Ankylosing spondylitis (AS) adalah penyakit inflamasi kronis yang termasuk dalam keluarga spondyloarthritis (Tabel 1). Hal ini terutama mempengaruhi sendi sakroiliaka, tulang belakang, jaringan lunak paraspinal dan sendi perifer, dan dapat dikaitkan dengan manifestasi ekstra-artikular dan, dalam kasus yang parah, deformitas tulang belakang dan ankilosis.
AS menempatkan beban yang sangat besar bagi pasien dan masyarakat. Bagi sebagian besar pasien, osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang atau bungkuk, dan peradangan sendi sakroiliaka dan tulang belakang pada akhirnya dapat menyebabkan ankilosis tulang, yang keduanya mengakibatkan berkurangnya fungsi fisik, serta gangguan psikologis seperti kecemasan dan depresi. Hal ini bisa mengakibatkan kebutuhan akan bantuan di tempat kerja, meningkatnya cuti sakit dan bahkan kehilangan kemampuan untuk bekerja. Selain itu, pasien harus menghabiskan sumber daya medis dalam jumlah besar. Penting untuk dicatat bahwa beban penyakit meningkat seiring dengan durasi penyakit. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan dini sangat penting untuk memperbaiki prognosis.
Perubahan pencitraan sendi sakroiliaka adalah ciri khas AS dan terjadi pada 90% pasien. Dalam praktik klinis, pasien dengan diagnosis klinis AS sering kali memerlukan konfirmasi lebih lanjut dari diagnosis yang didukung oleh radiografi sendi sakroiliaka yang abnormal. Faktanya, banyak orang menganggap AS sebagai artritis sakroiliaka simtomatik. Namun demikian, walaupun kelainan radiologis sendi sakroiliaka umum terjadi, namun hal ini bukan merupakan manifestasi awal. Kondisi lain dalam kriteria klasifikasi (Tabel 2) (misalnya, gerakan lumbal yang terbatas, mobilitas toraks yang berkurang) juga tidak terjadi pada awal penyakit. Oleh karena itu, sebagian besar pasien mengembangkan penyakit ini pada usia 20-an, tetapi waktu rata-rata untuk diagnosis membutuhkan waktu 6-8 tahun.
Temuan inflamasi sendi sakroiliaka akut pada MRI dapat memprediksi artritis sakroiliaka pada radiografi pada tahap selanjutnya. Pasien dengan presentasi AS tipikal awal mungkin tidak memiliki kelainan sendi sakroiliaka radiografi yang jelas dan oleh karena itu kelompok ini dapat dikecualikan dari diagnosis AS. Namun demikian, pemeriksaan MRI lebih lanjut dapat mengungkapkan peradangan sendi sakroiliaka. Berdasarkan temuan klinis ini, Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) telah mengusulkan spondyloarthritis aksial nonradiografi (nr-axSpA), yang mencakup AS dan nr-axSpA. Kriteria klasifikasi SpA dirinci pada Tabel 3 dan mencakup pasien dengan nyeri punggung bawah inflamasi selama 3 bulan, usia onset <45 tahun, dan kelainan pencitraan (MRI atau X-ray) dan ≥1 fitur SpA atau HLA-B27 positif dan ≥2 fitur SpA. Menariknya, tingkat rasa sakit dan beban penyakit nr-axSpA sebanding dengan AS, dan semakin dini pasien diobati dengan agen biologis, semakin baik hasil klinisnya, dan tingkat kekambuhan setelah penghentian axSpA awal lebih rendah daripada pasien dengan durasi penyakit yang lebih lama. Oleh karena itu, AS dan nr-axSpA saat ini mengikuti proses dan prinsip pengobatan yang sama. Nyeri punggung bawah adalah manifestasi klinis yang sangat umum dalam praktik sehari-hari, terjadi pada 80% populasi. Nyeri punggung bawah inflamasi AS berbeda dari nyeri punggung bawah mekanis, yang tidak dikenali dengan baik dalam praktik klinis. Beberapa fitur nyeri punggung bawah inflamasi ditunjukkan pada Tabel 4, dan penting untuk waspada terhadap pasien HLA-B27 positif dengan riwayat keluarga penyakit AS. Studi ASPECT (Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-section Trial) menemukan bahwa hanya 58% pasien dengan AS yang tidak memiliki manifestasi ekstra-artikular dan 22% memiliki uveitis, yang dapat melibatkan paru-paru, tulang dan ginjal. Uveitis, khususnya, rentan terhadap kekambuhan karena pengobatan konvensional hanya mengendalikan gejala dan tidak menekan peradangan yang mendasarinya. Jika tidak diobati secara memadai, penyakit ini dapat berkembang menjadi akumulasi nanah ruang anterior, adhesi iris, katarak, glaukoma dan bahkan kebutaan. Intervensi dalam 10 tahun pertama onset penyakit sangat penting untuk prognosis. 7 area berikut ini merupakan indikasi penyakit parah jika ada dalam 2 tahun masa tindak lanjut: osteoartritis pinggul, ESR> 30mm / H, respons yang buruk terhadap NSAID, pembatasan tulang belakang lumbar, jari-jari lilin (jari-jari kaki), monoartritis, dan onset <16 thn. Tujuan pengobatan AS adalah untuk mengurangi rasa sakit, kekakuan di pagi hari, kelelahan; mempertahankan postur tubuh yang baik, fungsi fisik dan fungsi psikologis. Pendidikan pasien (penjelasan komprehensif tentang penyakit) adalah dasar untuk kepatuhan pasien. Berbaring tengkurap selama 15-30 menit beberapa kali sehari dapat membalikkan kecenderungan untuk bungkuk. Tidur telentang di tempat tidur yang keras dengan bantal rendah di kepala dianjurkan pada siang hari. Olahraga adalah kunci pengobatan dan dianjurkan untuk melakukan hidroterapi selama 3 jam, olahraga dan aktivitas fisik dua kali seminggu. Mandi air panas adalah yang terbaik terlebih dahulu. Pasien harus menghindari olahraga berat atau olahraga benturan, karena ada risiko tinggi patah tulang jika tulang belakang menyatu atau osteoporosis. Penting untuk dicatat bahwa olahraga di rumah lebih baik daripada tidak berolahraga, dan latihan kelompok yang dipandu lebih baik daripada latihan individu. Asosiasi pasien dan kelompok swadaya dapat memberikan informasi penting dan dukungan sosial. Pemberian NSAID jangka panjang dapat meningkatkan mobilitas tulang belakang, protein kronotropik akut dan perkembangan radiologis. Tidak ada bukti yang menunjukkan siapa yang lebih baik atau lebih buruk. Jika pengobatan yang memadai tidak efektif, beralihlah, tetapi jangan menggunakan 2 atau lebih NSAID dalam periode yang sama. Inhibitor COX-2 selektif dapat digunakan pada pasien yang berisiko mengalami perdarahan gastrointestinal yang memerlukan pemberian jangka panjang. Tidak ada bukti yang mendukung efektivitas obat DMARDs dalam keterlibatan sendi medial, termasuk salazosulfapyridine dan methotrexate, di mana salazosulfapyridine dapat digunakan sebagai pengobatan untuk artritis perifer. Jika NSAID tidak efektif, penghambat anti-TNF harus ditambahkan untuk keterlibatan sumbu tengah yang signifikan, dan suntikan glukokortikoid topikal dan DMARD (direkomendasikan untuk salbutamol) harus digunakan untuk pengobatan yang memadai untuk keterlibatan sendi yang didominasi perifer, dengan penghambat anti-TNF dipertimbangkan jika masih tidak efektif. Pada manifestasi ekstra-artikular yang parah seperti iritis rekuren, penghambat anti-TNF monoklonal harus lebih disukai, jika tidak, tidak ada keuntungan atau kerugian. Satu agen biologis mungkin tidak berfungsi dan dapat diganti dengan yang lain. Waspada terhadap risiko infeksi, khususnya tuberkulosis, selama penggunaan. Uveitis akut dapat diobati dengan spotting hormonal untuk mengurangi peradangan dan pelebaran pupil, dan atropin untuk mencegah dan mengurangi perlengketan iris. pasien harus diberitahu pada permulaan AS bahwa uveitis akut dapat terjadi pada setiap tahap penyakit. Keterlibatan pinggul merupakan indikasi prognosis yang buruk dan penggantian pinggul total dapat dilakukan pada stadium lanjut tanpa mempertimbangkan usia dan dengan hasil pembedahan yang baik. Singkatnya, tanda-tanda klinis awal seperti nyeri punggung bawah inflamasi, penggunaan MRI sendi sakroiliaka pada pasien yang dicurigai dan peningkatan kesadaran nr-axSpA adalah dasar untuk diagnosis tepat waktu dan pengobatan dini pasien AS. Selain pengobatan farmakologis, pendidikan pasien dan latihan fungsional yang rasional harus ditekankan, dan tindak lanjut jangka panjang oleh ahli reumatologi diperlukan untuk meningkatkan prognosis dan kualitas hidup pasien. Lampiran. Tabel 1. Spektrum penyakit spondyloarthritis. Spondyloarthropathy medial; spondyloarthropathy perifer; spondyloarthropathy ankylosing; spondyloarthropathy medial tanpa perubahan radiologis; artritis reaktif; artritis psoriatik; artritis penyakit radang usus; spondyloarthropathy yang tidak berdiferensiasi. Tabel 2. Revisi kriteria New York untuk ankylosing spondylitis (1984). Kriteria klinis. 1. Nyeri punggung bawah selama minimal 3 bulan, berkurang dengan aktivitas tetapi tidak dengan istirahat. 2. Gerakan tulang belakang lumbal yang terbatas pada bidang frontal dan sagital. 3. Mobilitas toraks lebih rendah dari normal untuk usia dan jenis kelamin yang sesuai. 4. Artritis sakroiliaka bilateral tingkat 2 sampai 4. 5. Artritis sakroiliaka unilateral grade 3 atau 4. Spondilitis ankilosa yang pasti. Artritis sakroiliaka kelas 3 atau 4 unilateral, atau artritis sakroiliaka kelas 2 hingga 4 x-ray bilateral, ditambah sekurang-kurangnya 1 kriteria klinis. Tabel 3. Kriteria baru untuk diagnosis ASAS SpA sumbu tengah: nyeri punggung bawah selama ≥3 bulan, usia onset <45 tahun. Bukti pencitraan artritis sakroiliaka. ≥1 fitur SpA atau HLA-B27 positif. ≥2 Fitur SpA. Fitur SpA. 1. Nyeri punggung bawah inflamasi. 2. Radang sendi. 3, Tendonitis (tumit). 4. Peradangan jari tangan/kaki. 5. Uveitis. 6. Ruam psoriatik. 7, penyakit Crohn/kolitis ulseratif. 8, Respon yang baik terhadap NSAID. 9, Riwayat keluarga SpA. 10, HLA-B27 positif. 11, Peningkatan kadar CRP. Pencitraan Artritis Sakroiliaka. MR menunjukkan inflamasi aktif (akut), sangat sugestif artritis sakroiliaka yang terkait dengan SpA, atau artritis sakroiliaka rontgen yang pasti seperti yang didefinisikan oleh kriteria New York yang direvisi. Sensitivitas 82,9%, spesifisitas 84,4%, jumlah kasus yang diteliti 649. Tabel 4. Karakteristik nyeri punggung bawah inflamasi pada ankylosing spondylitis dan spondyloarthropathies medial 1. Onset sebelum usia 45 tahun. 2. Nyeri punggung bawah kronis (gejala berlangsung > 3 bulan).
3. Nyeri yang terletak di punggung bawah.
4. Nyeri bolak-balik di daerah pinggul.
5. Terbangun dengan rasa sakit di malam hari.
6. Kekakuan pagi hari lebih dari 30 menit.
7. Penyamaran onset.
8. Kelegaan setelah aktivitas.
9.Tidak ada perbaikan setelah istirahat.
10, Efektif pada NSAID.
Fitur lain yang berkontribusi pada diagnosis AS: sinovitis (tungkai bawah, asimetris); titik perlekatan (tumit, telapak kaki); uveitis anterior akut, dll.
Tabel 5. Rekomendasi pengobatan untuk ankylosing spondylitis.
Tujuan keseluruhan pengobatan AS: pengendalian peradangan, penundaan perubahan radiologis (kerusakan struktural), perbaikan dan peningkatan kualitas hidup pasien.
Presentasi klinisnya beragam dan memerlukan kolaborasi multidisiplin.
Strategi pengobatan harus didasarkan pada keputusan bersama oleh pasien dan ahli reumatologi, dengan kombinasi pengobatan farmakologis dan non-farmakologis.
1. Perawatan umum.
Rencana perawatan harus disesuaikan dengan kondisi pasien.
Manifestasi penyakit saat ini (sendi mesial, sendi perifer, titik perlekatan, gejala dan tanda ekstra-artikular), luasnya lesi dan faktor yang mempengaruhi prognosis.
Gambaran klinis umum (usia, jenis kelamin, komorbiditas, kombinasi obat-obatan dan faktor kejiwaan).
2. Pemantauan penyakit.
Hal ini mencakup riwayat, indikator klinis, indikator laboratorium, dan pencitraan (semua dengan mengacu pada presentasi klinis dan indikator inti ASAS). Frekuensi pemantauan harus disesuaikan secara individual sesuai dengan perkembangan dan tingkat keparahan penyakit dan pilihan pengobatan.
3. Pengobatan non-farmakologis.
Landasan pengobatan non-farmakologis adalah pendidikan pasien dan olahraga teratur; olahraga di rumah lebih baik daripada tidak berolahraga, latihan kelompok yang dipandu lebih baik daripada latihan individu, dan asosiasi pasien serta kelompok swadaya dapat membantu.
4. Manifestasi ekstra-artikular dan komorbiditas.
Manifestasi ekstra-artikular perlu dilihat dalam kolaborasi dengan spesialis yang sesuai (misalnya iritis, dll.) dan peningkatan risiko kardiovaskular dan osteoporosis perlu diwaspadai.
5. NSAID.
Pengobatan lini pertama untuk nyeri sendi dan kekakuan di pagi hari pada pasien dengan AS. Penggunaan jangka panjang pada pasien dengan AS aktif dan sesuai kebutuhan pada pasien dengan AS stabil.
Risiko terkait kardiovaskular, gastrointestinal dan ginjal perlu dipertimbangkan.
6. Analgesik.
Parasetamol dan opioid dapat digunakan sebagai analgesik alternatif bila rejimen yang direkomendasikan tidak efektif atau kontraindikasi atau sulit ditoleransi.
7. Glukokortikoid.
Peradangan lokal muskuloskeleton dapat dipertimbangkan dengan suntikan glukokortikoid lokal; tidak ada bukti yang mendukung pemberian hormon sistemik.
8. Obat-obatan DMARDs.
Tidak ada bukti yang mendukung efektivitas obat DMARDs dalam keterlibatan sendi medial, termasuk salazosulfapyridine dan methotrexate. Salazosulfapyridine dapat digunakan sebagai pengobatan untuk artritis perifer.
9. Penghambat Anti-TNF.
Penghambat Anti-TNF harus ditambahkan pada mereka yang gagal menanggapi pengobatan dengan NSAID*.
Pasien yang tidak memiliki bukti untuk mendukung lesi sumbu tengah harus diobati dengan DMARDs sebelum atau bersamaan dengan terapi anti-TNF.
Tidak ada preferensi saat ini untuk pengobatan untuk artritis aksis medial, artritis perifer, dan adhesiitis, tetapi pada mereka yang memiliki manifestasi keterlibatan ekstra-artikular (misalnya iritis rekuren) mono-antibiotik lebih disukai daripada protein fusi reseptor ketika mereka tidak efektif dan dapat dipertukarkan.
10. Perawatan bedah.
Artroplasti pinggul total harus dipertimbangkan pada kasus nyeri atau disfungsi yang tidak dapat diatasi dan kerusakan struktural pada pencitraan, tanpa memperhatikan usia.
Deformitas yang parah, seperti kyphosis parah, dapat diobati dengan osteotomi tulang belakang elektif.
Pasien dengan AS yang mengalami fraktur vertebra perlu diperiksa oleh ahli bedah tulang belakang.
Ketidakefektifan NSAID*: 1 NSAID selama 4 minggu atau 2 NSAID selama total 4 minggu berturut-turut tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, atau kontraindikasi. Tidak efektif: Kegagalan untuk memenuhi kriteria ASAS20 untuk remisi dan <50% perbaikan rasa sakit sebagaimana dinilai oleh dokter.