Trombosis vena dalam (DVT) adalah salah satu penyakit vaskular perifer yang paling umum dalam praktik klinis. PTS adalah komplikasi DVT yang paling umum dan mengurangi kualitas hidup serta meningkatkan beban ekonomi pada pasien dan masyarakat. Biaya langsung penyakit ini di Amerika Serikat adalah $200 juta per tahun, sedangkan biaya tidak langsung mengakibatkan hilangnya 2.000.000 hari kerja per tahun. Guan Yunbiao, Departemen Bedah Vaskular dan Tiroid, Rumah Sakit Persatuan Universitas Kedokteran Fujian
Pengobatan DVT terdiri dari tiga pendekatan utama: trombosis bedah, antikoagulasi dan trombolisis.
Antikoagulasi adalah pengobatan dasar untuk DVT, yang dapat menghambat penyebaran trombus, memfasilitasi autolisis trombus dan rekanalisasi lumen, sehingga mengurangi gejala, kejadian PE dan morbiditas dan mortalitas. Namun demikian, antikoagulasi saja hanya memiliki efek yang kecil dalam mengurangi luasnya trombus dan memperpendek perjalanan penyakit. Karena antikoagulan tidak dapat melarutkan trombus, maka antikoagulan tidak dapat secara efektif mengeliminasi trombus dan mengurangi kejadian PTS.
Embolisis pertama kali populer, tetapi karena pengangkatan trombus yang tidak sempurna. Namun, karena embolisasi yang tidak lengkap dan potensi untuk berbagai tingkat insufisiensi katup vena dalam. Oleh karena itu, trombektomi bedah hanya diindikasikan untuk pasien dengan sianosis femoralis dan kontraindikasi terhadap trombolisis.
(iii) Pada tahun 1980, National Institutes of Health menyarankan bahwa terapi obat trombolitik bisa menjadi pengobatan dasar untuk DVT akut. Metode trombolisis meliputi trombolisis kontak kateter dan trombolisis sistemik. Trombolisis kontak-kateter melibatkan penempatan kateter trombolitik ke dalam trombus vena dan obat trombolitik yang bekerja langsung pada trombus. Trombolisis sistemik adalah aplikasi sistemik obat trombolitik melalui vena perifer. Trombolisis yang diarahkan oleh kateter (CDT) memusatkan obat trombolitik ke dalam trombus, sehingga memungkinkan trombolisis lokal yang lebih efektif dan pemulihan patensi vena, sekaligus mengurangi risiko yang terkait dengan trombolisis sistemik, dan sekarang menjadi pengobatan yang umum digunakan.
1. Indikasi untuk pengobatan CDT
CDT digunakan secara luas dalam praktik klinis untuk pengobatan DVT karena trauma minimal dan efeknya yang cepat. Untuk DVT sentral atau campuran akut dengan onset kurang dari 14 hari, CDT direkomendasikan oleh pedoman ACCP (American College of Chest Physicians) dan Pedoman 2012 untuk Diagnosis dan Pengobatan Trombosis Vena Dalam dari Kelompok Bedah Vaskular Masyarakat Ahli Bedah Medis Cina. Penggunaan terapi trombolitik untuk pasien dengan DVT non-akut telah menjadi kontroversi, dan Grossman dan Semba telah mampu mengobati trombosis non-akut kurang dari 60 hari setelah onset dengan CDT dengan efisiensi 60% dan 7%; pada bulan Juni 2009, departemen saya mulai mengobati pasien DVT non-akut (durasi 15-35 d) dengan pembengkakan ekstremitas bawah yang signifikan dan keinginan untuk pengobatan. CDT diperkenalkan pada bulan Juni 2009 untuk pasien dengan DVT non-akut (durasi 15-35d) yang ingin diobati, dengan hasil yang sama. Sejumlah penelitian telah mengkonfirmasi bahwa CDT untuk DVT tungkai bawah efektif untuk onset akut dan cukup efektif untuk pasien dalam fase non-akut, tetapi hasilnya bervariasi antara pusat-pusat dan sebagian besar tidak efektif untuk pasien dengan durasi penyakit lebih dari 60d. Telah disarankan bahwa pembentukan dan pengembangan trombosis pada pembuluh darah anggota badan bagian bawah adalah proses yang terus menerus dan progresif, dan bahwa penerapan obat trombolitik pada pasien dalam fase non-akut mungkin tidak sepenuhnya melarutkan trombi tua, namun mungkin memiliki efek terapeutik pada pembentukan trombi segar dan menghambat dan mencegah perluasan dan penyebaran trombi.
2. Pilihan akses untuk CDT
Eksplorasi rute akses selalu menjadi salah satu arah penelitian CDT. Saat ini, vena akses yang dilaporkan untuk CDT meliputi: penempatan vena dalam terbalik melalui vena jugularis interna atau vena femoralis kontralateral “over the hill”, dan penempatan kaskade melalui vena femoralis ipsilateral, vena N atau tusukan vena superfisial. Karena sebagian besar pasien dengan trombosis vena iliofemoral memiliki oklusi vena iliaka kiri gabungan dan terhalang oleh katup vena dari anggota tubuh yang terkena, tingkat kegagalan kanulasi retrograde tinggi; kanulasi vena femoralis ipsilateral atau saphenous mudah dicapai, tetapi tidak memiliki efek signifikan pada LDVT yang jauh dari vena femoralis dan dapat mempengaruhi mobilitas pasien selama perawatan, sehingga kurang umum digunakan secara klinis. Kanulasi vena jugularis internal tidak hanya memiliki kelemahan dari tingkat kegagalan kanulasi retrograde yang tinggi, tetapi juga memiliki potensi risiko yang fatal (misalnya hematoma jugularis, hemopneumotoraks, dll.) Selama operasi dan pengobatan, dan oleh karena itu jarang digunakan dalam praktik klinis. Namun, ada juga kerugiannya, seperti persyaratan teknis yang tinggi untuk melakukan CDT vena N dan komplikasi kerusakan arteri N, saraf tibialis, dan trombosis fossa N. Vena saphena kecil adalah vena subkutan superfisial di tungkai bawah, yang memiliki posisi tetap, bentuk lurus, diameter batang sekitar 2-5 mm dan dinding yang tebal. Trombolisis melalui vena saphena kecil memiliki efikasi yang sama dengan trombolisis melalui vena N, dan menghindari risiko menusuk vena N. Huang Xiaozhong dkk. menggunakan sayatan vena trans-saphenous untuk mengobati pasien dengan trombosis vena dalam tungkai bawah campuran akut dengan CDT, dengan hasil yang baik. Departemen penulis juga telah mencapai hasil yang memuaskan dalam pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah akut dengan trombolisis perfusi melalui vena saphena kecil. Penulis merangkum manfaat tusukan vena saphena untuk trombolisis sebagai berikut.
(1)Vena saphenous dangkal dan dangkal, dan bentuknya lurus dan mudah ditemukan di bawah B-ultrasound;
(ii) Trombolisis melalui vena saphena kecil memiliki lokasi yang lebih rendah dibandingkan dengan penempatan vena N dan lebih menguntungkan dalam pengobatan trombosis campuran.
(iii) dibandingkan dengan metode yang digunakan, penggunaan tusukan yang dipandu ultrasound pada vena saphena kecil di pertengahan betis bagian atas mengurangi kemungkinan infeksi dengan menghilangkan sayatan, dan relatif kurang bercabang dan lebih mudah untuk mengakses vena dalam.
Tentu saja, ada beberapa variasi anatomi pada vena saphena kecil, dan tidak semua vena saphena kecil menyatu ke dalam vena N, jadi tidak semua pasien akan diobati dengan vena saphena kecil untuk trombolisis. Penanganan CDT harus dioptimalkan.
3. Optimalisasi pengobatan CDT
Tromboablasi mekanis adalah alat pengobatan trombotik yang telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir. Kateter khusus dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk melembutkan, memotong, menghancurkan dan melarutkan trombus dan menyedotnya keluar, langsung menghilangkannya. Saat ini, yang berikut ini umumnya digunakan dalam praktik klinis.
Trombolisis Ultrasonik Melalui getaran mekanis dan efek kavitasi dari ultrasound frekuensi rendah dan intensitas tinggi, plak dan trombus secara langsung di ablasi untuk membuka kembali pembuluh darah yang menyempit atau tersumbat. Ablasi ultrasound saat ini sulit untuk sepenuhnya menghilangkan trombus dari lumen vena iliofemoral dengan diameter pembuluh darah> 10 mm, dan permukaan bagian dalam saluran yang dibuat seringkali kasar dan tidak rata, yang tidak sepenuhnya menghilangkan sisa dinding trombus dari lumen vena dan dapat menyebabkan kekambuhan trombosis setelah prosedur.
Ini adalah kateter ablasi trombus berputar yang ditempatkan secara perkutan ke dalam rongga vena dan menggunakan motor helium untuk menggerakkan perangkat berputar yang melembutkan, memotong, dan melarutkan trombus menjadi fragmen-fragmen berdiameter sekitar 100 μm tanpa penarikan, Bila ujung kepala ATD menempel pada dinding pembuluh, maka sulit untuk didorong, efek ablasi trombus buruk, dan dinding pembuluh mudah rusak.
(iii) Aspirasi tekanan negatif dari trombus. Larutan heparin disuntikkan oleh jarum suntik bertekanan tinggi dan mengalir keluar melalui lubang samping di ujung kateter, sehingga menciptakan tekanan negatif dalam pembuluh darah dan memecah trombus, yang mengalir keluar bersama dengan larutan heparin. Namun demikian, aspirasi tekanan negatif trombus dapat mengakibatkan lebih banyak kehilangan darah dan pengangkatan trombus sering kali tidak lengkap, sehingga kurang umum digunakan dalam praktik klinis.
Karena keterbatasan metode di atas, biaya peralatan yang tinggi dan kemanjuran yang tidak akurat, metode ini belum banyak digunakan di Tiongkok. Dalam beberapa tahun terakhir, kombinasi CDT dan ablasi trombus mekanis telah digunakan sebagai dasar untuk pengobatan trombosis, dan kombinasi CDT dengan kateter ekor babi juga telah mencapai hasil yang lebih masuk akal. Penggunaan kateter ekor babi untuk fragmentasi trombus pertama kali diselidiki dalam pengobatan emboli arteri pulmonalis akut. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah penelitian telah menemukan bahwa fragmentasi kateter ekor babi memiliki keunggulan akses yang mudah, tidak ada komplikasi yang signifikan dan trombolisis yang dipercepat sebagai alternatif invasif minimal untuk embolisasi bedah dalam pengobatan emboli paru akut. Departemen penulis secara retrospektif menganalisis 137 kasus oklusi vena iliaka kiri yang dikombinasikan dengan trombosis sentral vena dalam tungkai bawah akut yang diobati dengan metode intervensi antara Januari 2007 dan Oktober 2012, di mana 81 kasus diobati dengan trombolisis perfusi sederhana dan 56 kasus diobati dengan fragmentasi kateter kuncir yang dikombinasikan dengan trombolisis perfusi, dan hasilnya mengkonfirmasi bahwa fragmentasi kateter kuncir yang dikombinasikan dengan trombolisis perfusi dalam pengobatan trombosis vena dalam ekstremitas bawah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi trombolisis dengan kateter ekor babi dan perfusi memiliki keuntungan meningkatkan efisiensi trombolisis, memperpendek waktu trombolisis dan mengurangi dosis urokinase.
Alasan penggunaan trombolisis kateter ekor babi dalam pengobatan DVT pada ekstremitas bawah, dalam hal keamanan, adalah bahwa
1. Pada sindrom Cockett gabungan, lumen vena iliaka umum jelas dikompresi dan lumen tersumbat sempit, sehingga trombus yang terfragmentasi dimulai dari sisi distal segmen yang dikompresi dan bergejolak dari dekat ke jauh, sehingga trombus yang bergejolak cenderung melewati kompresi vena iliaka umum, mengurangi risiko trombus menyebabkan emboli paru;
2. Ujung kateter ekor babi yang melengkung dan lembut tidak melukai endotel vaskular selama fragmentasi trombus, dan pada saat yang sama, perawatan dilakukan untuk menghindari pengadukan yang keras dan untuk menukar kawat pemandu ke dalam katup ketika bertemu dengan katup, sehingga dapat mengurangi kerusakan pada katup dan terjadinya insufisiensi katup vena dalam pasca operasi. Poin-poin di atas menunjukkan bahwa fragmentasi kateter kuncir yang dikombinasikan dengan trombolisis perfusi adalah operasi yang aman dalam pengobatan sindrom Cockett yang dikombinasikan dengan trombosis vena dalam tungkai bawah akut.
3. Penyisipan filter
Penggunaan filter vena cava inferior dapat mengurangi risiko PE pada pasien dengan DVT, tetapi meningkatkan kemungkinan DVT berulang. Indikasi untuk penempatan filter vena cava inferior adalah: untuk sebagian besar pasien dengan DVT, aplikasi rutin filter vena cava inferior tidak dianjurkan; bagi mereka yang memiliki antikoagulasi. Filter vena cava inferior direkomendasikan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap pengobatan atau komplikasi, atau bagi mereka yang mengalami PE meskipun antikoagulasi memadai. Penempatan filter vena cava inferior dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus berikut ini.
(1) trombus mengambang di vena iliaka atau femoralis atau di vena kava inferior;
(2) DVT akut dengan trombektomi seperti trombolisis kateter atau trombektomi bedah;
(3) Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk PE yang menjalani pembedahan abdomen, pelvis atau ekstremitas bawah.
Menurut pendapat penulis, untuk pasien dengan DVT, penggunaan filter vena cava inferior harus mengikuti prinsip “penggunaan terapeutik, kehati-hatian profilaksis”, dan penggunaan filter yang dapat diambil harus digunakan sebanyak mungkin, dan ketika pengobatan DVT selesai dan risiko PE sangat berkurang, filter harus dilepas sebanyak mungkin untuk menghindari risiko retensi jangka panjang.
4. Pemasangan stent vena iliaka
Di bawah anatomi fisiologis normal, arteri iliaka komunis kanan dan vena iliaka komunis kiri memiliki hubungan anatomi khusus di tempat asalnya masing-masing. Vena iliaka umum bilateral bergabung di sisi kanan badan vertebra lumbal kelima di bidang tengah bawah untuk membentuk vena cava inferior dan berjalan ke atas tulang belakang. Vena iliaka komunis kanan berjalan hampir dalam garis lurus dengan vena kava inferior, sedangkan vena iliaka komunis kiri berjalan melintang dari sisi kiri panggul ke kanan, pada sudut yang hampir siku-siku ke vena kava inferior saat melewati sebelum vertebra lumbosakral. Arteri iliaka komunis kanan menyilang di depan vena iliaka komunis kiri dan vena iliaka dikompresi oleh arteri iliaka yang menyilang di depannya, mengakibatkan perubahan seperti adhesi intravena dan penyempitan lumen, yang pada gilirannya menyebabkan penyumbatan aliran vena iliaka dan gangguan refluks ekstremitas bawah. Hal ini menghasilkan serangkaian gejala klinis yang dikenal sebagai sindrom kompresi vena iliaka atau sindrom Cockett. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa sindrom Cockett menyebabkan aliran darah yang lambat pada vena iliaka umum kiri dan merupakan predisposisi DVT.
Setelah trombolisis, stenosis berat dan oklusi vena iliaka tetap ada pada sebagian besar pasien. Dilatasi balon dan stenting lesi vena iliaka kiri umum dapat dikoreksi secara anatomis untuk mengurangi kekambuhan DVT, dan beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan trombosis berkisar antara 47-73% jika lesi vena iliaka dibiarkan tidak diobati sampai 17-39% jika intervensi simultan atau tahap kedua dilakukan. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa koreksi bersamaan oklusi vena iliaka setelah CDT atau trombektomi bedah secara signifikan dapat meningkatkan patensi jangka menengah dan panjang dari vena iliofemoral dan mengurangi kejadian segmen PTS.
Kesimpulannya, pengobatan DVT adalah proses yang komprehensif dan individual. CDT harus digunakan bila memungkinkan bagi mereka yang memiliki indikasi dan kondisi untuk trombolisis, dan penggunaan filter harus dikontrol secara ketat, sementara membuka pembuluh darah pada saat yang sama dapat mengurangi terjadinya PTS dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Hal ini mengurangi beban pasien dan masyarakat.