Meningkatkan diagnosis dan tingkat diagnosis banding penyakit demielinasi inflamasi mirip tumor Penyakit demielinasi inflamasi mirip tumor (TIDD) adalah jenis penyakit demielinasi yang lebih spesifik pada sistem saraf pusat (SSP) dan merupakan salah satu pseudotumours inflamasi pada SSP. Dalam beberapa tahun terakhir, TIDD telah menerima perhatian yang semakin meningkat, tetapi sebagian besar kasus telah dilaporkan secara individual atau dalam beberapa kasus. Karakteristik klinis dan pencitraan TIDD telah diamati dan dipelajari secara relatif dangkal. Dengan perkembangan teknologi pencitraan dan penggunaan biopsi otak dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa jumlah pasien yang menderita penyakit ini tidak sedikit, terutama karena memiliki banyak kesamaan klinis dan pencitraan dengan tumor otak, dan keduanya dapat dengan mudah dikacaukan, salah didiagnosis atau salah urus dalam praktik klinis. Bahkan spesialis senior dalam bidang neurologi, bedah saraf dan pencitraan terkadang mengalami kesulitan dalam membedakan antara TIDD dan tumor otak. Beberapa pasien dengan TIDD telah menjalani reseksi bedah karena kesalahan diagnosis tumor, sementara yang lain telah diobati secara langsung dengan radioterapi atau pisau gamma karena kesalahan diagnosis, meninggalkan beberapa pasien dengan gangguan fungsional dan bahkan ensefalopati radiasi. Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan diagnosis dan diagnosis banding TIDD untuk memenuhi kebutuhan pekerjaan klinis. Untuk tujuan ini, kami telah mengumpulkan fitur klinis, pencitraan, dan patologis lebih dari 50 pasien dengan TIDD (26 di antaranya dikonfirmasi secara patologis), serta pengalaman klinis kami dengan tumor otak yang berbeda (dikonfirmasi secara patologis), dan dengan mengacu pada literatur domestik dan internasional, kami menyediakan analisis komparatif terperinci tentang TIDD dan tumor otak, dan memberikan fitur klinis, indikator laboratorium, dan pencitraan yang sesuai untuk studi. Dokter spesialis yang terkait dengan penyakit neurologis dirujuk dalam diagnosis dan diagnosis banding TIDD. 1. Konsep TIDD dan penyebab kesalahan diagnosis Lesi demielinasi inflamasi SSP adalah penyakit sistem saraf yang dimediasi oleh kekebalan tubuh, termasuk multiple sclerosis (MS), neuromyelitis optica (NMO), dan ensefalomielitis diseminata. Salah satu jenis penyakit demielinasi SSP memiliki efek yang menyibukkan pada pencitraan, dan secara klinis muncul sebagai lesi yang besar dengan sedikit gejala, menyerupai tumor otak, dan dikenal sebagai lesi demielinasi tumefaktif (TDL), atau demyelinating pseudotumor (DPT). Penyakit ini sering menyerang orang muda dan setengah baya, mengakibatkan hilangnya pekerjaan dan/atau kemampuan untuk hidup, menyebabkan beban keuangan dan emosional yang signifikan bagi pasien, keluarga dan masyarakat. Karena TIDD mudah dikacaukan dengan tumor otak, terutama glioma dan limfoma sistem saraf pusat primer (PCNSL), sebagian pasien salah didiagnosis dan menjalani pembedahan otak, mengangkat jaringan yang seharusnya dapat disembuhkan, yang mengakibatkan gangguan fungsi otak yang serius; yang lain disalahartikan sebagai tumor dan menjalani Gamma Knife meskipun mereka belum menjalani kraniotomi; dan sebagian pasien tidak terdiagnosis tepat waktu dan menunda pengobatan. Pasien lain dengan TIDD dikira tumor dan menerima pisau gamma meskipun mereka belum menjalani kraniotomi. Alasan utama kesalahan diagnosis TIDD adalah kurangnya pemahaman tentang fitur klinis TIDD dan fitur klinis tumor otak, dan kedua, kurangnya pemahaman tentang titik diferensiasi antara fitur pencitraan TIDD dan tumor otak. Hal ini gagal untuk secara efektif menggabungkan beberapa teknik pencitraan fungsional CT dan MRI untuk penilaian yang komprehensif. Ketiga, beberapa perubahan histopatologis TIDD memiliki astrosit yang aneh (misalnya sel Creutzfeuldt dengan inti yang terbelah), yang dengan mudah dapat disalahartikan sebagai sel tumor. Tumor lain dengan lesi awal yang atipikal atau tidak cukup dalam untuk kraniotomi atau pengambilan sampel stereotaktik terletak di pinggiran lesi dan hanya menunjukkan sejumlah kecil hiperplasia glial atau kehilangan mielin, yang sulit dibedakan dari hiperplasia glial pada TIDD dan dapat dengan mudah salah didiagnosis. Selain itu, penggunaan glukokortikosteroid yang tidak teratur (durasi pengobatan syok yang singkat, pengurangan dosis hormon yang terlalu cepat, atau jumlah dosis hormon yang sedikit) membuat beberapa TIDD tidak terkontrol secara efektif, dan penyakitnya kambuh lagi, sementara perubahan pencitraan lebih mirip dengan tumor, meningkatkan kesulitan diagnosis banding. Usia rata-rata onset TIDD adalah 34,3 ~ 36,6 tahun. Usia rata-rata onset glioma dan limfoma relatif lebih tua, terutama untuk limfoma, sedangkan usia onset tumor sel germinal lebih muda. Dalam hal perjalanan penyakit, sebagian besar TIDD memiliki onset subakut, dengan hanya sekitar 1/4 hingga 1/3 pasien yang mengalami onset akut. Sebaliknya, sebagian besar tumor otak memiliki onset yang berbahaya atau lambat. Gejala klinis TIDD tidak separah MS atau NMO, tetapi lebih jelas daripada tumor otak, dengan kelumpuhan wajah dan lingual sentral atau defisit motorik pada anggota tubuh kontralateral ketika saluran batang otak kortikal atau saluran kortikospinalis terlibat. Sebaliknya, tumor otak memiliki presentasi klinis yang lebih ringan daripada TIDD, dan keterlibatan motorik lebih lambat, terutama pada glioma, bahkan ketika lesi melibatkan saluran konduksi motorik, karena sel-sel tumor tumbuh di antara serabut saraf dan tidak terutama menghancurkan jaringan normal. Hanya ketika sel-sel tumor tumbuh dengan padat dan membentuk massa hingga ukuran tertentu, maka sel-sel tersebut akan menekan jaringan saraf normal dan menghasilkan gejala-gejala yang sesuai. Pada TIDD, keterbelakangan mental kadang-kadang merupakan manifestasi klinis awal atau gejala utama, sedangkan tumor otak biasanya tidak menunjukkan keterbelakangan mental awal, dan ketika mereka melakukannya, sering kali merupakan indikasi tumor besar atau kerusakan yang menyebar, sering kali pada tahap yang lebih lanjut, dan pada PCNSL, gangguan ini lebih jelas daripada glioma karena pertumbuhan sel tumor yang lebih cepat. Pada TIDD, biasanya tidak ada papiloma optik fundus, sedangkan sebagian tumor otak dapat menunjukkan papiloma optik fundus. Gangguan saluran kemih dan feses lebih sering terjadi pada TIDD daripada pada tumor otak, terutama jika terdapat demielinasi pada sumsum tulang belakang atau hemisfer bilateral. Sebaliknya, gangguan kencing dan feses jarang terjadi pada tumor otak dan mungkin hanya terjadi apabila tumor telah berkembang ke stadium lanjut. Tekanan cairan serebrospinal meningkat pada sebagian kecil pasien dengan TIDD, tetapi biasanya sedikit meningkat dan jarang melebihi rata-rata 250 mmH2O. Tumor otak mungkin memiliki peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang signifikan saat tumor tumbuh, sementara sebagian kecil normal. Kedua protein cairan serebrospinal mungkin sedikit meningkat atau normal, jumlah sel sebagian besar normal, dan kadar gula dan klorida sebagian besar normal. Kandungan protein dasar mielin cairan serebrospinal (MBP) sering kali meningkat secara signifikan pada pasien TIDD. Pada tahun 2007, Wang Qi dkk. memeriksa kadar MBP cairan serebrospinal pada 14 kasus pasien TIDD dan menemukan bahwa semuanya meningkat ke derajat yang berbeda, dengan nilai rata-rata sekitar 13 kali batas atas nilai normal. TIDD dan tumor otak memiliki beberapa kesamaan dalam pencitraan, seperti efek okupansi, peningkatan MRI, dll. Namun demikian, pengamatan yang cermat masih dapat mengungkapkan banyak perbedaan, yang dapat membantu membedakan keduanya. 1. Dalam hal CT scan dan peningkatan: TIDD terdefinisi dengan baik atau hipointens samar pada CT scan, tanpa peningkatan yang signifikan atau peningkatan ringan pada lesi dan pinggiran pada peningkatan scan. Glioma dan PCNSL menunjukkan densitas tinggi atau isointensitas, tetapi mungkin juga menunjukkan hipointensitas atau densitas campuran. Kepadatan tinggi juga dapat dilihat pada CT scan pada tumor sel germinal (Gambar 1). Pada tahun 2007, ketika kami merangkum 16 kasus TIDD yang dikonfirmasi secara patologis di otak, perlu dicatat bahwa jika DWI secara seragam memiliki sinyal sedikit tinggi (Gambar 2) dan CT juga agak hiperdens (Gambar 3), penyakit demielinisasi pada dasarnya dapat dikecualikan dan pertimbangan utamanya adalah glioma otak. Glioma [4], yaitu sinyal tinggi CT dapat dianggap sebagai fitur tumor otak, dan penentuan TIDD dan glioma oleh CT dan MRI dilaporkan pada Konferensi Neuropatologi Asia-Pasifik ke-1 di Tokyo pada tahun 2008, dan kesimpulan yang sama seperti kami dicapai oleh Kim DS et al. pada tahun 2009 melalui studi pasien dengan TIDD dan glioma dan PCNSL. 2. MRI: Glioma cenderung menunjukkan sinyal T1 yang panjang (Gambar 4) dan T2 yang panjang (Gambar 5), dengan beberapa yang menunjukkan sedikit sinyal iso-T1. Peningkatan glioma tingkat rendah mungkin tidak ditingkatkan, tetapi glioblastoma tingkat tinggi (glioma tingkat ≥3) memiliki peningkatan yang jelas, biasanya dalam bentuk peningkatan sentral atau seperti massa, dan peningkatan melingkar lebih jarang terjadi daripada TIDD; peningkatan seperti massa limfositoma terlihat jelas, dan peningkatan menjadi semakin signifikan seiring waktu. Pemindaian peningkatan MRI penting untuk diagnosis dini spesifik TIDD. Masdeu JC dkk. melaporkan bahwa dalam kasus MRI SSP dengan peningkatan cincin, adanya peningkatan cincin yang tidak tertutup – tanda cincin terbuka – sangat spesifik untuk diagnosis penyakit demielinasi aneurisma. Pada tahap akut atau subakut TIDD, DWI biasanya bersinyal tinggi, dengan intensitas sinyal yang menurun dari waktu ke waktu. Sebaliknya, DWI awal tumor otak biasanya rendah atau isosignal, dengan potensi sinyal yang semakin tinggi dan lebih tinggi dari waktu ke waktu. TIDD, glioma dan PCNSL adalah semua lesi yang cenderung melibatkan korpus kalosum, tetapi korpus kalosum TIDD biasanya tidak menebal, kecuali pada beberapa kasus pada fase akut. Glioma (Gbr. 9) dan limfoma cenderung memiliki penebalan corpus callosum yang ditandai, sementara lesi pada TIDD sering melibatkan subkorteks dan korteks dan bisa multipel. Hingga selusin lesi mungkin terpisah satu sama lain dan mungkin tidak terhubung. PCNSL cenderung melibatkan struktur garis tengah, seperti ganglia basal, thalamus, corpus callosum, batang otak dan ruang paraventrikular, dan lesi cenderung meningkat dan memiliki oedema peri-lesi yang signifikan (Gambar 10). Teknik MRI fungsional seperti spektroskopi resonansi magnetik (MRS), yang mencerminkan metabolisme lesi, juga dapat digunakan untuk membantu membedakan penyakit demielinisasi dari glioma, dengan tidak adanya penurunan yang signifikan pada puncak NAA pada MRS dan penurunan puncak CHO dan LAC yang menjadi fitur penting TIDD, sedangkan puncak CHO sebagian besar meningkat pada glioma. Terapi glukokortikoid juga berharga dalam membedakan TIDD dari lesi neoplastik, yang dapat dikontrol secara signifikan dengan terapi hormonal, dengan lesi yang menurun atau bahkan menghilang, sementara lesi besar mungkin tetap sebagai lesi atrofi, dan perbaikan gejala dapat berlanjut, biasanya tanpa gejala sisa yang serius. Penyakit Glioma tidak berubah dengan pengobatan hormonal, tetapi kadang-kadang gejala klinis sedikit membaik karena berkurangnya oedema. Namun demikian, lesi bisa muncul kembali seiring waktu, atau lesi baru bisa muncul di area lain (Gambar 12). 4. Masalah dan penanggulangan dalam diagnosis dan manajemen TIDD Saat ini, salah satu alasan utama kesulitan dalam mendiagnosis dan membuat keputusan tentang TIDD dalam praktik klinis adalah bahwa diagnosis klinis tidak secara efektif menggabungkan beberapa teknik CT kranial dan MRI (misalnya DWI, MRS) untuk evaluasi pencitraan yang komprehensif, dan ada kekurangan kriteria diagnostik komprehensif yang sesuai. Jika berbagai data pencitraan kranial pasien dapat dianalisis secara rinci, maka akan diperoleh informasi yang lebih jelas. Kedua, ketidakteraturan pengobatan glukokortikoid pada pasien dengan dugaan TIDD sering kali mengakibatkan kontrol penyakit pasien yang tidak efektif dan bahkan kambuhnya penyakit, dengan perubahan pencitraan yang menyerupai tumor, sehingga identifikasi menjadi lebih sulit. Kami telah merawat pasien dengan penyakit demielinasi parah yang tidak diobati dengan terapi glukokortikoid dosis tinggi standar dengan diagnosis pseudotumour demielinasi di rumah sakit eksternal dengan hasil yang baik. Ketiga, perawatan invasif seperti pembedahan, radioterapi atau γ-knife harus dihindari untuk pasien dengan TIDD yang sulit diidentifikasi. Biopsi otak telah terbukti menjadi metode diagnostik yang relatif aman, ekonomis dan tidak terlalu invasif. Lebih dari 7000 biopsi otak telah dilakukan di rumah sakit kami dengan komplikasi pasca operasi yang minimal. Biopsi otak memberikan referensi yang diperlukan untuk diagnosis dan pengobatan yang tepat di satu sisi, dan meningkatkan tingkat pemahaman tentang berbagai penyakit SSP seperti TIDD dan glioma di sisi lain. Oleh karena itu, pasien dengan TIDD yang dapat didiagnosis dengan jelas dalam kombinasi dengan pencitraan dan praktik klinis dapat diobati dengan pengobatan terlebih dahulu dan diamati untuk mengetahui kemanjuran dan perubahan pencitraan; untuk pasien yang sulit diidentifikasi, biopsi stereotaktik otak dapat dilakukan secara aktif. Kesimpulannya, meskipun TIDD mirip dengan tumor otak, terdapat perbedaan manifestasi klinis dan fitur pencitraan antara TIDD dan glioma dan PCNSL, yang harus dinilai dengan menggabungkan teknik klinis dan pencitraan multipel, terutama peran diagnostik diferensial dari CT kranial. Jika perlu, biopsi otak harus dilakukan untuk memperjelas diagnosis, sehingga dapat menargetkan pengobatan pasien dengan lebih baik.