Trombosis vena dalam tungkai bawah adalah kelainan klinis umum refluks vena, yang mudah dipersulit oleh emboli paru yang berbahaya pada fase akut dan sering memiliki gejala sisa seperti varises, pembengkakan tungkai, pigmentasi kulit tungkai bawah, dan bisul pada fase selanjutnya, yang secara serius mempengaruhi kualitas kerja dan kehidupan pasien. Insiden ini telah meningkat dari tahun ke tahun dalam beberapa tahun terakhir.
Etiologi.
Tiga faktor utama trombosis, aliran darah vena yang stagnan, kerusakan dinding vena dan keadaan darah yang hiperkoagulasi. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar pengamatan klinis dan eksperimental tidak hanya mengarah pada konten spesifik dari setiap faktor, tetapi juga ketersediaan metode pengujian untuk mengonfirmasinya. Namun, dari ketiga faktor yang disebutkan di atas, faktor tunggal apa pun sering tidak cukup untuk menyebabkan penyakit; itu harus merupakan kombinasi dari faktor-faktor, terutama aliran darah yang lambat dan keadaan hiperkoagulasi, yang dapat menyebabkan trombosis.
Manifestasi klinis.
Manifestasi klinis utama yang paling umum adalah pembengkakan mendadak pada satu anggota tubuh. Pada pasien yang menderita trombosis vena dalam pada tungkai bawah, nyeri lokal dirasakan dan memburuk saat berjalan. Pada kasus yang lebih ringan, rasa berat yang terlokalisasi hanya dirasakan, dan gejalanya memburuk ketika berdiri.
Pemeriksaan fisik memiliki ciri-ciri sebagai berikut.
(1) Pembengkakan pada anggota tubuh yang terkena.
Derajat perkembangan pembengkakan hanya dapat diandalkan jika diukur secara akurat setiap hari dengan pita pengukur dan dibandingkan dengan ketebalan tungkai bawah yang sehat; pengamatan visual saja tidak dapat diandalkan. Tanda ini bernilai tinggi dalam memastikan diagnosis trombosis vena dalam, yang sering mengakibatkan peningkatan tonus jaringan ketika pembengkakan tungkai bawah parah.
(2) Nyeri tekanan.
Nyeri tekan sering muncul di lokasi trombosis vena. Oleh karena itu, tungkai bawah harus diperiksa otot betis, N-fossa, kanal innominate dan vena femoralis di bawah pangkal paha.
(3) Tanda Homans.
Apabila kaki ditekuk tajam ke sisi dorsal, ini bisa menyebabkan nyeri pada otot betis bagian dalam. Tanda Homans sering kali positif pada kasus trombosis vena betis dalam. Hal ini disebabkan oleh iritasi vena betis yang mengalami trombosis oleh ekstensi pasif otot gastrocnemius dan hallux valgus.
(4) Dilatasi vena superfisial.
Obstruksi vena dalam dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena superfisial, yang dapat dilihat 1 atau 2 minggu setelah timbulnya penyakit.
Onset penyakit ini cepat, dengan rasa nyeri, tekanan dan pembengkakan yang signifikan di seluruh anggota tubuh yang terkena dalam beberapa jam. Terdapat nyeri tekan yang signifikan di sepanjang segitiga femoralis dan kanal femoralis internal. Pada kasus yang parah, kulit anggota tubuh yang terkena sianotik, yang dikenal sebagai “sianosis femoralis”, menunjukkan trombosis luas dari vena superfisialis dalam dari anggota tubuh yang terkena dengan spasme arteri, yang kadang-kadang dapat menyebabkan gangren vena pada anggota tubuh. Gejala sistemik biasanya tidak signifikan dan suhu tidak naik di atas 39°C. Mungkin ada takikardia ringan dan malaise. “Sianosis femoralis” lebih jarang terjadi.
Trombosis vena dalam pada tungkai bawah dapat terjadi di mana saja pada vena dalam tungkai bawah. Ada dua jenis klinis yang umum: trombosis pleksus otot betis dan trombosis vena iliofemoral. Yang pertama terletak di betis dan disebut sebagai perifer; yang kedua terletak di daerah iliofemoral dan disebut sebagai sentral. Baik tipe perifer atau sentral dapat melibatkan seluruh anggota tubuh dengan memperluas kaskade atau retrograde dan dikenal sebagai tipe campuran, yang paling umum secara klinis.
Diagnosis.
1, Paling sering terlihat pada pasca melahirkan, pasca operasi panggul, trauma, kanker stadium lanjut, koma atau pasien yang telah lama terbaring di tempat tidur.
2.Awalnya akut, dengan pembengkakan dan kekakuan serta nyeri pada anggota tubuh yang terkena, diperburuk oleh aktivitas, sering disertai demam dan denyut nadi yang cepat.
Pada stadium akut, kulit memerah, suhu kulit meningkat, dan denyut arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior melemah atau tidak ada. Jika trombus meluas ke dalam vena kava inferior, oedema terlihat jelas pada kedua tungkai bawah, bokong, perut bagian bawah dan genitalia eksterna. Tanda Homans dan Neuhof positif bila trombus terjadi pada pleksus otot betis.
4. Penyerapan trombus yang terlambat dan mekanisasi sering meninggalkan insufisiensi vena dengan varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi, dan pembengkakan, yang disebut sindrom trombosis vena pasca-dalam. Ini dibagi menjadi
(1) Perifer: didominasi oleh hematopoietik.
(2) Tipe sentral: Obstruksi refluks darah adalah penyebab utamanya.
(3) Tipe campuran: refluks darah dan obstruksi refluks.
5. Emboli paru dapat disebabkan oleh dislodgement trombus.
6.Tes radiofibrinogen, ultrasonografi Doppler dan hemogram vena berguna untuk diagnosis. Venografi dapat memastikan diagnosis.
Diagnosis banding.
Pada fase akut dan kronis dari trombosis statis dalam tungkai bawah harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini, masing-masing.
1. Emboli arteri akut.
Penyakit ini juga sering bermanifestasi sebagai nyeri mendadak pada tungkai bawah unilateral, yang mirip dengan trombosis vena tungkai bawah, tetapi pada emboli arteri akut, tidak ada pembengkakan pada tungkai, terutama bermanifestasi sebagai suhu kulit dingin pada kaki dan tungkai bawah, nyeri hebat, mati rasa, gangguan gerakan dan hilangnya sensasi kulit, dan denyut nadi pedis dorsalis dan arteri tibialis posterior menghilang, dan kadang-kadang denyut nadi arteri N femoralis juga bisa hilang, menurut karakteristik di atas, lebih mudah untuk dibedakan.
2. Retikulolimfangitis akut (ketombe).
Penyakit ini juga memiliki onset yang cepat, dengan anggota tubuh yang bengkak, sering disertai menggigil, demam tinggi, kulit merah dan suhu kulit yang meningkat, tanpa varises superfisial. Berdasarkan ciri-ciri di atas, dapat dibedakan dari trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
3. Limfoedema.
Ada kesamaan antara penyakit ini dan fase kronis trombosis vena dalam tungkai bawah, dan poin-poin utama diferensiasi adalah sebagai berikut: riwayat: yang terakhir memiliki onset akut, seringkali dengan riwayat operasi, persalinan atau trauma, sedangkan yang pertama memiliki onset yang lambat, seringkali dengan riwayat lebih dari beberapa tahun; rasa sakit: yang terakhir memiliki rasa sakit pada fase akut, yang secara bertahap berkurang kemudian, sedangkan yang pertama tidak memiliki atau sedikit rasa sakit yang tumpul dan perasaan berat pada tungkai yang terkena; kulit: yang terakhir tidak menebal, sedangkan yang pertama menebal pada fase akhir; warna: yang terakhir mungkin biru dan ungu, sedangkan yang pertama tidak memiliki perubahan; vena superfisial: yang terakhir melebar, yang pertama tidak; bisul dan eksim: yang terakhir sering terjadi pada tahap akhir, yang pertama umumnya tidak; edema: yang terakhir lunak, terlihat jelas di paha dan betis, tidak terlihat jelas di pergelangan kaki, punggung kaki dan jari-jari kaki, yang pertama keras dan tangguh, terlihat jelas di paha, betis, pergelangan kaki, punggung kaki dan jari-jari kaki; peninggian anggota tubuh yang terkena: edema yang terakhir mereda dengan cepat, edema yang pertama mereda perlahan.
4. Penyakit lainnya.
Setiap pasien yang terbaring di tempat tidur karena pasca operasi, pasca persalinan, trauma berat atau penyakit sistemik dan tiba-tiba merasakan nyeri pada betis bagian dalam dengan nyeri tekan dan tanda Homans positif, pertama-tama harus mempertimbangkan trombosis vena dalam di betis. Hal ini harus dibedakan dari miositis betis akut, fibrilitis betis akut, ketegangan otot betis, perdarahan vena betis yang pecah dan ruptur tendon Achilles. Yang terakhir ini dibedakan oleh riwayat trauma, onset yang cepat, nyeri lokal yang parah dan ekimosis kulit di betis, terutama di pergelangan kaki.
Pengobatan.
Ada berbagai macam pengobatan yang tersedia untuk penyakit ini dan pengobatannya berbeda antara fase akut dan kronis. Metode pengobatan utama meliputi antikoagulasi dan terapi trombolitik, pembedahan, terapi intervensi dan pengobatan herbal Tiongkok, di antaranya terapi intervensi termasuk terapi trombolitik intervensi, penempatan filter vena cava inferior, ablasi ultrasound, angioplasti endovenous perkutan dan penempatan stent endovaskular.
1.Terapi obat trombolitik antikoagulan.
(1) Terapi antikoagulan: Tujuan terapi antikoagulan adalah untuk menghambat proses koagulasi tubuh, sehingga keadaan hiperkoagulasi dapat dikontrol dan trombosis dapat dicegah, atau trombus yang terbentuk dapat dijaga agar tidak berkembang. Ini dikontraindikasikan pada kasus gangguan perdarahan atau kecenderungan perdarahan; trauma baru-baru ini dan operasi besar; insufisiensi jantung, hati dan ginjal yang parah, dll. Antikoagulan lainnya, seperti hirudin, faktor anti-platelet III dan dermatopoietin sulfat, juga memiliki prospek aplikasi yang luas.
(2) Terapi trombolitik.
Ini dikontraindikasikan pada kasus gangguan koagulasi, gangguan perdarahan, mereka yang mengalami perdarahan besar di saluran pencernaan dalam waktu 3 bulan, dalam waktu 5 hari setelah pembedahan besar, dan insufisiensi hati dan ginjal. Obat yang umum digunakan termasuk streptokinase (SK), urokinase (UK), aktivator fibrinogen tipe jaringan (t-PA) dan trombin.
(3) Terapi anti-platelet.
Dalam beberapa tahun terakhir, karena kemajuan penelitian tentang ultrastruktur trombosit, adhesi trombosit, agregasi dan fungsi pelepasan, serta sistem asam arakidonat (AA), tromboksan (TXA) dan prostaglandin (PGI), agen anti-trombosit telah mencapai kemanjuran yang lebih baik dalam mencegah dan mengobati trombosis. Agen antiplatelet memiliki khasiat yang tahan lama, dapat dikonsumsi untuk jangka waktu yang lama, tidak memiliki risiko perdarahan dan tidak memerlukan pemantauan. Mereka diindikasikan pada keadaan hiperkoagulasi darah dan trombosis. Tidak ada kontraindikasi yang signifikan. Obat yang umum digunakan termasuk aspirin, pentoxifylline, ticlopidine dan prostaglandin PGE1 dan PGI2.
2.Pengobatan bedah.
(1) Trombektomi vena iliofemoral.
Sangat cocok untuk mereka dengan onset DVT akut dalam waktu 72 jam dan mereka yang memiliki sianosis femoralis dan leukomalasia femoralis. Pembedahan dini memiliki hasil yang baik. Hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan onset DVT selama lebih dari 72 jam, pada mereka dengan infeksi sekunder, pada mereka yang memiliki riwayat DVT dan pada mereka yang tidak dapat mentolerir pembedahan. Embolisasi kateter Fogarty sekarang umum digunakan.
(2) Pengalihan vena safena autologus (juga dikenal sebagai prosedur Palma-Dale).
Prinsip prosedur ini adalah menggunakan vena saphena yang sehat untuk beranastomosis dengan vena iliofemoral distal melalui terowongan subkutan di dinding perut suprapubik, dengan aliran vena dari sisi yang terkena mengalir kembali ke vena femoralis yang sehat melalui vena saphena. Diindikasikan untuk obstruksi unilateral yang terbatas pada vena iliofemoral, dengan pembengkakan parah dan distensi ekstremitas bawah selama lebih dari 6 bulan. Hal ini dikontraindikasikan pada kasus aliran balik vena yang buruk dari sisi yang sehat, pada mereka yang memiliki fokus infeksi yang signifikan pada tungkai bawah atau secara sistemik dan pada mereka yang tidak dapat mentolerir pembedahan.
(3) Pengalihan vena saphena-vena in situ (juga dikenal sebagai prosedur Husni).
Diindikasikan pada pasien dengan trombosis atau obstruksi vena femoralis superfisial; vena saphena ipsilateral dengan kaliber yang sesuai, tanpa flebitis atau varises dan dengan fungsi katup yang baik; tungkai bawah yang terkena dampak dengan gangguan refluks vena yang signifikan, seperti pembengkakan, kemarahan vena superfisial, distrofi kulit stasis, ulkus berulang, dll. dan dukungan elastis eksternal yang buruk. Kontraindikasi pada oklusi vena femoralis atau iliaka, obstruksi vena kava inferior, insufisiensi katup vena safena, oklusi vena N dan vena distalnya.
3.Pengobatan intervensi.
(1) Trombolisis kanulasi.
Hal ini memungkinkan obat trombolitik konsentrasi tinggi untuk ditanamkan langsung ke dalam trombus melalui kateter, mencapai efek trombolitik terbaik dan mengurangi kejadian komplikasi perdarahan sistemik. Ini telah menunjukkan kemanjuran yang baik dalam pengobatan DVT akut dan non-akut dan sekarang menjadi metode pengobatan umum untuk DVT. Hal ini diindikasikan untuk semua jenis DVT simtomatik, khususnya trombosis vena N iliofemoral atau femoral, di mana pengambilan melalui pembedahan tidak tepat. Kontraindikasi sama seperti untuk terapi trombolitik. Metode penyisipan termasuk penyisipan terbalik dan penyisipan cis. Keduanya dilakukan dengan menggunakan teknik tusukan Seldinger. Agen trombolitik, sebagian besar urokinase, diberikan dengan pompa infus melalui selubung kateter dan kateter secara bersamaan selama 10 – 15 hari. Setelah trombolisis selesai, terapi antikoagulasi dilanjutkan. Trombolisis intervensi memungkinkan urokinase dosis tinggi disuntikkan langsung ke dalam trombus, bahkan ke dalam trombus, meningkatkan konsentrasi obat lokal dan memperpanjang waktu kerja obat dengan trombus, sehingga menghasilkan khasiat yang lebih tinggi.
(2) Pemasangan filter vena cava inferior.
Tromboemboli arteri pulmonalis adalah komplikasi serius dan bahkan mengancam jiwa dari trombosis vena dalam. Pengenalan filter vena cava inferior telah sangat efektif dalam pengobatan trombosis vena dalam dan dalam pencegahan dan pengobatan tromboemboli arteri pulmonalis. Tusukan perkutan untuk penempatan filter vena cava inferior sederhana dan aman dan telah banyak digunakan dalam beberapa tahun terakhir. Hal ini diindikasikan pada kasus DVT dengan kontraindikasi terhadap terapi antikoagulasi, pada mereka yang telah gagal terapi antikoagulasi dan mengalami emboli paru berulang, pada hipertensi pulmonal kronis, dan pada orang tua dengan trombosis berulang. Ini dikontraindikasikan pada mereka yang memiliki gangguan pembekuan darah yang parah.
(3) Ablasi ultrasonografi.
Metode ini melibatkan pengiriman gelombang ultrasound berenergi tinggi dan frekuensi rendah ke lokasi trombus melalui probe kateter yang terbuat dari bahan khusus, yang menghasilkan efek kavitasi dan menyebabkan suara pusaran yang kuat. Efek pusaran ini menarik trombus ke arah bagian ujung probe, yang bekerja terus menerus dengan kecepatan tinggi untuk waktu yang singkat untuk melarutkan trombus sepenuhnya ke dalam komponen darah. Metode ini ditandai dengan lisis yang cepat, aman, dan tidak berbahaya secara patologis, yaitu trombus dilarutkan ke dalam komponen darah normal (sel darah merah, sel darah putih, trombosit, dll.) dalam jangka waktu 1 – 3 menit dan tanpa kerusakan pada dinding pembuluh darah. Hal ini diindikasikan untuk pasien dengan DVT yang berusia kurang dari 3 bulan, mereka yang memiliki hasil yang buruk atau gagal dengan trombolisis farmakologis atau pengambilan kateter, mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap trombolisis farmakologis, mereka yang memiliki femur memar, dan mereka yang memiliki onset akut DVT pada tungkai bawah yang kronis. Ablasi ultrasonografi intravaskular juga memiliki keterbatasan. Ruang lingkup ablasi untuk lesi tanpa trombus kecil, luas ablasi jaringan terbatas, dan ukuran diameter lumen tergantung pada ukuran probe ablasi ultrasonografi.
(4) Angioplasti transluminal perkutan dan stenting endovaskular.
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) adalah perawatan non-bedah yang melibatkan pengenalan perkutan kateter balon, endoprostesis logam dan perangkat lain untuk melebarkan dan membuka kembali pembuluh darah yang menyempit atau tersumbat dengan berbagai perawatan invasif minimal. Dalam hal ini, pengobatan dengan kateter balon saja bisa disebut pelebaran balon, yang umumnya disebut sebagai angioplasti transluminal perkutan. Sebaliknya, bila ditangani dengan endoprostesis logam, ini bisa disebut sebagai stenting endovaskular. PTA saja memiliki hasil jangka panjang yang buruk dan sering diikuti oleh endoprostesis. Hal ini diindikasikan untuk penyakit stenotik atau oklusif yang memengaruhi fungsi organ dan jaringan. Ini dikontraindikasikan pada kasus insufisiensi jantung, hati dan ginjal yang parah, mekanisme koagulasi abnormal, tahap aktif aortitis, dll.
4.Pengobatan obat herbal Cina.
Pengobatan Tiongkok percaya bahwa penyakit ini disebabkan oleh pembekuan darah dan obstruksi kelembapan pada ligamen, dan sering diobati dengan mengaktifkan sirkulasi darah, menyelesaikan stasis darah, dan menghilangkan kelembapan dan membersihkan ligamen. Metode pengobatan utama adalah pengobatan internal, pengobatan eksternal, pemberian obat Tiongkok secara oral, injeksi statis obat Tiongkok dan terapi injeksi titik akupunktur, dll.
(1) Metode perawatan internal.
Menurut diagnosis dan pengobatan TCM, penyakit ini sebagian besar diidentifikasi sebagai tiga jenis: injeksi lembab-panas ke bawah, stasis darah dan kelembapan, serta defisiensi limpa dan ginjal yang. Jenis yang diinfus panas lembab setara dengan tahap akut DVT dan diobati dengan membersihkan panas dan lembab, menyegarkan darah dan membersihkan ligamen. Tipe stasis darah dan kelembaban sesuai dengan fase inflamasi DVT yang surut, dan pengobatannya adalah untuk menyegarkan darah dan menghilangkan stasis darah, menyegarkan kelembaban dan membuka saluran. Perawatannya adalah untuk menghangatkan ginjal dan memperkuat limpa, menyegarkan kelembaban dan membuka ligamen.
(2) Metode perawatan eksternal.
(1) Perawatan eksternal.
Untuk pasien dalam tahap akut, tambahkan l0g serpihan es ke setiap 500-1000g manitol, campurkan ke dalam kantong kain dan oleskan secara eksternal pada radang tungkai bawah dan tulang paha, dan gantilah ketika obatnya basah dan menggumpal. Ini memiliki efek mengurangi air dan pembengkakan, anti-inflamasi dan pereda nyeri, dll.
Terapi fumigasi.
Setelah peradangan akut mereda, ramuan sirkulasi darah dan pembengkakan, sirkulasi darah dan pereda nyeri, ramuan tawas, dll. dapat diterapkan dan daerah yang terkena dapat diasapi selagi panas, 1 – 2 kali sehari. Ini memiliki efek menghilangkan stasis darah dan pembengkakan anggota tubuh, menghilangkan rasa sakit dan mendorong pembentukan sirkulasi kolateral.
(iii) Pengobatan borok.
Pada tahap akhir penyakit, jika ulkus kronis pada tungkai bawah tetap untuk waktu yang lama, daerah yang terkena dapat dicuci secara eksternal dengan pencucian ulkus, dan setelah dicuci, tutupi dengan kain kasa dengan minyak pasta yu hong atau bersihkan dan ganti obatnya untuk mempromosikan penyembuhan ulkus.
Untuk DVT akut, kateter Fogarty, terapi trombolitik intervensi, terapi trombolitik antikoagulasi dini dan obat herbal Cina oral dapat digunakan dengan hasil yang baik; jika ada emboli paru atau terjadi trombosis berulang, penempatan filter vena cava inferior dapat digunakan. Untuk DVT subakut dan kronis, penempatan trombolisis, ablasi ultrasound, DVT PTA tungkai bawah, penempatan stent, dan pengobatan TCM dapat dilakukan; untuk sindrom pasca-DVT, pengalihan vena safena autologus atau pengalihan vena safena in situ – vena N dan pengobatan internal dan eksternal TCM dapat dilakukan. Kesimpulannya, ada berbagai macam perawatan untuk DVT ekstremitas bawah, dan banyak perawatan baru yang masih dieksplorasi. Dapat dilihat bahwa terapi intervensi memiliki berbagai pengembangan dan prospek aplikasi dalam pengobatan DVT pada tungkai bawah.