Analisis klinis dari 18 kasus perawatan darurat aneurisma jebakan utama toraks [Abstrak] Tujuan: untuk mengeksplorasi pilihan dan indikasi untuk pembedahan darurat aneurisma jebakan utama toraks Stanford B. METODE: Kami meninjau dan menganalisis pengalaman klinis dari 18 kasus jebakan utama toraks yang diobati dengan septostomi endoluminal dari Juli 2005 hingga Agustus 2010 di rumah sakit kami. HASIL: Semua 18 kasus berhasil dioperasi, dan 1 kasus meninggal satu minggu setelah operasi karena infark masif yang terjadi secara tiba-tiba. Sisanya bertahan hidup dengan baik tanpa komplikasi serius seperti paraplegia dan gagal ginjal. KESIMPULAN: Pasien AD darurat harus benar-benar memahami indikasi pembedahan untuk menghindari perselisihan yang tidak perlu karena kurangnya pemahaman yang ketat tentang indikasi. Aneurisma jebakan utama toraks adalah salah satu penyakit yang paling umum dalam bedah vaskular, dan setelah pecah, prognosisnya buruk, dengan tingkat kematian setinggi 95% [1]. Dan prognosis jebakan akut yang tidak diobati sangat buruk, dengan tingkat kematian 20% pada 15 menit setelah timbulnya penyakit, 40% pasien meninggal dalam waktu 24 jam setelah timbulnya penyakit, 50% meninggal dalam waktu 48 jam, 80% meninggal dalam waktu 1 minggu, dan 95% meninggal dalam waktu 1 bulan. Saat ini, aneurisma jebakan utama toraks tipe B [2] Stanford dengan bedah dada terbuka tradisional telah digantikan oleh isolasi endoluminal. Sejak Dake [3] pertama kali melaporkan keberhasilan isolasi endoluminal aneurisma aorta toraks pada tahun 1994, pengobatan endoluminal aneurisma jebakan utama toraks secara bertahap telah menjadi hotspot baru dalam bedah vaskular dengan keunggulannya yang mengurangi trauma dan komplikasi yang lebih sedikit. Perlu tidaknya melakukan isolasi endoluminal untuk aneurisma jebakan utama toraks dalam keadaan darurat telah menjadi salah satu isu hangat dalam diskusi saat ini. Dari Juli 2005 hingga Agustus 2010, 92 kasus aneurisma jebakan utama toraks dirawat di rumah sakit kami, di mana 18 kasus di antaranya diselesaikan dalam keadaan darurat. Pemilihan indikasi dan manajemen perioperatif dari 18 operasi darurat dirangkum sebagai berikut. I. DATA KLINIS 1.1 Informasi umum Di antara 18 kasus, 12 kasus adalah laki-laki dan 6 kasus adalah perempuan, usia maksimum 80 tahun, usia minimum 45 tahun, dan usia rata-rata 65 tahun. 18 pasien dirawat di rumah sakit dengan onset nyeri seperti laserasi yang tiba-tiba, yang dikonfirmasi dengan CT atau CTA darurat. 12 pasien disertai dengan iskemia tungkai bawah yang jelas, 14 kasus digabungkan dengan oliguria atau gejala gastrointestinal, dan 11 kasus melibatkan arteri subklavia kiri. Gejala-gejala dari 18 pasien tidak membaik secara signifikan dengan pengobatan antihipertensi dan pengobatan lainnya selama perawatan darurat. Semua kasus memiliki riwayat hipertensi. 1.2 Metode pembedahan Pembedahan dilakukan di ruang operasi hibrida, kecuali 1 kasus dengan anestesi epidural berkelanjutan, kasus lainnya menggunakan anestesi umum dengan intubasi trakea, prosedur pembedahan dasar: (1) Pemahaman awal pra operasi pada arteri N femoralis dan arteri dorsalis pedis. Setelah anestesi, arteri brakialis kiri ditusuk, disarungkan dan kemudian diakses untuk menandai angiografi kateter, dan angiografi miring anterior 60° melalui arteri brakialis kiri digunakan untuk mengklarifikasi lokasi pelanggaran dan diameter arteri di area jangkar, serta tingkat robekan jebakan dan akses bedah ke arteri iliofemoral. Setelah klarifikasi, sayatan longitudinal 5-8 cm dibuat di sepanjang arteri femoralis, dan arteri femoralis diiris untuk mengekspos arteri femoralis dan mengikat cabang-cabangnya. (2) Tusukan dan sayatan arteri di sepanjang selubung untuk mengirim kateter kuncir ke atas sambil mendorong zat kontras, jika perlu, kawat pemandu dapat digunakan untuk mengatur arah ke atas, tujuan utamanya adalah untuk menghindari kateter dan kawat pemandu melalui celah kedua dan ketiga ke dalam lumen palsu. Arah lumen yang benar dan lokasi pelanggaran ke-2 dan ke-3 juga dapat diklarifikasi dengan kateterisasi arteri brakialis. Setelah kateter memasuki aorta asendens melalui lumen sejati, kateter harus dihentikan untuk angiografi pernapasan. dan ditukar langsung ke kawat pemandu yang sangat kaku dan ke dalam jaminan pada pembukaan aorta. (3) Ukur diameter aorta di daerah jangkar sesuai dengan angiografi arteri brakialis, dan cobalah untuk mem-flash arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri untuk mencapai diameter terpanjang secara visual. Perbaiki lengan-C dan tandai posisi bukaan arteri karotis dan subklavia. Pilih jenis stent yang sesuai. Masukkan badan stent sesuai dengan posisi pembukaan. Lepaskan setelah depresurisasi. Isolasi arteri subklavia kiri jika subklavia kiri terlibat pada pasien AD. Pada pasien dengan penyumbatan yang lebih jauh, arteri subklavia kiri dipertahankan sebisa mungkin. Untuk pasien dengan AD darurat, tekanan darah dikontrol di bawah 90 mmHg saat melepaskan stent, dan stent harus dilepaskan dengan mantap dan pada kecepatan tertentu untuk menghindari pecahnya endotel yang disebabkan oleh efek cambuk stent karena pelepasan yang terlalu cepat, yang dapat menyebabkan munculnya jebakan yang berasal dari medis. (4) Setelah pelepasan, ujung angiografi arteri brakialis untuk mengklarifikasi apakah ada endoleak. Atau perkenalkan angiografi kuncir melalui kawat pemandu arteri femoralis untuk memperjelas pembukaan cabang-cabang utama. Jika pembukaan arteri iliaka menyempit secara signifikan akibat kompresi lumen palsu, stent harus ditanamkan untuk memastikan aliran darah pada tungkai bawah. Jika terdapat trombus di arteri tungkai bawah, pihak pasien harus menggunakan tabung embolus Fogarty lumen tunggal atau lumen ganda untuk mengeluarkan trombus di bawah pemantauan DSA, dan kemudian sayatan harus ditutup setelah memastikan aliran darah lancar pada pencitraan. (5) Pemantauan jantung pasca operasi, pemompaan mikro natrium nitroprusside untuk mengontrol tekanan darah, penggunaan hormon untuk mengurangi oedema endotel. 2 hari setelah perubahan ke kontrol obat oral, dan pengamatan output urin dan tanda-tanda peredaran darah lainnya. Hasil: 18 kasus pasien AD berhasil diobati, satu kasus meninggal karena infark masif satu minggu setelah operasi, dan kasus-kasus tindak lanjut yang tersisa mengkonfirmasi bahwa stent tidak mengalami pergeseran dan tidak ada komplikasi yang serius. III. PEMBAHASAN 3.1 Penilaian pra operasi dan pemilihan kasus Selain penilaian rutin pra operasi terhadap organ-organ penting, revaskularisasi CTA sangat penting. CTA dapat secara akurat memberikan kondisi aorta dan koarktasio, serta dapat memberikan akses bedah dan suplai darah ke organ penting lainnya. Pemeriksaan ini memberikan data yang kuat untuk pemesanan stent sebelum operasi. Selain itu, CT dan CTA yang disempurnakan dapat memberikan penilaian yang tepat tentang apakah operasi darurat harus dilakukan. Indikasi yang diterima secara klinis untuk pengobatan [4] adalah: (1), jika CT menunjukkan trombus di ujung distal penyumbatan atau di atas sumbatan kedua, pembedahan darurat diperlukan. Hal ini karena adanya trombus di daerah ini secara tidak langsung dapat membuktikan bahwa ruptur kedua kecil, sehingga memperburuk kemungkinan pecahnya sandwich. (2), untuk keterlibatan perubahan fungsi ginjal dan gejala gastrointestinal dan tungkai bawah yang menunjukkan gejala iskemia yang jelas juga merupakan pilihan titik operasi darurat. (3) Pasien yang gejalanya tidak membaik secara signifikan dengan perawatan darurat atau yang memiliki jebakan besar. (4) Pasien yang secara aktif meminta operasi darurat. 3.2 Poin-poin periode perioperatif (1) Jelaskan secara lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang bahaya operasi dan kondisinya, untuk menghindari perselisihan medis yang disebabkan oleh kecelakaan intraoperatif yang menyebabkan kematian. (2) Jika sulit untuk menilai pendekatan arteri femoralis sebelum operasi, sayatan besar dapat dilakukan untuk secara langsung mengekspos arteri iliaka eksternal dan arteri iliaka umum. (3) Turunkan tekanan darah secara ketat sebelum dan selama operasi, dan kendalikan tekanan darah di bawah 90mmHg (4) Pencitraan intraoperatif diperlukan untuk menandai dan menemukan arteri karotis kiri dan arteri subklavia kiri secara akurat sehingga kedua bukaan arteri tersebut dapat mencapai jarak maksimum secara visual. (5) Perlu untuk mengkonfirmasi bahwa kawat pemandu memasuki lumen yang sebenarnya, seperti CTA menunjukkan bahwa aorta desendens ditemui dengan robekan spiral setelah evaluasi pasien sulit untuk membedakan lumen yang sebenarnya dari lumen palsu di bawah DSA, dapat dilakukan anestesi lokal di bawah DSA melalui arteri femoralis dan tusukan arteri brakialis untuk memasukkan kawat pemandu dan fiksasi setelah rekonstruksi CTA, dan untuk memperjelas bahwa kawat pemandu terletak di lumen yang sebenarnya, untuk menghindari anestesi umum tidak dapat dipindahkan untuk menghindari pasien dan untuk memastikan keamanan operasi. Pemosisian pembedahan yang stabil sangat penting. Penting untuk menentukan dan memastikan stabilitas titik penandaan ujung anterior lapisan stent dan keakuratan pemosisiannya, dan stent tidak boleh dilepaskan terlalu cepat. Untuk operasi darurat, kami biasanya memilih sistem stent dengan kecepatan pelepasan yang stabil dan terkendali, seperti Medtronic dan stent lain yang memiliki kemampuan kontrol yang lebih baik. (6) Untuk pasien yang mengalami iskemia arteri ekstremitas bawah atau oklusi trombotik, sayatan harus ditutup hanya setelah penilaian pra operasi, perawatan intraoperatif, dan pemulihan aliran darah yang dikonfirmasi dengan pencitraan. Bolus harus dikeluarkan di bawah pengawasan DSA untuk memastikan patensi saluran keluar. (7) Sebelum menjahit arteri femoralis, sayatan arteri femoralis harus diamati apakah ada plak aterosklerotik dan lembaran endotel yang masuk ke dalam. Jika ada, arteri femoralis dapat dijahit lagi setelah pengupasan endotel, dan setelah arteri femoralis dijahit, harus dipastikan bahwa suplai darah distal baik. 3.3 Perawatan Pasca Operasi Perawatan pasca operasi terutama terdiri dari mengontrol tekanan darah, mengamati sirkulasi tungkai bawah, memantau fungsi ginjal, memperkuat pengobatan anti-infeksi dan pengobatan simtomatik. Semua hal di atas adalah poin-poin penting yang tidak boleh diabaikan. Fluktuasi tekanan darah dapat meningkatkan risiko perpindahan stent dan kebocoran internal [5], dan dengan mudah menyebabkan kecelakaan kardiovaskular dan serebrovaskular. Perhatian pasca operasi harus diberikan untuk mengamati sirkulasi ekstremitas untuk deteksi dini trombosis atau emboli plak. Memantau fungsi ginjal dan mengamati keluaran urin merupakan hal yang penting. Penggunaan hormon dapat mengurangi edema endotel yang disebabkan oleh robekan akut pada sumbatan. Saat ini, sebagian besar pasien yang menjalani operasi gabungan endoluminal dan ekstra-luminal berusia lanjut dan memiliki kombinasi patologi multiorgan, sehingga pengobatan anti infeksi dan gejala yang tepat pasca operasi sangat penting. Pecahnya AD adalah penyebab utama kematian, dan pembedahan adalah satu-satunya cara untuk mencegah perkembangan dan pecahnya AD. Dengan peningkatan standar hidup masyarakat dan peningkatan teknologi diagnostik, kejadian AD meningkat dari tahun ke tahun. Dalam hal kemanjuran baru-baru ini, pengobatan endoluminal aman, minimal invasif dan sederhana. Jika indikasinya dipahami dengan baik, angka kematian dan munculnya komplikasi serius pada pasien dengan DA akut dapat sangat berkurang. Pada saat yang sama, juga dapat dibuktikan bahwa operasi darurat untuk pasien AD dapat dilakukan dengan dasar pemahaman yang baik tentang indikasi.