Pendarahan otak nontraumatik spontan (ICH) terus menjadi penyebab utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia. Baru-baru ini, American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) menerbitkan pedoman terbaru untuk pengelolaan ICH. Pedoman ini dimaksudkan untuk memperbarui pedoman AHA/ASA ICH yang diterbitkan pada tahun 2010 dengan memasukkan literatur penelitian terbaru yang diterbitkan dalam lima tahun terakhir, dan untuk mengingatkan para klinisi akan pentingnya penanganan pendarahan otak.
Pedoman ini didukung oleh American Academy of Neurology, American Association of Neurological Surgeons, Kongres Ahli Bedah Saraf dan Society of Neurological Intensive Care dan telah diterbitkan dalam edisi terbaru Stroke. Buku ini merupakan panduan komprehensif berbasis bukti untuk perawatan pasien dengan ICH akut, termasuk diagnosis, pengobatan gangguan koagulasi, manajemen tekanan darah, pencegahan dan pengobatan cedera otak sekunder, kontrol tekanan intrakranial, pembedahan, prediksi prognosis, rehabilitasi, pencegahan sekunder, dan pemikiran di masa depan.
Rekomendasi dalam 14 area yang diperkenalkan oleh pedoman ini dirangkum di bawah ini.
I. Diagnosis dan penilaian keadaan darurat.
1. Penilaian tingkat keparahan awal harus menjadi bagian dari penilaian awal pasien dengan ICH (rekomendasi Kelas I, bukti Level B; rekomendasi baru);
2. Lakukan pencitraan cepat (CT atau MRI) untuk membedakan stroke iskemik dengan ICH (rekomendasi Kelas I, bukti Level A; seperti pada pedoman sebelumnya);
3. CT angiografi dan CT yang disempurnakan untuk menyaring pasien yang berisiko mengalami perluasan hematoma (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B); CT angiografi, venografi, CT yang disempurnakan, MRI yang disempurnakan, angiografi MR dan venografi sangat bermanfaat dalam mendeteksi patologi organik yang mendasari (termasuk kelainan pembuluh darah dan tumor) jika presentasi klinis dan pencitraan mencurigakan (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; Seperti pada panduan sebelumnya).
II. Gangguan hemostasis dan koagulasi / Agen antiplatelet / Pencegahan trombosis vena dalam.
1. Pasien dengan kombinasi defisiensi faktor koagulasi berat atau trombositopenia berat harus diberi tambahan faktor koagulasi atau trombosit secara tepat (Rekomendasi Kelas I, bukti Level C; seperti pada pedoman sebelumnya);
2. Pasien dengan ICH dengan peningkatan INR karena VKA (antagonis vitamin K) harus menghentikan VKA, melengkapi dengan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, mengoreksi nilai INR, dan memberikan vitamin K secara intravena (rekomendasi Kelas I, bukti Level C); penggunaan PCC (kompleks protrombin) memiliki lebih sedikit komplikasi dan mengoreksi INR lebih cepat dibandingkan dengan penggunaan FFP (plasma segar beku) dan merupakan rFVIIa tidak memperbaiki semua kelainan koagulasi, meskipun mengurangi INR dan dengan demikian tidak sepenuhnya mengembalikan mekanisme trombotik yang normal. Oleh karena itu, rFVIIa tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin (rekomendasi Kelas III, bukti Level C; direvisi dari pedoman sebelumnya);
3. Untuk pasien dengan ICH yang menggunakan dabigatran, rivaroxaban atau apixaban, pengobatan dengan FEIBA (aktivitas bypass penghambat FVIII), PCC lain atau rFVIIa dapat dipertimbangkan berdasarkan pasien per pasien. Arang aktif dapat dipertimbangkan jika pasien telah mengonsumsi dabigatran, rivaroxaban atau apixaban dalam waktu 2 jam sebelum timbulnya penyakit. Pertimbangkan hemodialisis pada pasien yang menggunakan dabigatran (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru);
4. Pertimbangkan fisetin untuk pasien dengan ICH akut yang menggunakan heparin (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru);
5. Efektivitas transfusi trombosit pada pasien dengan ICH yang sebelumnya diobati dengan agen anti-trombosit tidak pasti (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
6. Meskipun rFVIIa dapat membatasi perluasan hematoma pada pasien dengan ICH dengan koagulasi normal, bukti menunjukkan bahwa pada pasien yang tidak diskrining, rFVIIa meningkatkan risiko trombosis dan tidak memiliki bukti manfaat klinis; oleh karena itu, rFVIIa tidak direkomendasikan (rekomendasi Kelas III, bukti Level A; seperti pada pedoman sebelumnya);
7. Pasien dengan ICH harus diobati dengan kompresi inflasi intermiten selama beberapa hari pertama rawat inap untuk mencegah DVT (rekomendasi Kelas I, bukti Level B); stoking kompresi tidak bermanfaat untuk mengurangi DVT atau meningkatkan prognosis (rekomendasi Kelas III, bukti Level A; direvisi dari pedoman sebelumnya);
8. Pada pasien dengan aktivitas rendah dalam waktu 1-4 hari setelah timbulnya gejala, heparin dengan berat molekul rendah dosis rendah atau heparin normal dapat diberikan secara subkutan untuk mencegah trombosis vena jika terdapat bukti penghentian perdarahan (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; seperti pada pedoman sebelumnya);
9. Pada pasien ICH dengan DVT atau PE (emboli paru) yang bergejala, antikoagulan sistemik atau pemasangan filter IVC (vena cava inferior) dapat dipertimbangkan (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C); pilihan pengobatan akan bergantung pada sejumlah faktor, termasuk waktu timbulnya, kestabilan hematoma, penyebab perdarahan, dan status pasien secara keseluruhan (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C; rekomendasi baru). (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C; rekomendasi baru).
Manajemen tekanan darah ICH.
1. Untuk pasien rawat inap dengan tekanan darah sistolik 150-220 mmHg, penurunan cepat hingga 140 mmHg mungkin aman jika tidak ada kontraindikasi terhadap hipotensi akut (rekomendasi Kelas I, bukti Level A) dan dapat meningkatkan prognosis fungsional pasien (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
2. Untuk pasien dengan ICH dengan tekanan darah sistolik >220 mmHg, terapi antihipertensi yang agresif dapat dilakukan dengan infus intravena secara terus menerus dan pemantauan tekanan darah yang ketat (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru).
IV. Pemantauan dan perawatan umum.
Pemantauan dan pengelolaan awal pasien dengan ICH harus dilakukan di unit perawatan intensif atau unit stroke yang memiliki staf yang memadai dengan tenaga kesehatan profesional yang memiliki keahlian dalam perawatan neurokritikal (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya).
V. Manajemen glukosa darah.
Glukosa darah harus dipantau dan glukosa darah tinggi atau rendah yang berlebihan harus dihindari (Rekomendasi Kelas I, bukti Level C; direvisi dari pedoman sebelumnya).
Manajemen suhu.
Adalah wajar untuk mengobati gejala demam pada pasien dengan ICH (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru).
VII. Epilepsi dan obat anti-epilepsi.
1. Obat anti-epilepsi harus digunakan pada pasien dengan kejang-kejang klinis (rekomendasi Kelas I, bukti Level A; seperti pada pedoman sebelumnya);
2. Pasien dengan perubahan status mental dan EEG yang menunjukkan adanya pelepasan epilepsi harus diberikan obat antiepilepsi (Rekomendasi Kelas I, bukti Level C; sama dengan pedoman sebelumnya);
3. Pemantauan EEG berkelanjutan dapat digunakan pada pasien dengan ICH yang status mentalnya lebih tertekan dibandingkan dengan tingkat kerusakan otak (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
4. Penggunaan obat antiepilepsi profilaksis tidak direkomendasikan (rekomendasi Kelas III, bukti Level B; seperti pada pedoman sebelumnya).
VIII. Penanganan komplikasi medis.
1. Semua pasien harus diskrining untuk disfagia untuk mengurangi risiko pneumonia (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B; rekomendasi baru);
2. Pemeriksaan iskemia atau infark miokard dengan EKG atau enzim jantung setelah ICH adalah masuk akal (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C; rekomendasi baru).
IX. Pemantauan dan pengobatan ICP (tekanan intrakranial).
1. Drainase ventrikel wajar dilakukan pada pasien hidrosefalus, terutama pada pasien dengan tingkat kesadaran yang menurun (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
2. Pemantauan ICP harus dipertimbangkan dan dikelola dengan tepat pada pasien dengan ICH yang memiliki skor GCS kurang dari atau sama dengan 8, tanda klinis herniasi serebelum, perdarahan intraventrikular berat, atau hidrosefalus. Pertahankan tekanan perfusi otak antara 50-70 mmHg sesuai dengan autoregulasi aliran darah otak (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; seperti pada pedoman sebelumnya);
3. Terapi hormon steroid tidak boleh diberikan pada pasien dengan ICH dengan peningkatan TIK (Rekomendasi Kelas III, bukti Level B; rekomendasi baru).
X. IVH (perdarahan intraventrikular).
1. Meskipun tingkat komplikasi injeksi r-tPA intraserebroventrikular relatif rendah, efikasi dan keamanan pengobatan ini masih belum jelas (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
2. Efektivitas pengobatan endoskopi IVH belum jelas (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; rekomendasi baru).
Perawatan bedah untuk ICH: 1. Perawatan bedah.
1. Perdarahan serebelar yang disertai kerusakan neurologis, kompresi batang otak dan/atau obstruksi ventrikel yang menyebabkan hidrosefalus harus ditangani dengan pembedahan sesegera mungkin untuk mengangkat hematoma (rekomendasi Kelas I, bukti Level B); drainase ventrikel tidak direkomendasikan sebagai penanganan awal untuk pasien ini (rekomendasi Kelas III, bukti Level C; seperti pada pedoman sebelumnya);
2. Untuk sebagian besar pasien dengan ICH supratentorial, efektivitas pembedahan tidak jelas (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level A; direvisi dari pedoman sebelumnya), dengan pengecualian yang tercantum dalam 3-6 di bawah ini dan untuk subkelompok pasien yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan;
3. Tidak ada manfaat signifikan dari debridemen hematoma dini ketika kondisi pasien memburuk (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level A; rekomendasi baru);
4. Pasien dengan kerusakan progresif dapat dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan hematoma supratentorial yang dapat menyelamatkan nyawa (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru);
5. Pasien dengan ICH supratentorial dapat diobati dengan dekompresi flap (DC) dengan atau tanpa debridemen hematoma untuk mengurangi mortalitas dengan adanya koma, hematoma besar dengan pergeseran garis tengah yang signifikan, peningkatan TIK, dan kegagalan terapi farmakologis (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C; rekomendasi baru);
6. Pengangkatan hematoma invasif minimal dengan menggunakan perangkat stereotaktik, endoskopi sendiri atau dikombinasikan dengan obat trombolitik; kemanjuran modalitas ini belum jelas (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya).
XII. Prediksi prognostik dan pengabaian dukungan teknis.
Penanganan agresif dini dan penundaan tindakan non-resusitasi tidak boleh menyebabkan pengabaian resusitasi hingga setidaknya satu hari setelah pasien dirawat (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B). Pasien yang sebelumnya telah setuju untuk tidak diresusitasi tidak akan diikutsertakan. Prediksi prognosis awal ICH saat ini mungkin bias karena tidak memperhitungkan dampak pengabaian dukungan teknis dan resusitasi secara dini. Bahkan pada pasien yang telah ditinggalkan resusitasi, perawatan medis dan bedah yang tepat harus diberikan kecuali jika ada kontraindikasi yang jelas (direvisi dari pedoman sebelumnya).
Pencegahan kekambuhan ICH.
Penilaian bertingkat terhadap risiko kekambuhan ICH pada pasien akan memengaruhi strategi pengobatan. Risiko kekambuhan ICH harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini: (1) lokasi perdarahan pada ICH awal; (2) usia lanjut; (3) urutan GRE MRI yang menunjukkan lesi perdarahan mikro dan jumlahnya; (4) antikoagulan oral yang sedang berlangsung; (5) pembawa alel apolipoprotein Eε2 atau ε4 (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya); dan Direvisi dari pedoman sebelumnya);
Tekanan darah harus dikontrol pada semua pasien dengan ICH (Rekomendasi Kelas I, bukti Level A; direvisi dari pedoman sebelumnya). Sasaran kontrol tekanan darah jangka panjang 130/80 mmHg adalah wajar (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; rekomendasi baru);
3. Perubahan gaya hidup, termasuk menghindari lebih dari 2 minuman per hari, menghindari merokok dan penyalahgunaan zat, serta pengobatan apnea tidur obstruktif, dapat bermanfaat dalam mencegah kekambuhan ICH (rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; direvisi dari pedoman sebelumnya);
4. Pada pasien dengan fibrilasi atrium non-katup, dianjurkan untuk menghindari antikoagulan jangka panjang untuk mencegah peningkatan risiko kekambuhan pada pasien dengan ICH lobar spontan (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B; seperti pada pedoman sebelumnya);
5. Antikoagulan dapat digunakan pada pasien dengan ICH non-lobar, dan agen antiplatelet dapat digunakan pada semua pasien dengan ICH, terutama jika ada indikasi yang jelas untuk penggunaannya;
6. Waktu optimal untuk memulai kembali antikoagulan oral pada pasien dengan ICH terkait antikoagulan masih belum jelas. Pada pasien dengan katup non-mekanis, hindari antikoagulan oral selama minimal 4 minggu (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B; rekomendasi baru). Jika diindikasikan, monoterapi aspirin dapat dimulai beberapa hari setelah timbulnya ICH, meskipun waktu optimal penggunaannya tidak diketahui;
7. Efektivitas dabigatran, rivaroxaban atau apixaban dalam mengurangi risiko kekambuhan pada pasien dengan perdarahan otak yang berhubungan dengan fibrilasi atrium tidak diketahui;
8. Tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa penggunaan statin harus dibatasi pada pasien dengan ICH.
XIV. Rehabilitasi dan pemulihan.
1. Mengingat tingkat keparahan dan kompleksitas kecacatan yang terjadi serta semakin banyaknya penelitian mengenai efektivitas rehabilitasi, semua pasien dengan ICH harus menerima rehabilitasi multidisiplin;
Jika memungkinkan, rehabilitasi harus dimulai sejak dini dan dilanjutkan di masyarakat setelah keluar dari rumah sakit, membentuk program yang terkoordinasi dengan baik untuk mencapai pemulangan dini dan rehabilitasi berbasis rumah untuk mendorong pemulihan.