Catatan khusus, ini adalah artikel akademis. Kesuburan pada wanita usia subur dengan SLE merupakan masalah yang kompleks dan spesifik. Penting bagi Anda untuk mengikuti saran dari ahli reumatologi yang Anda temui untuk rencana perawatan individual yang disesuaikan dengan situasi spesifik Anda!!!!
Lupus eritematosus sistemik (SLE) terjadi pada wanita usia subur. Kehamilan merupakan perhatian utama bagi banyak wanita dengan SLE, dan kehamilan merupakan bagian utama dari pendidikan bagi pasien SLE. Dengan meningkatnya pemahaman tentang penyakit SLE dan peningkatan manajemen prenatal multidisiplin, SLE bukan lagi merupakan kontraindikasi mutlak untuk kehamilan.
Menurut US SLE Pregnancy Registry, dari sekitar 4.500 kehamilan SLE di AS setiap tahun, sepertiganya berakhir dengan operasi caesar, 33% prematur, lebih dari 20% dipersulit oleh eklampsia, dan 30% dipersulit oleh IUGR (perkembangan janin yang tertunda dalam kandungan).
SLE memiliki dampak negatif pada hasil kehamilan, dan kehamilan juga memiliki dampak pada evolusi SLE, yang dapat dipastikan jika waktu kehamilan sesuai dan jika pengobatan individual selama kehamilan dikembangkan di bawah pemantauan antenatal yang ketat.
Berikut ini adalah empat aspek SLE dan kehamilan: 1) dampak SLE pada kehamilan; 2) dampak kehamilan pada pasien dengan SLE; 3) manajemen kehamilan dengan SLE; dan 4) penggunaan obat yang rasional selama kehamilan dan menyusui pada kehamilan dengan SLE.
I. Efek SLE pada kehamilan
1. Kesuburan
Penyakit SLE itu sendiri tidak mempengaruhi tingkat kesuburan wanita yang mengidap penyakit ini. Namun demikian, ada sejumlah faktor yang terkait dengan penyakit yang dapat mengurangi kesuburan pasien SLE. Penyakit aktif atau glukokortikoid dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan menstruasi dan siklus anovulasi; amenorea dapat terjadi pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir akibat nefritis lupus; dan penggunaan obat imunosupresif seperti siklofosfamid dapat menyebabkan kegagalan ovarium. Pasien dengan SLE yang stabil dan tidak memerlukan hormon dosis tinggi atau obat imunosupresif memiliki kesempatan yang sama untuk hamil seperti wanita normal.
2. Hasil kehamilan
SLE memiliki dampak negatif pada hasil kehamilan, terutama karena insiden keguguran yang lebih tinggi, lahir mati, kelahiran prematur dan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) pada pasien SLE daripada kontrol normal. Database CSTAR (China SLE Research Collaborative Group) di China menunjukkan bahwa kejadian kehamilan yang merugikan pada pasien SLE di China adalah sekitar 9%. Studi klinis berskala besar di luar negeri telah menemukan bahwa kejadian lahir mati dan kelahiran prematur (kelahiran prematur dalam usia kehamilan 28 minggu) adalah tiga kali lebih tinggi pada pasien dengan SLE yang cukup aktif hingga sangat aktif selama kehamilan dibandingkan pada pasien dengan SLE yang aktif ringan atau tidak aktif selama kehamilan, dan kejadian kelahiran prematur terlambat (kelahiran prematur setelah usia kehamilan 28 minggu) dan berat badan neonatal yang rendah dua kali lebih tinggi pada pasien SLE aktif maupun tidak aktif selama kehamilan; kejadian kehilangan janin (termasuk Tingkat kehilangan janin (termasuk keguguran dan lahir mati) adalah 12-40%. Variasi dalam kisaran ini mungkin terkait dengan tingkat aktivitas penyakit, adanya nefritis lupus gabungan atau kepositifan antibodi antifosfolipid (aPL) yang dilaporkan pada subjek penelitian yang berbeda.
Faktor-faktor berikut ini secara signifikan berhubungan dengan abortus spontan: (1) antibodi aPL positif (antibodi aCL, LA, antibodi anti-β2 glikoprotein); (2) hipokomplementemia C3; dan (3) kekambuhan dan eksaserbasi SLE selama kehamilan.
Faktor-faktor berikut ini secara signifikan berhubungan dengan kelahiran mati: (1) antibodi anti-β2 glikoprotein positif; (2) hipokomplementemia C3 dan C4; (3) riwayat nefritis lupus sebelumnya; dan (4) adanya hipertensi pada saat kehamilan.
Aktivitas nefritis lupus memiliki dampak yang signifikan pada hasil kehamilan: tingkat kehilangan janin, 35-58% pada kelompok nefritis lupus aktif dan 9-11% pada kelompok nefritis lupus istirahat. Oleh karena itu, nefritis lupus aktif harus dianggap sebagai kontraindikasi untuk kehamilan SLE.
Perubahan patologis utama yang menyebabkan hasil kehamilan yang merugikan dengan antibodi aPL adalah infark plasenta masif, vaskulopati mekonium, trombosis mekonium, dan perubahan seperti fibrin perivillous. Perubahan plasenta ini secara langsung berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi pasien aPL-positif. Antibodi aPL menyebabkan trombosis dengan menyebabkan down-regulasi PGI2 dan up-regulasi kadar TAX2, aktivitas antitrombin III yang bergantung pada anti-heparin/heparin, penghambatan jalur protein C protein S, up-regulasi kadar molekul adhesi sel endotel trombosit (PECAM-1) dan dengan demikian mengaktifkan Antibodi aPL bersaing dengan protein antikoagulan plasenta I (PAP-1), antikoagulan alami yang ada di plasenta, untuk subunit fosfolipid, sehingga mengganggu efek antikoagulan dari protein ini dan menyebabkan trombosis.
Kejadian persalinan prematur secara signifikan lebih tinggi pada SLE gabungan (24-58%) dan faktor risiko yang diakui untuk persalinan prematur meliputi: penyakit lupus aktif, adanya hipertensi pada saat kehamilan, proteinuria berat, titer antibodi anti-dsDNA positif yang tinggi dan hipokomplementemia C3. 31% kejadian IUGR dilaporkan oleh Cortes-Hernandez dkk. dan faktor yang terkait signifikan adalah: penyakit aktif pada saat kehamilan, Hipertensi, hipokomplementemia C3 dan C4, fenomena Raynaud.
Dalam sebuah survei hasil kehamilan pada populasi SLE kami (105 pasien, 111 kehamilan), mereka yang memiliki lupus aktif memiliki peningkatan risiko keguguran dan lahir mati (17% vs 2%), peningkatan tingkat kelahiran prematur (53,2% vs 8,8%), peningkatan kegagalan janin (40% vs 5,6%), dan risiko perkembangan penyakit yang lebih besar (56% vs 38%). Sangat menggembirakan untuk dicatat bahwa kejadian hasil kehamilan yang merugikan akibat SLE menurun dari tahun ke tahun melalui upaya gabungan dari para ahli reumatologi dan dokter kandungan dan ginekolog.
3. Hasil akhir janin
Lupus eritematosus neonatal (NLE) adalah salah satu hasil janin yang merugikan yang menjadi perhatian dan deteksi dini serta pengobatan adalah kuncinya.
Lupus neonatal adalah sekelompok sindrom yang meliputi lupus kulit, kelainan hematologi ringan dan blok jantung bawaan (CHB) dan/atau manifestasi multisistem. Subjek utama yang terkena dampaknya adalah bayi dari ibu dengan antibodi anti-SSA/Ro (terutama anti-52KD SSA) atau antibodi positif anti-SSB/La (terutama anti-48KD SSB). Patogenesis yang tepat dari neonatal lupus erythematosus (NLE) belum sepenuhnya dijelaskan. Sekarang diyakini bahwa autoantibodi, yang diturunkan dari ibu ke janin melalui plasenta, memainkan peran utama dalam patogenesis NLE. Antibodi anti-SSA atau anti-SSB pada ibu paling erat kaitannya dengan NLE. Antibodi ini adalah IgG, yang melewati plasenta ke dalam janin dan juga umumnya ditemukan di jaringan kulit NLE. Kemunculan dan hilangnya antibodi ini pada anak sering kali bersamaan dengan kemunculan dan perbaikan kulit atau gejala sistemik lainnya (kecuali CHB). Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa antibodi anti-SSA dan anti-SSB dapat dideteksi pada miokardium pasien dengan NLE. Antibodi ini dapat merusak bundel atrioventrikular dan nodus atrioventrikular pada janin, dan beberapa otopsi telah menemukan bahwa nodus atrioventrikular telah digantikan oleh jaringan parut, yang dapat menjelaskan mengapa CHB pada NLE diubah secara permanen. Manifestasi klinis lupus eritematosus neonatal (NLE): Kerusakan kulit dan/atau jantung adalah manifestasi klinis yang paling menonjol dari NLE. Selain kulit, jantung dan, dalam kasus yang jarang terjadi, hati dan darah dapat terlibat, tetapi selain CHB, banyak manifestasi klinis non-jantung (misalnya perubahan kulit dan hematologi) menghilang dalam waktu 6-8 bulan setelah kelahiran karena bayi membersihkan antibodi dari ibu. Hal ini tidak menyebabkan kerusakan permanen. Lesi kulit NLE dapat terjadi saat lahir, tetapi lebih sering terjadi dalam beberapa minggu pertama kehidupan. Ruam terjadi di daerah yang terpapar sinar matahari, biasanya di wajah dan kulit kepala, terutama di sekitar mata; paparan sinar matahari tidak selalu diperlukan, tetapi sinar matahari dapat memicu atau memperburuk ruam. Kerusakan yang paling parah pada NLE adalah di jantung, dengan tingkat kematian 20-30%, dan CHB biasanya bermanifestasi sebagai blok AV lengkap yang ireversibel. Blok tipikal terjadi intrauterin dan dimulai sekitar pertengahan hingga akhir kehamilan. Dalam beberapa kasus, blok AV dimulai sebagai blok derajat pertama atau kedua dan akhirnya berkembang menjadi blok derajat ketiga; begitu blok derajat ketiga hadir, lesi tidak dapat dipulihkan, dan anak-anak dengan NLE juga dapat hadir dengan bradikardia, menunjukkan keterlibatan simpul sinus selain simpul atrioventrikular. Dalam kasus yang jarang terjadi, kardiomiopati dilatasi dapat hadir dalam kombinasi dengan blok derajat ketiga, dengan kemungkinan sekitar 6%. Insiden CHB pada neonatal lupus erythematosus (NLE) adalah 0,005 persen pada populasi normal, 7,2 persen pada bayi baru lahir dari ibu SLE (anti-SSA-positif) dan 0,6 persen pada bayi baru lahir dari ibu SLE (anti-SSA-negatif), dan 30 persen pada pasien SLE dengan kombinasi antibodi anti-SSA-positif. Untuk diagnosis lupus eritematosus neonatal (NLE), American Rheumatism Association telah mengusulkan dua kriteria diagnostik untuk NLE: (1) gejala khas NLE: (1) kemiripan khas dengan lupus eritematosus kutaneous subakut – eritematosa annular, lesi fosfor papular, sensitivitas terhadap cahaya, sebagian besar pada wajah, atau ruam seperti lupus yang dikonfirmasi oleh patologi biopsi kulit; (2) blok konduksi jantung kongenital (2) ibu atau anak positif untuk anti-SSA atau anti-SSA Antibodi positif terhadap antibodi SSB. Penanganan Neonatal Lupus Erythematosus (NLE): Kerusakan pada CHB grade III bersifat permanen dan tidak ada pengobatan yang efektif; alat pacu jantung diperlukan pada kasus bradikardia dan curah jantung yang rendah. Satu studi menemukan bahwa CHB janin yang terdeteksi pada 16-24 minggu dapat diobati dengan memberikan deksametason oral 8mg/d kepada ibu, mengurangi dosis menjadi 2mg/d setelah 2 minggu dan mempertahankan pengobatan sampai melahirkan; pengobatan ini dapat membalikkan lebih dari 60% blok konduksi dan merupakan pengobatan yang efektif, tetapi dapat menyebabkan efek samping seperti IUGR, penekanan adrenal dan kemampuan belajar setelah kelahiran efek samping seperti berkurangnya kapasitas belajar setelah lahir. Gammaglobulin atau pertukaran plasma mungkin memiliki beberapa efek, tetapi hasilnya tidak pasti. Kerusakan kulit dan organ lainnya bersifat sementara, sebagian besar menghilang dalam enam bulan pertama kehidupan, dan tidak memerlukan penanganan khusus; jika gejalanya parah, glukokortikoid dapat digunakan secara tepat untuk sebagian besar kasus. Konseling genetik untuk lupus eritematosus neonatal (NLE): Peluang terjadinya NLE pada janin dari seorang ibu yang memiliki antibodi anti-SSA dan anti-SSB adalah sekitar 1%; namun, jika ibu tersebut telah memiliki satu anak dengan NLE, peluang melahirkan anak lain dengan NLE adalah sekitar 25%. USG antenatal untuk neonatal lupus erythematosus (NLE) CHB: Untuk ibu yang positif anti-SSSA / SSB, USG antenatal diharapkan dapat mendeteksi blok AV di awal minggu ke-16 hingga ke-24 kehamilan, selama jendela ketika autoantibodi ibu mampu melewati plasenta dan janin berada dalam fase perkembangan sistem konduksi. Ekokardiografi dan pemeriksaan obstetrik setidaknya sebulan sekali setelah kehamilan biasanya diperlukan untuk mendeteksi blok AV secara dini dan mengobatinya dengan tepat. Intervensi antenatal untuk CHB pada lupus eritematosus neonatal (NLE): ketika ekokardiografi janin menunjukkan kondisi janin yang memburuk (misalnya gagal jantung atau edema janin), ibu harus diobati dengan deksametason, yang digunakan sebagai obat dasar pada awal diagnosis CHB karena deksametason dan betametason tidak dimetabolisme di plasenta dan digunakan dalam bentuk aktif pada janin (jika janin Deksametason (dikombinasikan dengan agonis beta-R jika denyut jantung janin rata-rata secara konsisten di bawah 55 bpm) digunakan pada awal diagnosis CHB untuk mengurangi kejadian blok AV lengkap yang terisolasi pada janin dan meningkatkan prognosis, tetapi begitu blok janin lengkap terjadi, sulit untuk membalikkan.
Efek kehamilan pada pasien SLE
Tingkat kekambuhan SLE
Laporan terbaru menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan SLE dalam kehamilan berkisar antara 13-60%. Penelitian prospektif lainnya menyimpulkan bahwa tingkat kekambuhan pada pasien SLE selama kehamilan dan periode pascapersalinan adalah 65%, secara signifikan lebih tinggi daripada pasien SLE yang tidak hamil (42%). Lebih dari 50% pasien SLE mengalami kekambuhan selama kehamilan. Secara umum diterima bahwa kekambuhan SLE pada kehamilan adalah ringan sampai sedang, terutama dalam bentuk demam, lesi kulit, kelainan hematologi ringan dan artritis.
Namun demikian, pada 15-30% kasus, penyakit ginjal yang parah dapat berkembang dan terus memburuk bahkan setelah kehamilan berakhir. Waktu kekambuhan telah dilaporkan secara berbeda, dengan Cortes-Hernandez et al. menyarankan bahwa SLE cenderung kambuh selama kehamilan dan periode postpartum, dan Georgiou et al. melaporkan bahwa aktivitas SLE lebih sering terjadi pada awal kehamilan. kekambuhan SLE dapat terjadi pada setiap tahap kehamilan atau bahkan pada periode postpartum, yang sangat penting dalam meningkatkan manajemen antenatal dan postpartum wanita hamil dengan SLE. Peningkatan jumlah kekambuhan SLE sebelum kehamilan dan peningkatan skor SLEDAI merupakan faktor risiko untuk memprediksi aktivitas penyakit atau kekambuhan selama kehamilan. Ruiz-Irastorza dkk. memperoleh skala Lupus Activity in Pregnancy (LAI-P) berdasarkan skala LAI dan menunjukkan validitasnya, dan skala LAI-P dapat digunakan sebagai standar yang seragam untuk mengevaluasi aktivitas SLE dalam kehamilan di masa depan. Alasan lain untuk temuan yang tidak konsisten adalah kesulitan dalam membedakan manifestasi aktivitas SLE dari perubahan fisiologis kehamilan: sejumlah perubahan fisiologis terjadi selama kehamilan, beberapa di antaranya menyerupai manifestasi aktivitas SLE, seperti trombositopenia, proteinuria, sejumlah kecil efusi sendi dan peningkatan eritema pada wajah dan telapak tangan selama kehamilan, yang dapat menyebabkan evaluasi yang berlebihan terhadap aktivitas SLE pada kehamilan. aktivitas. Solusi yang mungkin masih dapat diandalkan adalah mengandalkan evaluasi aktivitas lupus yang lebih spesifik dan sensitif pada kehamilan.
Alasan utama kurangnya penelitian tentang interaksi antara kehamilan dan lupus nefritis adalah: tingkat kesuburan yang lebih rendah dari normal pada pasien dengan lupus nefritis karena kegagalan ovarium ketika diobati dengan siklofosfamid dan amenorea pada pasien dengan gagal ginjal, dan ketidakcocokan kehamilan pada wanita dengan riwayat lupus nefritis. Tingkat kekambuhan nefritis lupus selama kehamilan dan pascapersalinan adalah 8-60% pada pasien dengan nefritis lupus. Kehamilan tidak berdampak negatif terhadap fungsi ginjal pada pasien dengan nefritis lupus yang sudah didiagnosis selama pasien tidak dalam fase aktif penyakit pada saat kehamilan, yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok nefritis lupus aktif pada wanita hamil. Kemunduran fungsi ginjal (kadar kreatinin serum) digunakan sebagai kriteria untuk menilai kekambuhan nefritis lupus, sehingga menghindari kebingungan dengan kondisi seperti proteinuria fisiologis pada kehamilan.
Diferensiasi pre-eklampsia dari aktivitas nefritis lupus, yang secara klinis mirip dengan aktivitas nefritis lupus, sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan kedua kondisi tersebut.
Hal ini juga menggembirakan untuk dicatat bahwa kekambuhan SLE akibat kehamilan menurun setiap tahun, berkat upaya bersama para ahli reumatologi dan dokter kandungan dan ginekolog.
Manajemen peri-kehamilan pada pasien SLE
1. Kontrasepsi pada pasien SLE
Penderita SLE dapat menikah kapan saja, tetapi kehamilan harus direncanakan dan memenuhi persyaratan yang diizinkan. Kontrasepsi harus digunakan untuk pasien yang tidak memenuhi kondisi yang memungkinkan kehamilan dan bagi mereka yang memiliki penyakit aktif sedang atau berat.
Bentuk kontrasepsi.
Alat kontrasepsi dalam rahim, alat kontrasepsi yang aman dan sangat efektif untuk pasien yang hanya menggunakan glukokortikoid dosis kecil dan tidak ada obat imunosupresif lainnya.
Kontrasepsi oral, yang telah dikontraindikasikan pada pasien SLE di masa lalu karena kekhawatiran bahwa mereka dapat menyebabkan kambuhnya penyakit, terutama kambuhnya nefritis lupus dan trombosis. Namun, sebuah studi lupus multisenter internasional menunjukkan bahwa kontrasepsi oral dapat mengobati kista ovarium, yang lebih sering terjadi pada pasien SLE muda, dan osteoporosis yang disebabkan glukokortikoid, dan juga mengamati lebih sedikit kambuh pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral daripada yang tidak menggunakannya. Oleh karena itu, kontrasepsi oral dianggap aman untuk pasien dengan SLE, tetapi hanya jika digunakan dengan komponen progestogenik yang dominan. Kontrasepsi oral tidak boleh digunakan pada pasien dengan SLE yang tidak stabil, sindrom antifosfolipid (APS) atau sindrom nefrotik, atau pada pasien dengan riwayat hiperkoagulabilitas atau trombosis.
2. Waktu kehamilan
Kehamilan pada pasien SLE harus dipilih ketika penyakitnya stabil dan tidak aktif. Kehamilan dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut: (i) penyakit telah stabil selama setidaknya enam bulan (sebaiknya lebih dari satu tahun) dengan pengobatan teratur; (ii) kuantifikasi protein urin <0,5 g/24 jam; (iii) dosis glukokortikoid di bawah dosis setara prednison 15mg/d; (iv) tidak ada agen imunosupresif yang digunakan atau telah dihentikan selama setidaknya enam bulan (kecuali hydroxychloroquine). Waktu kehamilan pada pasien dengan nefritis lupus: kedua kondisi di atas harus dipenuhi dan kondisi remisi nefropati; remisi nefropati: ① fungsi ginjal stabil dengan kreatinin darah (Cr) ≤ 140 μmol/L dan laju filtrasi glomerulus (GFR) >50 mL /menit; ② tidak ada kelainan pada pemeriksaan sedimentasi urin, protein urin <0,5 g/24 jam; ③ tekanan darah normal; ④ kadar C3 normal yang telah bertahan selama lebih dari 6 bulan. 3. Manajemen tindak lanjut selama kehamilan Jika pasien tidak stabil atau/dan memiliki kehamilan yang tidak direncanakan, pertama-tama kaji apakah pasien dapat melanjutkan kehamilan dan jika demikian (atau jika pasien menginginkannya), tindak lanjuti setiap 1 minggu untuk menilai apakah pasien dapat melanjutkan kehamilan atau harus mengakhiri kehamilan. Pada setiap kunjungan tindak lanjut, selain menilai presentasi klinis pasien, tes laboratorium berikut dilakukan: tekanan darah, tes darah dan urin rutin, fungsi hati dan ginjal, glukosa darah ESR CRP, komplemen C3 dan C4, titer antibodi anti-ds-DNA, titer antibodi aPL, pemantauan ekokardiografi janin (umumnya diperlukan setidaknya setiap dua minggu setelah kehamilan, terutama selama jendela 16 hingga 24 minggu) dan skor SLEDAI. Indikator-indikator ini dapat digunakan untuk mendeteksi adanya penyakit aktif. Penurunan kadar komplemen serum, peningkatan titer antibodi anti-ds-DNA, dan peningkatan CRP juga mengindikasikan peningkatan risiko kelahiran prematur. 4. Waktu penghentian kehamilan Pada kasus yang parah, tanpa memandang usia kehamilan, penghentian kehamilan diindikasikan untuk memastikan keselamatan ibu. Hal ini termasuk komplikasi serius seperti gagal jantung, penyakit paru interstitial yang luas dikombinasikan dengan gagal paru, hiperemesis berat, nefropati SLE dengan protein urin >5g/24h dan kreatinin serum >150μmol/L tanpa perbaikan dengan pengobatan agresif, memburuknya kondisi, tes imunologi, kelainan ACL dan hipokomplementemia yang mempengaruhi fungsi plasenta, berbagai tes tambahan yang menunjukkan penurunan fungsi plasenta dan janin yang matang. Manifestasi intrauterin dari hipoksia atau FGR, tidak ada perbaikan dengan pengobatan, skor akhir kehamilan 7 atau lebih. Keputusan untuk mengakhiri kehamilan didasarkan pada kondisi dan indikasi obstetrik, tetapi SLE bukan merupakan indikasi mutlak untuk operasi caesar.
IV. Penggunaan obat yang rasional selama kehamilan dan menyusui untuk SLE dalam kehamilan
Idealnya, pasien dengan SLE harus dalam remisi penuh saat hamil. Namun demikian, jarang sekali SLE berada dalam remisi lengkap dan tidak memerlukan pengobatan, dan sebagian besar pasien masih memerlukan pengobatan untuk SLE pada saat kehamilan. Dokter harus waspada terhadap potensi efek samping obat anti-rematik. Perubahan fisiologis dalam kehamilan (peningkatan volume darah ibu, permeabilitas plasenta terhadap obat) dapat mengakibatkan perubahan sifat kinetik obat dalam tubuh, tetapi tidak ada pedoman untuk penyesuaian dosis. Selain itu, efek teratogenik obat merupakan masalah yang tidak dapat diabaikan.
Pengobatan farmakologis pasien SLE selama kehamilan harus dilakukan secara individual sesuai dengan karakteristik kondisi SLE pasien dan komplikasi kehamilan. Dokter harus mempertimbangkan pro dan kontra dan memberikan opsi pengobatan yang sesuai untuk pasien mereka. Pada pasien dengan nefritis lupus, pengobatan dengan kortikosteroid dosis tinggi (80 mg/d) sebelum dan selama beberapa hari setelah melahirkan dapat mengurangi kekambuhan nefritis lupus pascamelahirkan. Penatalaksanaan kehamilan SLE dengan sindrom antifosfolipid (APS) terutama ditandai dengan aPL positif, trombosis (arteri dan vena) dan/atau abortus habitualis. Adanya anemia, trombositopenia dan aktivitas penyakit primer juga harus dinilai sebelum seorang wanita dengan APS dapat memutuskan apakah akan hamil. Pasien dengan antibodi antifosfolipid positif tanpa manifestasi sindrom antifosfolipid direkomendasikan untuk tidak menerima pengobatan khusus atau diobati dengan aspirin 100-160 mg/d sampai melahirkan. Pengobatan wanita hamil dengan SLE yang dikombinasikan dengan APS ditentukan oleh riwayat medis masa lalu pasien: aspirin 100-160 mg/d direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat keguguran tanpa tromboemboli dan heparin (15.000 U bid) atau heparin molekuler rendah (60 mg bid) direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat tromboemboli sampai penghentian sebelum persalinan. Antikoagulasi harus dilanjutkan selama 6-12 minggu setelah persalinan karena tingginya risiko trombosis dalam 3 bulan pertama periode pascapartum.
FDA telah mengusulkan kriteria untuk mengklasifikasikan obat untuk digunakan selama kehamilan: Kategori A mengacu pada sejumlah besar uji coba yang dikontrol secara ketat di mana tidak ada efek buruk pada janin yang ditemukan; Kategori B mengacu pada uji coba pada hewan yang menunjukkan risiko dan tidak ada efek samping yang diamati pada manusia, atau uji coba pada hewan yang negatif tetapi tidak memiliki pengamatan yang cukup pada manusia; Kategori C mengacu pada kurangnya pengamatan pada manusia dan uji coba pada hewan yang positif atau tidak ada; Kategori D mengacu pada data investigasi atau pasca pemasaran yang menunjukkan toksisitas pada janin; Kategori X mengacu pada kurangnya pengamatan pada manusia dan uji coba pada hewan yang positif atau tidak ada; dan Kategori D mengacu pada data investigasi atau pasca pemasaran yang menunjukkan toksisitas janin. Kategori X mengacu pada uji coba pada hewan, atau pengamatan pada manusia, atau data investigasi, atau data pasca-pemasaran yang mengindikasikan bahwa toksisitas pada janin jelas lebih besar daripada manfaatnya bagi wanita hamil.
Glukokortikoid (Kelas B hingga C)
Hidrokortison dan kortison dapat melewati plasenta, tetapi enzim 11β-dehidrogenase dalam plasenta mengubah hidrokortison menjadi kortison tidak aktif. Oleh karena itu pilihlah prednison, hidrokortison atau kortison bila terapi hormon diperlukan untuk ibu. Dexamethasone dan betamethasone mampu melewati plasenta tanpa diinaktivasi dan tersedia dalam konsentrasi yang hampir sama antara ibu dan janin. Obat ini diklasifikasikan sebagai obat Kelas C oleh FDA dan hanya dipilih ketika ada kondisi janin yang membutuhkan terapi hormon. Penggunaan hormon selama kehamilan relatif aman, tetapi ada efek samping yang beracun. Penggunaan hormon dosis tinggi (setara dengan 1-2mg/kg/d prednison) selama trimester pertama, ketika palatum keras janin terbentuk, telah dilaporkan meningkatkan risiko palatum sumbing pada janin dan kejadian hipertensi diabetes gestasional, oedema, retensi natrium, ketuban pecah dini dan osteoporosis harus dihindari. Pengobatan dengan rata-rata 10 mg prednison per hari tidak meningkatkan insiden retardasi pertumbuhan intrauterin atau cacat lahir. Persalinan harus dianggap sebagai situasi yang cukup menegangkan dan 50-70mg hidrokortison atau 10-15mg metilprednisolon harus diberikan secara intravena pada hari persalinan, tetapi harus dikurangi ke dosis biasa dalam 1-2 hari. Dosis hormon dapat ditingkatkan ketika stres dirasakan lebih parah atau ketika kondisi pasien secara signifikan lebih buruk. Prednison dan prednisolon disekresikan dalam jumlah kecil bersama ASI dan dapat digunakan selama menyusui. Namun, bila dosisnya terlalu tinggi, melebihi prednison 20mg 1-2 kali sehari, sebaiknya laktasi 4 jam setelah minum obat.
Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAIDS)
Menghambat sintesis prostaglandin, menghambat atau mengurangi kontraksi dan memperpanjang kehamilan. Oleh karena itu, beberapa NSAIDS, termasuk indometasin, digunakan untuk mengobati persalinan prematur. Meskipun sebagian besar NSAIDS tradisional adalah obat FDA Kelas B, namun diperlukan kehati-hatian dalam penggunaannya selama kehamilan. NSAIDS seperti indometasin telah dilaporkan menyebabkan hipohidramnion. NSAIDS juga dapat menghambat agregasi trombosit, menyebabkan perdarahan janin dan perdarahan pascapersalinan. nSAIDS tidak boleh digunakan pada trimester ke-7 – ke-9 karena dapat mendorong penutupan prematur duktus arteriosus janin, yang menyebabkan hipertensi pulmonal janin. diklasifikasikan sebagai obat Kelas C. Semua NSAIDS harus dihentikan 6-8 minggu sebelum persalinan, sebaiknya pada usia kehamilan 32 minggu. sebagian besar NSAIDS dapat digunakan selama menyusui, tetapi dapat menyebabkan peningkatan risiko ikterus lahir dan kernikterus pada bayi baru lahir. Bila penggunaan diperlukan, pilih obat dengan profil keamanan yang diakui secara luas. Terdapat kekurangan informasi mengenai penggunaan inhibitor COX-2 selama menyusui.
Hydroxychloroquine
FDA mengklasifikasikannya sebagai obat Kelas C. Meskipun hidroksiklorokuin melintasi plasenta, namun belum menunjukkan toksisitas janin yang pasti pada dosis terapeutik untuk penyakit jaringan ikat (6,5 mg / kg). Saat ini dianggap layak untuk melanjutkan hidroksiklorokuin selama kehamilan untuk mengontrol aktivitas penyakit, yang dapat mengurangi risiko eksaserbasi kehamilan. Namun, mungkin tidak bermanfaat untuk mengonsumsi hidroksiklorokuin hanya pada awal kehamilan. Hidroksiklorokuin disekresikan dalam ASI dan bayi menerima rata-rata 2% dari dosis ibu per kg berat badan per hari melalui laktasi. Meskipun pembersihan obat yang lambat pada bayi dan potensi efek kumulatif, sebagian besar ahli sekarang setuju bahwa penggunaan hidroksiklorokuin selama menyusui relatif aman.
Metotreksat (MTX)
Diklasifikasikan oleh FDA sebagai obat Kelas X, MTX dapat menyebabkan berbagai malformasi janin, termasuk anomali kranial, anomali ekstremitas, anomali sistem saraf pusat seperti anencephaly, hidrosefalus, dan tonjolan meningeal serebrospinal. Teratogenisitas lebih jelas ketika digunakan pada trimester pertama kehamilan. MTX didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh dan tetap berada di hati selama 116 hari, sebagian besar ahli merekomendasikan untuk menghentikan MTX dalam 4 bulan pertama kehamilan dan mengonsumsi suplemen asam folat hingga akhir kehamilan. MTX disekresikan dalam ASI dan dapat terakumulasi dalam jaringan bayi dan dikontraindikasikan selama menyusui.
Leflunomide
Leflunomide adalah inhibitor kompetitif dehidrogenase dihidroorotik (DIDG). Meskipun waktu paruh leflunomide hanya 14-15 hari, produk aktifnya berpartisipasi dalam sirkulasi enterohepatik yang besar. Hal ini dijelaskan dengan baik oleh fakta bahwa leflunomide membutuhkan 2 tahun penghentian sebelum tidak terukur dalam darah. FDA mengklasifikasikannya sebagai obat Kelas X. Pasien yang ingin hamil dan sudah menggunakan leflunomide harus diuji kadar darahnya sebelum pembuahan dan harus diberikan kolestiramin selama 11 hari (8g tid) jika kadarnya ≥0,02mg/L. Jika kadarnya di bawah 0,02mg/L, harus diuji ulang setidaknya dua kali dengan interval dua minggu untuk konfirmasi. Pasien juga harus menjalani setidaknya tiga siklus menstruasi sebelum hamil setelah pengobatan dengan cholecalciferol. Jika kehamilan terjadi secara tidak sengaja saat mengonsumsi Leflunomide, janin dapat terpengaruh oleh obat selama fase organogenesis, bahkan jika obat tersebut segera diminum setelah terdeteksi. Leflunomide juga dikontraindikasikan selama menyusui.
Azathioprine
FDA mengklasifikasikannya sebagai obat Kelas D. Azatioprin dapat melewati plasenta, tetapi hati janin tidak memiliki enzim hipoksalat pirofosforilase yang mengubah azatioprin menjadi produk aktif dan oleh karena itu janin seharusnya tidak terpengaruh. Beberapa ahli sebelumnya telah merekomendasikan pengurangan dosis pada usia kehamilan 32 minggu untuk mencegah leukopenia neonatal dan trombositopenia. Namun demikian, kini perhatian lebih banyak diberikan pada penggunaan dosis subterapeutik. Satu studi menunjukkan bahwa azatioprin 100 mg/d tidak memiliki efek samping yang jelas pada keturunannya. Oleh karena itu, azathioprine dapat digunakan dengan hati-hati jika wanita hamil memang memerlukannya untuk mengontrol aktivitas penyakit mereka. Azathioprine dapat disekresikan ke dalam ASI dan dikontraindikasikan selama menyusui.
Siklofosfamid (CTX)
CTX dapat menyebabkan berkurangnya kesuburan dan amenorea. Namun demikian, toksisitas CTX terhadap ovarium mungkin terkait dengan usia saat seorang wanita pada awalnya menerima obat intravena, dengan risiko amenorea yang lebih besar pada wanita di atas usia 31 tahun. Risiko hipofertilitas ovarium juga meningkat dengan meningkatnya dosis kumulatif CTX dengan sedikit hubungan dengan durasi pengobatan FDA mengklasifikasikannya sebagai Kelas D. CTX memiliki risiko sekitar 20% menyebabkan malformasi kongenital. CTX dapat disekresikan ke dalam ASI dan dikontraindikasikan selama menyusui.
Siklosporin A
FDA mengklasifikasikannya sebagai obat Kelas C. Siklosporin A melintasi plasenta dan dapat mempengaruhi endotelin-1 plasenta dan homeostasis NO. Pasien yang diobati dengan siklosporin A setelah transplantasi telah dilaporkan melahirkan bayi baru lahir pada usia kehamilan dan tanpa hipertensi ibu atau gangguan ginjal. Keturunan dari penerima transplantasi ginjal wanita yang diobati dengan siklosporin A telah ditindaklanjuti hingga usia subur di US National Transplant Registry dan tidak ada masalah kesehatan yang signifikan yang telah diamati. Siklosporin A harus dihindari selama menyusui, meskipun tidak ada efek samping pada bayi yang telah dilaporkan. Penting untuk dicatat bahwa ada variasi individu yang cukup besar dalam dosis obat yang diterima oleh bayi melalui ASI. Satu kasus dilaporkan di mana kadar darah bayi mencapai dosis terapeutik sementara konsentrasi obat dalam ASI relatif rendah.
Mycophenolate mofetil (MMF)
FDA mengklasifikasikannya sebagai obat Kelas C. Namun, beberapa penelitian pada hewan menunjukkan bahwa ester mikofenolat bersifat teratogenik bila tidak menyebabkan toksisitas maternal atau bila masih dalam dosis terapeutik. Beberapa laporan kasus saat ini menunjukkan bahwa hal itu harus dihindari selama kehamilan dan dihentikan setidaknya 6 bulan sebelum pembuahan. Menariknya, tidak ada malformasi pada 42 bayi yang ayahnya menggunakan MMF selama kehamilan. MMF disekresikan ke dalam ASI dan dikontraindikasikan selama menyusui.
European Society of Rheumatology (EULAR) 2008 Konsensus Ahli tentang Lupus Erythematosus Sistemik (Ann Rheum Dis 2008;67:195) menggambarkan kehamilan dan lupus sebagai
Hydroxychloroquine aman
Prednisolon, azatioprin dan aspirin dosis rendah tidak meyakinkan
Mikofenolat, CTX dan MTX harus dihindari
Kesimpulannya: SLE yang dikombinasikan dengan kehamilan memang meningkatkan risiko kehamilan dalam hal hasil kehamilan; kehamilan juga memiliki dampak negatif pada perkembangan SLE; namun, SLE bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk kehamilan dan sebagian besar pasien dengan SLE dapat mencapai hasil kehamilan yang memuaskan ketika kehamilan stabil dan dalam remisi, dengan pemantauan obstetrik yang ketat pada kehamilan dan dengan terapi obat ibu hamil yang individual di departemen reumatologi. Mayoritas pasien memiliki hasil kehamilan yang memuaskan ketika dimonitor secara ketat oleh dokter kandungan dan dengan pengobatan individual selama kehamilan oleh rheumatologi.