Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi kronis (CIDP), atau sindrom Grimballi kronis, adalah neuropati perifer sensorik motorik yang dimediasi oleh kekebalan tubuh. Penyakit ini memiliki progresif kronis atau remitting course; pemisahan sel protein cairan serebrospinal; kecepatan konduksi saraf perifer yang melambat, blok konduksi, dan dispersi bentuk gelombang abnormal; dan patologi dengan demielinasi multifokal serat mielin, oedema endoneurial, dan infiltrasi sel inflamasi. Penyakit ini merespons dengan baik terhadap imunoterapi.
Manifestasi klinis
I. CIDP Klasik.
Usia onset adalah 40-60 tahun, dengan proporsi pria dan wanita yang sama; lebih jarang ada riwayat infeksi anteseden. Ini dapat dibagi menjadi 2 jenis: progresif kronis dan remitting relapsing; umumnya onset kronis dengan gejala >8 minggu; 16% pasien memiliki onset subakut dengan gejala memuncak pada 4-8 minggu. Manifestasi spesifiknya adalah sebagai berikut.
(i) kelainan saraf otak: <10% hadir dengan kelumpuhan wajah, kelumpuhan okulomotor, kelumpuhan bola mata sejati
(ii) Kelemahan otot: kelemahan proksimal dan distal ekstremitas, dengan kelemahan yang pertama menonjol.
(iii) Gangguan sensorik: mati rasa dan nyeri pada ekstremitas, berkurangnya sarung tangan dan sensasi kedalaman dan kedalaman seperti garter, ataksia sensorik.
Refleks tendon berkurang atau tidak ada.
Disfungsi otonom: hipotensi postural, disfungsi sfingter dan aritmia jantung dapat terjadi.
II. Varian dari CIDP.
1. Tipe motorik murni: 10-11%, hanya kelemahan anggota tubuh, tidak ada gejala sensorik.
2. Tipe sensorik murni: 8-17%, dengan hanya gejala sensorik (misalnya ataksia sensorik, mati rasa, nyeri, dll.), kemudian keterlibatan motorik dapat terjadi.
3, distal acquired demyelinating symmetric neuropathy (DADS): kelemahan, gangguan sensorik terbatas pada tungkai distal, perkembangan lambat. Ini dibagi lagi ke dalam 2 jenis berikut ini.
a. dengan gamma globulinemia monoklonal IgM, yang merupakan gammopati monoklonal (MGUS) dan tidak efektif terhadap terapi hormonal.
b. tanpa globulinemia gamma monoklonal, yang sensitif terhadap imunoterapi.
4. Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM): neuropati perifer sensorik-motorik asimetris pada ekstremitas, mirip dengan neuropati motorik multifokal tetapi dengan defisit sensorik dan tanpa peningkatan titer antibodi anti-gangliosida GM1.
Investigasi tambahan
I. Neuroelektrofisiologi: saraf median, ulnar, tibialis, dan saraf peroneal umum umumnya dipilih untuk pemeriksaan
1. Konduksi saraf motorik: setidaknya salah satu parameter berikut harus abnormal pada setidaknya dua saraf: (i) latensi distal lebih dari 50% lebih lama dari batas atas normal; (ii) kecepatan konduksi saraf motorik lebih dari 30% lebih rendah dari batas bawah normal; (iii) latensi gelombang-F lebih dari 20% lebih lama dari batas atas normal [ketika potensial aksi otot majemuk distal (CMAP) (3) Latensi gelombang-F diperpanjang lebih dari 20% dari batas atas normal [apabila amplitudo gelombang fase negatif dari potensial aksi otot majemuk distal (CMAP) menurun lebih dari 20% dari batas bawah normal, maka latensi gelombang-F harus diperpanjang lebih dari 50%] atau gelombang-F tidak dapat ditimbulkan. Bila amplitudo gelombang fase negatif CMAP kurang dari 20% dari batas bawah normal, keandalan mendeteksi blok konduksi berkurang.
2. Konduksi saraf sensoris: mungkin ada penurunan kecepatan konduksi dan/atau penurunan amplitudo gelombang.
3. Elektromiografi elektroda jarum: normal, tetapi sekunder untuk kerusakan aksonal mungkin ada potensi spontan yang abnormal, peningkatan kerangka waktu dan amplitudo potensi unit motorik, dan hilangnya unit motorik.
I. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Pemisahan protein-sel cairan serebrospinal terdapat pada 80-90% pasien, dengan protein sebagian besar dalam kisaran 0,75-2,00 g/L.
II. Biopsi saraf peroneal
Bila penyakit ini dicurigai tetapi temuan elektrofisiologis tidak konsisten secara klinis, biopsi saraf peroneal diperlukan. Perubahan karakteristiknya adalah
demielinasi segmental serabut saraf mielin, degenerasi aksonal, hiperplasia sel Schwann dan pembentukan struktur seperti kulit bawang, dan infiltrasi sel mononuklear.
Diagnosis
Penyakit ini dipertimbangkan apabila kondisi berikut terpenuhi.
(1) Perkembangan gejala selama >8 minggu, perkembangan kronis atau kambuh menjadi remisi.
(2) Derajat kelemahan anggota tubuh yang bervariasi, sebagian besar simetris, jarang asimetris (misalnya MADSAM), dengan keterlibatan proksimal dan distal dan refleks tendon yang berkurang atau tidak ada pada ekstremitas, dengan kelainan sensasi dalam dan superfisial.
(3) Pemisahan sel protein cairan serebrospinal.
(4) Pemeriksaan elektrofisiologis yang menunjukkan konduksi saraf perifer yang melambat, blok konduksi atau dispersi bentuk gelombang yang abnormal.
(5) Neuropati perifer, kecuali untuk penyebab lain.
(6) Glukokortikoid efektif.
Diagnosis banding
Sindrom POEMS.
Hadir dengan neuropati perifer multipel, organomegali, kelainan endokrin, protein-M, perubahan kulit. Plasmacytosis atau myeloma terlihat pada aspirasi tulang. Protein Ben-Periferal urin positif.
Neuropati perifer karsinomatosa.
Kerusakan saraf perifer non-metastatik yang disebabkan oleh kanker. Kerusakan saraf tepi dapat mendahului kanker, atau dapat terjadi secara bersamaan atau kemudian. Hal ini terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia, berkembang secara progresif dan kurang diobati dengan imunoterapi. Diagnosis dan diferensiasi terutama dilakukan dengan pemeriksaan kanker secara menyeluruh.
MGUS dengan neuropati perifer.
Gejala sensorik lebih besar daripada gejala motorik dan keterlibatan distal lebih jelas; sekitar 50% pasien positif untuk antibodi anti-myelin-associated glycoprotein (MAG). Respon yang buruk terhadap terapi imunosupresan atau imunomodulator, tetapi mungkin efektif dengan terapi rituximab. Kadang-kadang, IgG atau IgA MGUS juga dapat dikaitkan dengan CADP, yang memiliki fitur klinis dan elektrofisiologis yang mirip dengan CIDP. Deteksi protein M dengan elektroforesis imunofiksasi adalah kunci untuk diagnosis MGUS dengan neuropati perifer.
Neuropati motorik multifokal (MMN).
MMN adalah CADP asimetris yang hanya melibatkan saraf motorik. MMN lebih sering terjadi pada pria dewasa; MMN diawali dengan kelemahan ekstremitas atas distal yang asimetris dan secara bertahap melibatkan ekstremitas proksimal dan bawah, dan mungkin juga dimulai pada ekstremitas bawah. Distribusi otot yang terpengaruh menunjukkan karakteristik sebagian besar mononeuropati.
Pemeriksaan neurofisiologis menunjukkan distribusi multifokal blok konduksi motorik. MMN sangat mirip dengan MADSAM yang khas dan dibedakan sebagai berikut
a. Yang pertama tidak memiliki gejala sensorik dan antibodi GM anti-gangliosida tipe IgM dapat dideteksi dalam serum. Pengobatan dengan imunoglobulln intravena (IVlg) atau siklofosfamid (CTX) efektif, sedangkan terapi glukokortikoid tidak efektif.
b. Yang terakhir dengan gejala sensorik, tidak ada antibodi GM1 anti-gangliosida dalam serum dan terapi glukokortikoid yang efektif.
Penyakit Refsum: neuropati perifer motorik-sensorik herediter. Penyakit ini didiagnosis dengan peningkatan asam phytanic plasma yang ditandai.
Pengobatan
Imunoterapi.
1. Glukokortikoid: lebih disukai
(1) Methylprednisolone 500-1000mg/d, 3-5 hari, tapered, atau prednisone 1 mg. kg-1?d-1, pagi hari, dipertahankan selama 1-2 bulan dan kemudian tapered.
(ii) Dexamethasone 10-20 mg/d selama 7 hari, diikuti oleh prednisone l mg. kg-1. d-1 di pagi hari dan meruncing setelah 1 sampai 2 bulan.
(iii) Prednison l mg. kg-1. d-1 pagi hari, dipertahankan selama 1 sampai 2 bulan dan kemudian dikurangi.
Kurangi dosis prednison di atas hingga minimum (5-10 mg) selama lebih dari enam bulan.
Catatan: Suplementasi kalsium dan kalium, perlindungan mukosa lambung.
2. Gammaglobulin.
Dosis 400 mg/kg-1?d-1 secara intravena selama 3-5 hari sebagai pengobatan. Ulangi sebulan sekali selama 3 bulan, atau selama beberapa bulan jika perlu atau diperlukan.
3. Pertukaran plasma.
Setiap kursus 3-5 kali dengan interval 2-3 d, setiap kali dengan volume pertukaran 30 ml/kg, 1 kali pengobatan per bulan. Penting untuk dicatat bahwa pertukaran plasma tidak boleh dilakukan dalam waktu 3 minggu setelah aplikasi IVIg.
4. Agen imunosupresif lainnya.
Azathioprine, CTX, siklosporin, metotreksat dan agen imunosupresif lainnya. Yang lebih umum digunakan secara klinis adalah azathioprine, yang diberikan 1-3 mg/kg-1?d-1 dalam 2-3 dosis oral, dengan tindak lanjut fungsi hati dan ginjal serta tes darah selama penggunaan.
Nutrisi saraf.
Terapi vitamin B, termasuk B1, B12, B6, dll.
Pengobatan allopathic.
Karbamazepin, amitriptilin, tramadol, gabapentin, pregabalin untuk nyeri neuropatik.
Perawatan rehabilitatif.
Pencegahan atrofi otot yang tidak digunakan dan kontraktur sendi.
Prognosis
Bentuk kambuh memiliki prognosis yang lebih baik daripada bentuk progresif kronis; 70-80% pasien merespons imunoterapi dengan baik, dengan sebagian kecil tidak merespons atau menjadi tergantung setelah periode efektivitas yang singkat.