dan keluaran elektrokoagulasi yang lebih rendah (umumnya 2,5).
2. Elektrokoagulasi intermiten: setiap elektrokoagulasi selama kurang lebih 0,5 detik, diulang beberapa kali hingga standar kesempurnaan elektrokoagulasi tercapai.
3 . Metode elektrokoagulasi inkremental: bergerak dari ujung proksimal ke ujung distal pembuluh, secara bertahap tingkatkan jumlah elektrokoagulasi intermiten hingga permukaan pembuluh yang dielektrokoagulasi menjadi hitam.
sampai permukaan bejana menghitam dan bejana dipotong pada bagian yang menghitam.
4. Elektrokoagulasi aliran tersumbat: untuk arteri yang berdiameter lebih besar dari 1,5 mm atau pembuluh darah dengan aliran darah yang tidak normal (misalnya AVM), aliran darah untuk sementara diblokir dengan penjepit pembuluh darah sebelum elektrokoagulasi dilakukan.
5. Panjang area kapal yang dibakar diupayakan lebih besar dari 2 hingga 3 kali diameternya.
6. Dinding pembuluh harus dibasahi dengan larutan garam sebelum elektrokoagulasi.
Waspadai aneurisma pada hematoma intraserebral
Orang sering menemukan di ruang gawat darurat “traumatis? Hipertensi?” Hematoma intraserebral, ketika lokasi perdarahan tidak khas untuk hipertensi dan ketika perdarahan traumatik tidak sesuai dengan cara cedera, kemungkinan malformasi serebrovaskular dan aneurisma harus dipertimbangkan, darah harus dipersiapkan dengan baik sebelum pembedahan dan klip aneurisma atau klip pemblokiran aliran darah sementara harus dipasang agar tidak lengah.
Saya mengalami 3 aneurisma dalam 1 tahun (1 pseudoaneurisma otak tengah, 1 aneurisma otak tengah dan 1 aneurisma arteri serebral anterior distal), dimana pseudoaneurisma otak tengah mengalami perdarahan paling cepat.
Saya pikir penting untuk mewaspadai aneurisma pada hematoma intraserebral. Saya tahu ini perlu, tetapi penting untuk menanyakan riwayat rinci sebelum operasi, apakah sakit kepala pertama kali diikuti dengan jatuh atau sakit kepala pertama kali diikuti dengan jatuh.
1, kutub frontal medial dekat kolom longitudinal anterior
2, di dekat kolom lateral.
3, di dekat garis yang menghubungkan kolom lateral dan sulkus tengah
Perdarahan aneurisma bersifat dangkal dan perdarahan otak hipertensi lebih dalam
Dianjurkan untuk membaca buku-buku tentang penggunaan flusher, elektrokoagulasi, penyedotan, dan teknik-teknik lainnya, mulai dari karya Yasargil dan Rand hingga berbagai teks bedah domestik tentang berbagai teknik bedah.
Namun, penting untuk dibaca tetapi belum tentu dipahami.
Pengeboran lubang kunci dengan pendekatan pterygoid dijelaskan oleh Seeger pada tahun 1986 atau 1988. Seiring dengan perkembangan bedah saraf, beberapa teknik telah ditingkatkan dan beberapa telah dihapuskan; tergantung pada pasiennya, beberapa teknik harus diubah dan tidak hanya ditiru. Contohnya, melakukan pendekatan titik pterygoid, yang diubah oleh Yasargil sendiri, dan Koos serta Samii, masing-masing melakukannya dengan cara yang berbeda. Contoh lain adalah bahwa Seeger membayangkan pendekatan transoksipital pada awal tahun 1980-an, dan pada tahun 1990-an pendekatan kutub oksipital inferior lateral telah matang, banyak orang yang tahu tentang Sehker, Sen, Heros, dan Al-mefty, tetapi berapa banyak yang tahu tentang Seeger?
Sebuah peringatan: beberapa teknik bedah dalam buku-buku nasional salah, dan saya bertanya-tanya apakah para penulisnya sudah menyadarinya sejak awal. Satu-satunya cara untuk memahami adalah membuat perbandingan dan terus berlatih.
Selain itu, beberapa teknik tidak boleh ditiru, misalnya membuka arachnoid pada pembelahan lateral, dan ada perbedaan antara pembedahan aneurisma dan pembedahan perdarahan otak hipertensi.
/ ＼
○ ○
Setelah mengebor lubang, kita dapat menggunakan striker untuk menguji seberapa jauh lubang tulang dari dasar tengkorak, dan jika sudah berada di dasar tengkorak, Anda dapat mengambil gergaji kawat secara langsung untuk membuka tengkorak. Jika masih ada jarak, biasanya tidak lebih dari setengah sentimeter, Anda dapat menggunakan gunting tulang untuk memotong di sepanjang lubang tulang untuk membuat / ＼ dua lubang miring yang ditunjukkan pada gambar di atas. Anda kemudian dapat memasukkan gergaji kawat, memotongnya dan Anda akan melihat, wow, ini sempurna! Selain itu, karena dura bersentuhan secara longgar dengan tengkorak di sini, gergaji kawat mungkin tidak berada pada pemandu gergaji kawat, meskipun biasanya tidak memotong dura, dan saya belum pernah melakukannya.
Ini adalah keterampilan dasar yang harus dikuasai oleh seorang ahli bedah saraf. Mengenai metode spesifik, hal ini tergantung pada lokasi spesifik, ukuran dan arah perluasan lesi yang Anda hadapi, tidak ada hal yang pasti, termasuk metode kami dalam rangkuman yang berkelanjutan.
1 .Lubang tulang harus sedekat mungkin ke dasar tengkorak, dan gergaji harus ditarik ke arah dasar tengkorak sejauh mungkin.
2 . Untuk tumor besar tertentu, atau lesi yang tumbuh ke arah fosa kranial posterior atau sinus kavernosus, tepi orbita lateral dapat diangkat dengan membuka tepi orbita lateral dan menggergaji tepi orbita secara bersamaan.
3 . Jika jendela tulang benar-benar jauh dari dasar tengkorak anterior, tepi medial tulang dasar tengkorak dapat dibersihkan untuk meningkatkan eksposur, dan tepi orbital dapat diulang dengan kantor tulang jika perlu.
4. Ketika Prof. Samii melakukan pemeriksaan tumor hipofisis, posisinya terkadang tinggi (tumor kecil), tetapi ia menggunakan penyesuaian mikroskop yang konstan untuk mendapatkan hasil yang baik. Hal ini tidak terjadi jika tumornya sangat besar.
Menjaga kebersihan lapangan
Menjaga kebersihan lapangan merupakan praktik bedah yang baik, terutama dalam pembedahan dalam, dan sangat penting untuk hasil yang sukses. Kebersihan berarti tidak ada pendarahan aktif di lapangan, dan teknologi yang tersedia untuk menghentikan pendarahan memungkinkan semua orang untuk melakukan hal ini, tetapi konsep pembedahan berbeda. Dimulai dengan sayatan pada kulit kepala, setiap langkah yang telah selesai harus diikuti dengan langkah berikutnya dengan hemostasis sempurna, dengan tidak lebih dari satu titik perdarahan pada bidang operasi hingga akhir operasi. Jangan meremehkan perdarahan kulit kepala, karena perdarahan ini terus berlanjut selama operasi dan bahkan perdarahan kecil pun terkadang dapat memengaruhi hasilnya. Tidak perlu cepat, yang paling penting adalah hasil operasi dan nyawa pasien yang diutamakan, bukan ketenaran dokter bedah tertentu yang melakukan operasi dengan cepat. Tentu saja, dengan lebih banyak latihan, wajar jika Anda menjadi lebih cepat. Saya selalu percaya bahwa mempertahankan bidang operasi yang jernih bukanlah masalah teknik, tetapi masalah persepsi.
Berkenaan dengan bidang operasi yang bersih, hal ini memang benar pada bedah umum, namun pada bedah trauma, waktu sangatlah penting dan tidak boleh terpaku pada penghentian kulit kepala dan mengambil waktu, harus berani dan cepat dalam memasuki tengkorak, segera setelah pengeboran, memotong dura, mengeluarkan cairan serebrospinal dan perdarahan dan memberikan dekompresi. Hal ini mengulur waktu dan menghindari tekanan yang berkepanjangan pada jaringan otak dengan peningkatan tekanan tengkorak, yang dapat memberikan efek yang menguntungkan bagi pemulihan pasien pasca operasi. Kadang-kadang menit-menit berharga inilah yang menentukan kehidupan dan prognosis pasien. Namun, ini tidak berarti bahwa operasi trauma harus dilakukan tanpa bidang yang bersih, tetapi setelah sejumlah dekompresi. Hal ini tidak selalu diperlukan untuk operasi trauma, tetapi bagi mereka yang memiliki tekanan tengkorak rendah, penting untuk menghentikan pendarahan di setiap langkah dan menjaga kebersihan lapangan.
Untuk menjaga agar bidang ini tetap bersih, saya ingin berbicara tentang pengalaman belajar saya sendiri.
1, kebutuhan untuk menjaga kebersihan bidang operasi tidak perlu dikatakan, saya pribadi merasa bahwa apakah Anda dapat menjaga kebersihan bidang operasi mencerminkan kualitas dasar seorang ahli bedah saraf, adalah keterampilan dasar, dan terkadang juga keterampilan.
2, pengalaman pribadi untuk menjaga kebersihan lapangan dalam kraniotomi adalah yang paling penting secara ketat sesuai dengan tingkat operasi anatomi, seperti membran tendon subkapsular, garis putih pendekatan median posterior, dll., Setelah operasi terampil dari sayatan pendekatan median dapat diselesaikan dengan cepat dengan pisau tajam, tanpa menggunakan pemisahan pisau listrik; operasi subdural membutuhkan teknik bedah mikro yang terampil untuk menyelesaikan pemisahan sayatan kolam otak, di samping sifat lesi yang berbeda dan ciri-ciri patologis untuk menyelesaikan lesi Penghapusan dura sangat penting, tetapi saya tidak memiliki banyak pengalaman dalam hal ini. Kulit kepala harus dipotong dengan empat jari yang ditekan bersama-sama, dan panjang setiap sayatan (termasuk jumlah klip kulit kepala) harus dikontrol; celah otot harus dipisahkan sejauh mungkin; operasi harus dilakukan secara bertahap; dan klip kulit kepala harus dilepaskan dalam beberapa bagian saat menjahit kulit kepala. Kebiasaan yang baik akan memastikan bahwa operasi berlangsung cepat dan indah, dan tidak akan ada gerakan yang merepotkan.
3. Saya tidak sepenuhnya setuju dengan pendekatan Piaoyun dalam menangani situasi darurat. Saya pribadi merasa bahwa jika dalam keadaan darurat, sayatan kecil seperti sayatan 2cm dapat dibuat terlebih dahulu (biasanya dirancang pada garis sayatan, tidak disarankan untuk membuat sayatan lain) untuk mengebor lubang untuk mengurangi tekanan; setelah itu, operasi harus tetap dilakukan dengan cepat sesuai dengan prinsip. Sebaliknya, jika sumber pendarahan tidak diketahui, pendarahannya cepat atau jaringan otak menggembung, operasi mungkin akan berantakan dan hasilnya akan setengah-setengah, dan operasi akan memakan waktu lebih lama serta mengeluarkan lebih banyak darah daripada yang diperlukan. Instruktur sering mengatakan bahwa cepat berarti lambat dan lambat berarti cepat, dan ini mungkin maksudnya.
Posisi pembedahan
Posisi pasien yang tidak tepat akan berdampak langsung pada paparan pembedahan, tekanan intrakranial, hemodinamik, dan bahkan hasil pembedahan. Pemilihan posisi yang tepat harus mempertimbangkan beberapa aspek: 1, untuk memaksimalkan pemaparan akses oleh gaya gravitasi dan dengan demikian mengurangi ketegangan pada jaringan otak; 2, untuk mempertimbangkan efek posisi pada tekanan intrakranial, aliran darah otak dan pernapasan; 3, untuk menghindari pemuntiran leher yang berlebihan untuk mencegah aliran balik vena dan gangguan ventilasi, dan untuk menghindari cedera pada sendi dan saraf leher; 4, untuk mempertimbangkan kenyamanan operator dan kenyamanan pasien. Posisi tubuh pasien harus nyaman. Kepala harus ditinggikan di atas permukaan jantung untuk mengurangi tekanan vena jugularis bilateral dan tekanan intrakranial. Bagian atas tempat tidur operasi harus ditinggikan atau diposisikan sekitar 15-30 derajat, tetapi tidak lebih dari 45 derajat, jika tidak, akan ada risiko emboli udara. Nilai kepala di atas jantung dapat ditentukan oleh tekanan vena sentral, yang memudahkan operasi bedah di dalam atau di dekat sinus vena utama. Tekanan vena sentral dapat dikontrol dengan menyesuaikan nilai ventilasi napas akhir yang positif selama anestesi.
Lima posisi kepala yang umumnya digunakan untuk meningkatkan pencahayaan oleh gravitasi
1, posisi terlentang dengan kepala dimiringkan ke belakang 10-15 derajat memfasilitasi pemaparan dasar tengkorak anterior dan area pelana. 2, posisi lateral dengan kepala dilipat 15-20 derajat ke arah lantai memfasilitasi pemaparan dasar tengkorak tengah. 3, arah sagital sejajar dengan lantai meningkatkan pemaparan pendekatan fisura longitudinal. 4, posisi tengkurap lateral atau lateral dengan sudut 45 derajat antara arah sagital dan lantai memfasilitasi pemaparan lobus oksipital dan lamina serebral serta di sekitar sinus lurusnya. 5, posisi duduk dan semi-duduk memfasilitasi pemaparan pendekatan serebelar superior. Pendekatan supra-serebelar.
1, saya tahu bahwa ketika melakukan operasi untuk pendarahan otak di daerah ganglia basal hipertensi, gumpalan darah harus disedot dengan lembut ke tengah rongga hematoma, jangan mencoba memaksa gumpalan darah keluar dari dinding hematoma, karena dinding hematoma adalah nukleus pulposus ganglia basal, yang dapat memperburuk cedera, selama mencapai dekompresi, sehingga hampir tidak ada darah yang merembes keluar dari rongga setelah hematoma disedot keluar, dan pembilasan garam akan dilakukan.
2, pasien pendarahan otak hipertensi (basal ganglia), CT kranial lokasi perdarahan yang jelas, sering kali pembedahan di temukan di tepi hematoma —- hal ini dikarenakan perdarahan terbentuk di tepi hematoma kepadatan serabut saraf yang rendah (kapsul internal) perpindahan yang diperpanjang, sehingga pembukaan tengkorak Pastikan untuk memperhatikan hal ini.
3, kita dalam pengeboran kraniotomi, memotong dura, sering melihat karena pengeboran yang disebabkan oleh selaput lunak otak rusak, di bawah selaput lunak berdarah, ini harus digunakan untuk mengompres pendarahan dengan sepotong kapas, pendarahan akan berhenti untuk mengurangi kejadian epilepsi pasca operasi.
4. Untuk operasi tumor hipofisis transfrontal, hal utama yang perlu diperhatikan saat mengebor adalah lubang tulang “pada kornea lateral.” Keuntungan mengebor di sini (pada sudut eksternal kornea lateral) adalah: A. posisi yang rendah pada dasar tengkorak; B. eksposur yang baik pada fisura lateral dan pembebasan csf.
Pemisahan jaringan mengharuskan pemisahan dilakukan tanpa pendarahan atau kerusakan pada pembuluh darah di sekitarnya dan struktur otak yang normal. Diseksi tumpul harus dilakukan di area yang relatif non-vaskular dan di sepanjang antarmuka yang dapat dilihat. Operator harus secara hati-hati merasakan tekanan umpan balik pada area manipulasi dan menghindari tarikan yang tidak sesuai. Ketika ditemukan kerusakan jaringan yang lebih signifikan, atau ketika struktur di sekitarnya tidak dapat mentoleransi tekanan yang lebih besar, maka pemisahan harus diubah dari tumpul menjadi tajam, dengan menggunakan gunting mikroskop atau microdebrider, yang sangat berguna ketika pembuluh darah dan saraf tengkorak secara signifikan melekat atau terenkapsulasi oleh tumor.
Saya telah menyaksikan Profesor Wuhan Union Zhang melakukan operasi segera setelah panggung disiapkan untuk elektrokoagulasi bipolar (profesor jarang melakukan ini yo ^_^), tangan kanan dengan ringan memegang garis dan tangan kiri mengambil elektrokoagulasi dan menariknya ke bawah ke sendi siku saat tangan kanan mencubit garis, tangan kiri memegang elektrokoagulasi dan melipatnya menjadi dua, lalu mencubit garis dan memperbaikinya di tepi meja, menurut saya panjang garisnya persis sama dengan lengan operator, jadi garisnya tidak akan terlalu pendek atau terlalu panjang sehingga terlihat berantakan saat operasi. Hal ini memang terjadi ketika saya bertanya kemudian, dan diajarkan oleh Profesor Zhu. Saya merasa nyaman dengan simulasi klinis.
Penggunaan alat penghisap, seperti alat penghisap Sugita Jepang dan alat penghisap Fukushima, bisa menjadi inspirasi. Tentu saja, dimungkinkan untuk mendesain perangkat untuk menyesuaikan jumlah penyedotan.
frankchen menyebutkan penggunaan gergaji kawat untuk memotong tepi orbita, menyesuaikan arah gergaji tergantung pada posisi lubang bor, dan juga untuk memotong bagian apeks orbita dan proses zigomatik frontal, tetapi harus berhati-hati dalam melindungi saraf supraorbita dan periosteum orbita.
Mengenai perdarahan internal pada hipertensi, saya setuju dengan michel8 bahwa “jangan mencoba untuk mengaspirasi gumpalan darah dari dinding hematoma karena dindingnya adalah nukleus pulposus ganglia basalis, yang dapat memperparah cedera, selama dekompresi tercapai, sehingga hanya sedikit darah yang akan bocor dari rongga setelah hematoma diaspirasi”, dan jangan melakukan kekerasan selama operasi. Jika teknik mikroskopis digunakan, pengangkatan hematoma secara menyeluruh terkadang dapat dilakukan, meskipun hal ini tidak wajib dilakukan.
Pengeboran dan drainase hematoma subdural kronis
Saya telah mempelajari bahwa ketika mengebor dan mengeringkan hematoma subdural kronis, titik pengeboran berada satu sentimeter di bawah masing-masing tuberositas parietal anterior, yang sebagian besar dapat dilakukan, dan alur tulang dapat digigit setelah pengeboran. Sedikit pengalaman.
Pelajaran kecil yang telah saya pelajari: posisi kepala pasien harus sedemikian rupa sehingga titik pengeboran berada pada titik tertinggi saat mengebor dan mengeringkan hematoma subdural kronis, keuntungannya adalah lebih mudah untuk menempatkan tabung drainase. Jika titik pengeboran terlalu rendah (misalnya pengeboran temporal pada posisi berbaring), darah akan mengalir keluar setelah dura terpotong dan jaringan otak akan runtuh, sehingga dapat menyumbat lubang tulang dan mencederai jaringan otak saat tabung drainase dimasukkan.
Hematoma subdural kronis sering kali diikuti oleh pneumatisasi intrakranial, yang tidak berdampak besar pada pemulihan, tetapi sebaiknya diminimalkan. Beberapa poin pengalaman.
1. Rongga hematoma diisi dengan larutan garam dan dikeringkan setelah hematoma dibilas
2. Tempatkan tabung drainase pada posisi tinggi di dalam rongga hematoma.
3. Saat mengganti kantong drainase, gunakan penjepit hemostatik untuk menahan ujung dekat tabung drainase sebelum melepaskan kantong drainase lama dan menggantinya dengan yang baru, yang akan mencegah masuknya gas selama proses penggantian kantong.
Bagaimana perasaan Anda semua tentang menangguhkan dura?
Tampaknya pada sebagian besar buku, dura mater ditangguhkan sebelum dura dipotong.
Jika tekanan intrakranial tinggi, maka sangat sulit untuk menjahit.
Jika jahitannya dangkal – ini akan menarik dura saat mengikat simpul dan menyebabkan pekerjaan hilang – jahit ulang.
Jika jahitannya dalam – dapat dengan mudah merusak pembuluh darah di korteks serebral, yang mengakibatkan kerusakan jaringan otak.
Kami sedikit berbeda karena kami menggantungkan dura setelah mengirisnya, dan kami tidak melanggar prinsip-prinsip bedah apa pun.
Setelah dura dipotong, pelat penekan otak ditempatkan di bawah dura dan dura ditarik keluar dengan forsep meningeal (forsep panjang bergigi), lalu dijahit sekencang-kencangnya, dan tidak ada pembuluh darah di korteks serebral yang dapat dijahit sekencang-kencangnya. Hal ini juga mengurangi masalah penjahitan dura pasca operasi dengan terlalu banyak ketegangan, yang dapat membuatnya sulit untuk ditutup.
Keuntungan.
1) Pembedahan lebih cepat dan lebih sedikit waktu untuk menangguhkan dura.
2) Jahitannya kuat dan aman.
3) Tidak ada cedera samping yang terjadi (misalnya kerusakan pembuluh darah kortikal otak).
4) Mempersiapkan dura untuk penjahitan pasca operasi dan mengurangi kemungkinan ketegangan dura yang berlebihan.
5) Pada situasi tekanan tengkorak yang akut dan tinggi juga memungkinkan pengurangan tekanan intrakranial lebih awal.
* Dura juga dapat ditangguhkan dengan cepat pada kasus-kasus tonjolan otak akut, meskipun prognosis untuk sebagian besar pasien seperti itu buruk. *
Tips mengenai suspensi dura: Saya telah belajar selama bertahun-tahun bahwa kecuali jika ada perdarahan yang signifikan sebelum dura dipotong, dura umumnya harus ditangguhkan setelah dura dijahit sehingga lebih mudah untuk menjahit dura, dan jika tidak ada perdarahan yang signifikan antara dura dan pelat bagian dalam, dura dapat ditangguhkan tanpa menempatkan spons gelatin. Hal ini untuk menghindari pemisahan dura dari endplate ketika spons gelatin ditempatkan dan mengurangi benda asing. Dura diambil dengan ujung jarum dan kemudian dijepit pada tempatnya dengan forsep meningeal sebelum menjahit dura agar suspensi lebih akurat dan lebih mudah.
Titik sayap klasik Posisi sefalika klasik.
4 posisi.
1. kepala di atas dada; 2. dimiringkan ke belakang sekitar 10°; 3. diputar sekitar 30° ke sisi kontralateral; 4. dimiringkan sekitar 15° ke bahu kontralateral. Setiap posisi memiliki arti penting.
2. Prinsip penempatan posisi kepala: agar proses zygomatik frontal berada pada titik tertinggi dan berada di tengah bidang pandang, sehingga garis pandang operator dapat menjangkau area operasi di samping sadel secara vertikal di sepanjang puncak pterygoid.
Posisi kepala pada pendekatan ini dapat sedikit berbeda sesuai dengan lokasi dan sifat lesi intrakranial; kepala harus dimiringkan lebih sedikit untuk lesi intra sadel dan sedikit lebih banyak untuk lesi supra sadel dan supra lereng; meningioma alur penciuman dapat dirotasi sedikit lebih banyak ke sisi kontralateral dan dimiringkan lebih banyak ke bahu kontralateral; bila pendekatan titik pterigoid digunakan bersama dengan pendekatan celah longitudinal untuk menyelidiki tumor pada tiga ventrikel, kemiringan dan rotasi kepala harus dikurangi hingga seminimal mungkin agar dapat mempertimbangkan tumor. Ketika pendekatan pterigoid digunakan bersama dengan pendekatan longitudinal untuk menyelidiki tumor trikosfalik, kemiringan dan rotasi kepala harus dikurangi seminimal mungkin untuk mengakomodasi keduanya.
Tentang saluran pembuangan pasca operasi
Drainase epidural atau subkutan tidak boleh dilakukan setelah prosedur lubang kunci atau prosedur sayatan kecil lainnya telah benar-benar hemostatik.
Untuk pendekatan pterigoid tradisional, pendekatan suboksipital, pendekatan median posterior dan pendekatan lateral distal, tabung drainase epidural dapat dipasang selama 48-72 jam setelah operasi;
Pengurasan subdural selama 48-72 jam setelah pembedahan untuk tumor intraserebral (kecuali empat ventrikel), pengangkatan atau pengurasan hematoma subdural;
Saluran subdural tidak dapat dipasang setelah hemostasis lengkap pada bedah mikro untuk pendarahan otak, meskipun dapat dipasang sebagai tindakan pencegahan.
Setelah hemostasis lengkap pada tumor non-intraserebral, drainase subdural biasanya tidak dilakukan.
Kiat tentang skalpotomi. Alih-alih memotong sekaligus dalam satu bidang vertikal, kulit kepala harus dipotong berlapis-lapis, dengan lapisan jaringan berikutnya didorong 0,5 cm ke sisi flap, seperti yang ditunjukkan pada diagram di bawah ini. Keuntungannya adalah: 1 Titik perdarahan dapat dengan mudah dilihat ketika kulit kepala dipotong, dan tidak perlu asisten untuk membantu membalikkan kulit kepala untuk menemukan titik perdarahan. 2 Dura juga mudah dijahit ke periosteum selama pembalutan, tanpa sensasi tangan yang menggumpal. Dengan demikian, waktu suspensi dural dapat dikurangi.3 Penutupan tengkorak memungkinkan penjahitan periosteum ke periosteum dan otot ke otot dengan mudah. Jika sayatan kulit kepala dibuat pada bidang vertikal yang sama, asisten perlu memegang otot dan kulit kepala untuk mengekspos periosteum karena penarikan periosteum, dan jahitan bisa terasa canggung dan tidak stabil. Rasa canggung ini tidak dialami pada sayatan yang disebutkan di atas, sehingga mengurangi waktu penutupan tengkorak.
Beberapa kebiasaan yang baik untuk mengurangi perdarahan selama skalpotomi.
Sering terjadi lebih banyak pendarahan setelah skalpotomi untuk mengupas flap, dan beberapa orang melakukan elektrokoagulasi bipolar untuk melihat di mana pendarahan itu terjadi, membuatnya berantakan, membutuhkan waktu lama untuk menghentikan pendarahan, dengan hasil yang buruk, dan juga membuat bidang operasi terkubur. Selain memukul air sebelum memotong kulit kepala, penting untuk mengembangkan kebiasaan bedah yang baik. Setelah membalikkan flap, jangan hentikan darah dari flap, tetapi tutupi flap dengan kain kasa basah dan lipat ke bawah agar darah dari flap tidak keluar secara alami. Pada titik ini elektrokoagulasi sisi periosteal dimulai, dengan urutan elektrokoagulasi bergerak dari yang lebih tinggi ke yang lebih rendah. Area pasca elektrokoagulasi ditutup dengan kain kasa. Setelah menghentikan pendarahan, tengkorak ditutup dengan wol otak dan kemudian kain kasa dilepaskan dari flap dan flap diangkat dengan hati-hati sehingga pendarahan terlihat dan pendarahan dihentikan secara metodis. Setelah pendarahan dihentikan dan flap diperbaiki, lepaskan kapas otak yang direndam darah dan Anda akan menemukan bidang operasi yang bersih.
Tips untuk injeksi kulit kepala.
Injeksi berlapis kulit kepala dilakukan hampir setiap hari dan saya telah mengalami tip berikut ini: gunakan jarum trocar 7-gauge yang lebih panjang daripada jarum biasa dan kibaskan injeksi dengan cara berlapis radial, yang mengurangi jumlah lubang jarum pada kulit kepala dan umumnya 3-4 flap. Menyuntikkan gundukan ke dalam kulit sebelum mencabut jarum setelah setiap kali penyuntikan akan menghindari pendarahan dari mata.
Tentang pisau listrik
Apakah banyak orang yang merasa bahwa mereka tidak dapat memotong tisu dengan pisau listrik, dan semakin keras mereka mendorong, semakin buruk hasilnya. Hal yang sama berlaku untuk elektrokoagulasi, penjepitan pembuluh darah tidak menggumpal. Kenapa? Baiklah! Kenyataannya, konduksi arus akan hilang apabila Anda menekan terlalu keras, dan tidak ada percikan api yang dihasilkan. Anda harus menggunakan percikan api untuk memotong, bukan ujung pisau! Hal yang sama berlaku untuk pembekuan, Anda tidak dapat menempel pada pembuluh darah meskipun Anda mendorong lebih keras, itu dengan percikan !!!!! Ada yang merasakan hal yang sama?
Hal pertama yang perlu Anda lakukan adalah melakukan hematoma subdural di satu sisi dengan hematoma epidural di sisi yang berlawanan, dan garis tengahnya miring ke arah sisi hematoma epidural.
Pada pasien ini, jika hematoma subdural dilakukan terlebih dahulu, secara intraoperatif sering terjadi peningkatan ukuran hematoma epidural kontralateral secara tiba-tiba setelah dekompresi pada sisi hematoma subdural, yang mengakibatkan tonjolan otak intraoperatif akut yang dapat menyebabkan kerusakan otak yang parah. Oleh karena itu, pada pasien seperti itu, kami biasanya melakukan sisi hematoma epidural terlebih dahulu setelah desinfeksi kepala penuh, menangguhkan dura, berhati-hati agar tidak memotong dura dan menarik flap tulang, lalu melakukan sisi hematoma subdural. Flap epidural dapat menunggu sisi kontralateral dioperasi sebelum dijahit untuk menghemat waktu. Hal ini biasanya hanya memerlukan sedikit waktu dalam kasus-kasus yang terampil dan dapat menghindari konsekuensi yang serius.
Bergantung pada sisi mana yang dilakukan terlebih dahulu, penyebab pembentukan hematoma epidural harus dianalisis. Setelah dekompresi sisi hematoma subdural pada kasus-kasus berikut ini, kemungkinan peningkatan dramatis pada hematoma harus diperhatikan, yaitu: 1. Jika garis fraktur melewati batang utama atau cabang utama arteri dural tengah, 2. Jika terdapat fraktur yang tertekan dengan ketidaksejajaran garis fraktur yang signifikan, dan 3. Jika garis fraktur melewati rongga sinus. Pada kasus di atas, dukunglah sisi hematoma epidural terlebih dahulu. Pada titik ini
Meskipun hematoma epidural kecil, jarak bebas mengurangi tekanan intrakranial secara substansial, sesuai dengan kurva tekanan intrakranial, dan tekanan intrakranial didistribusikan kembali, menghindari sisi hematoma epidural, karena hematoma terkumpul dan membesar setelah dekompresi.
Pada kasus perdarahan dari penghalang pelat fraktur linier, sisi hematoma subdural yang memiliki lebih banyak hematoma dapat dilakukan terlebih dahulu.
Benar seperti yang dinyatakan. Tetapi, bagaimana dengan kasus di mana struktur garis tengah telah bergeser ke sisi EDH? Itulah inti dari pertanyaannya. Pendapat saya adalah bahwa, dengan memperhatikan aturan umum bahwa hematoma epidural cenderung membesar, kombinasi faktor-faktor seperti durasi penyakit pasien, tingkat tekanan intrakranial dan lesi yang bertanggung jawab untuk menghasilkan hipertensi kranial harus dipertimbangkan. Serupa dengan pertanyaan ini, dengan adanya lesi berdiri supratentorial dan subatentorial yang berbeda secara bersamaan, apakah prosedur pembedahan yang dilakukan adalah menangani lesi subatentorial terlebih dahulu?
Dengan adanya lesi supratentorial dan infratentorial yang signifikan, apakah prosedur pembedahan untuk menangani lesi infratentorial terlebih dahulu?
Mengobati subskrip terlebih dahulu dapat menyebabkan herniasi lebih lanjut dari jaringan otak supratentorial ke dalam lekukan tirai otak. Hal ini menyebabkan kompresi pada struktur vital dan, lebih jauh lagi, mempengaruhi fungsi pernapasan dan peredaran darah. Jelaslah bahwa lesi berdiri supratentorial harus diobati terlebih dahulu.
Namun, pengelolaan lesi pada kedua sisi tirai superior melibatkan situasi yang berbeda.
Pada kasus-kasus di mana terjadi pergeseran garis tengah, situasi paling serius yang dihadapi pasien adalah peningkatan tekanan intrakranial secara keseluruhan, yang merupakan masalah pertama yang harus ditangani. Waktu yang diperlukan untuk mengeluarkan hematoma epidural singkat, dan setelah pengangkatan, tekanan intrakranial secara keseluruhan berkurang sampai batas tertentu, memberikan waktu untuk resusitasi hematoma kontralateral yang akan dikeluarkan, dan pengurangan tekanan intrakranial meningkatkan suplai darah ke otak kontralateral, memperbaiki iskemia dan menghindari herniasi parah pada otak; kerugiannya adalah otak bergeser sampai batas tertentu ke arah lateral, dan pergeseran ini merusak sampai batas tertentu pada struktur medial, seperti kekuatan otot tungkai bawah yang terpengaruh. Kerusakan yang mungkin terjadi ini jauh lebih ringan dibandingkan dengan kerusakan yang akan menyebabkan hematoma epidural meluas dengan tajam dan menyebabkan tonjolan di otak. Secara klinis, kita sering melihat bahwa sulit untuk menangani tonjolan otak setelah muncul, meskipun kita menganggapnya disebabkan oleh hematoma epidural yang meluas dengan cepat, tetapi pada saat itu otak sudah sangat menonjol sehingga menyebabkan kerusakan otak yang parah dan hematoma kontralateral sering terlambat untuk diangkat. Kami memiliki kasus kemarin di mana lobus frontal kanan mengalami dekompresi dan kemudian otak mengembang dengan sangat cepat sehingga kompartemen distal tidak dapat dieksplorasi tepat waktu dan kasusnya harus segera ditutup.
Mengingat hal di atas, penting untuk mempertimbangkan kemungkinan terjadinya hematoma epidural yang meluas dengan cepat setelah dekompresi terhadap kondisi pasien. Dalam kasus-kasus di mana ada kemungkinan besar terjadi apa yang saya jelaskan di atas, hematoma epidural harus dilakukan terlebih dahulu. Pada kasus yang lebih kecil kemungkinannya, hematoma subdural harus dilakukan terlebih dahulu dan pasien harus dipersiapkan untuk menjalani kraniotomi kontralateral.
Selain itu, tidak perlu menghilangkan lesi yang bertanggung jawab atas hipertensi kranial untuk mengurangi tekanan intrakranial; menurut kurva tekanan, pengangkatan lesi apa pun dapat secara signifikan mengurangi tekanan intrakranial pada kasus hipertensi kranial. Hal yang penting untuk dipertimbangkan adalah mengetahui dengan jelas urutan lesi.
Dalam RBR klinis, rasio risiko-manfaat merupakan faktor pemandu yang penting.
Pertimbangkan, seberapa merusakkah tonjolan otak akut pada otak, apakah dapat ditangani ketika muncul, dan dapatkah ditangani secara tepat waktu? Apakah sulit untuk menangani ketika hal itu muncul?
Saya mendapat kesan bahwa sebagian besar ahli bedah saraf di Cina melakukan pendekatan pungsi ventrikel dengan jarum yang sebagian besar mengarah ke arah sambungan saluran pendengaran eksternal bilateral. Selama studi saya di luar negeri, saya menemukan bahwa mereka cenderung memasukkan jarum ke arah 1 cm pertama dari saluran pendengaran eksternal. Melalui uji klinis saya, saya menemukan bahwa metode pungsi ini dapat menempatkan tabung drainase di dekat foramen interventrikular dan memfasilitasi drainase ventrikel ketiga dan keempat. Pada pasien dengan pendarahan otak yang masuk ke dalam ventrikel, terutama mereka yang memiliki gips pada ventrikel ketiga dan keempat, drainase sering kali sangat efektif.
Tonjolan otak akut intraoperatif yang parah terjadi pada beberapa pasien bahkan setelah pengangkatan hematoma secara menyeluruh. Paling sering terjadi pada pasien dengan hematoma subdural akut yang dikombinasikan dengan hipotensi dan hipoksia. Di bawah ini kami jelaskan pendekatan sistematis untuk masalah ini. Pertama, posisi selang endotrakeal yang benar harus dipastikan lebih lanjut dan analisis gas darah arteri harus dilakukan; PaO2 harus di atas 100 mmHg dan PaCO2 30-35 mmHg. Tinggikan kepala di tempat tidur operasi untuk meminimalkan rotasi kepala dan leher. Hipertensi berat harus dikontrol, sedangkan hipotensi ringan harus dihindari, karena tekanan darah yang lebih rendah sering kali menyebabkan peningkatan yang signifikan pada tekanan intrakranial. Setelah tindakan ini, obat penenang anestesi lebih lanjut, inotrop dan manitol harus diberikan, dan ventrikulotomi harus dilakukan untuk mengeluarkan cairan serebrospinal. Penting untuk memastikan adanya perdarahan yang tidak terlihat yang mengarah pada perkembangan hematoma intrakranial kontralateral atau ipsilateral. Jika memungkinkan, ultrasonografi intraoperatif dapat dilakukan dan pengeboran kontralateral dapat dilakukan. Pada kasus-kasus yang sangat refrakter, terapi barbiturat diindikasikan: pentobarbital 10 mg/kg intravena selama 20-30 menit. Anestesi umum kerja pendek etomidate dan propofol diberikan secara bergantian untuk secara efektif mengurangi tekanan intrakranial. Jika pasien berisiko mengalami hipotensi, etomidate dapat diberikan, sementara propofol dan pentobarbital dapat menurunkan tekanan darah pasien secara signifikan. Penerapan agen serebroprotektif dibahas di bagian lain dalam bab ini.
Jika tonjolan tetap ada meskipun telah dilakukan tindakan-tindakan tersebut dan tidak ditemukan penyebab yang jelas, dekompresi bedah lebih lanjut harus dilakukan dan CT kranial harus ditinjau ulang, dan jika temuan CT intraoperatif atau ultrasonografi intraoperatif yakin bahwa tidak ada lesi yang menempati intrakranial, maka harus dilakukan lobektomi temporal anterior dan reposisi medial lobus temporal jika terjadi herniasi otak. Pada kelompok 10 pasien dengan penonjolan belahan otak unilateral yang parah yang menjalani lobektomi temporal total, tujuh di antaranya pulih dengan baik, debridemen intraoperatif atau penempatan flap tulang di bawah kulit kepala merupakan pilihan untuk mendapatkan dekompresi yang lebih memadai. Sebagai alternatif, flap sementara dapat ditempatkan secara subkutan di perut untuk diterapkan kemudian selama perbaikan tengkorak. Penggunaan flap tulang besar untuk dekompresi masih kontroversial. Studi awal tidak mendukung penggunaan flap tulang besar, tetapi baru-baru ini, Miller dan Gaab dan rekan-rekannya menunjukkan bahwa dekompresi flap tulang besar diindikasikan pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun dengan tonjolan otak unilateral. 34 pasien jenis ini dilaporkan oleh Gaab telah pulih dengan baik pada 68% pasien dengan dekompresi dan pembesaran dural dengan menggunakan flap tulang besar frontotemporoparietal yang didekortikasi, dan 15% meninggal dunia. Tekanan intrakranial pasca operasi berkurang secara signifikan. CT Kranial harus dilakukan segera setelah operasi, meskipun tidak ditemukan penyebab yang jelas dari tonjolan otak intraoperatif.
Pendekatan ke sinus paranasal harus dilakukan dengan lembut. Meskipun ini adalah perdarahan epidural, kebocoran butiran arakhnoid dapat memengaruhi suasana operasi jika parah! Untuk jenis perdarahan ini, jangan terburu-buru melakukan operasi dan menghentikan perdarahan secara membabi buta, selalu kenali titik perdarahan dengan hati-hati, kompres dengan spons gelatin dan kapas, gantung dura dengan hati-hati dan gunakan kasa hemostatik jika perlu! Tergesa-gesa dapat menyebabkan pendarahan hebat atau bahkan kerusakan pada sinus.