Ikhtisar
Ankylosing Spondylitis (AS) adalah penyakit progresif kronis yang mempengaruhi sendi sakroiliaka, proses tulang belakang, jaringan lunak paraspinal, dan sendi perifer, dan dapat dikaitkan dengan manifestasi ekstra-artikular. Pada kasus yang parah, kelainan bentuk tulang belakang dan ankilosis sendi dapat terjadi. Tingkat prevalensi awal di Tiongkok adalah 0,26%, dengan rasio pria dan wanita 5:1, meskipun onset penyakit ini lebih lambat dan kurang parah pada wanita. Usia onset biasanya antara 13 dan 31 tahun, dan jarang terjadi setelah usia 30 tahun atau sebelum usia 8 tahun.
Presentasi klinis
Timbulnya penyakit ini berbahaya. Pasien secara bertahap mengalami nyeri dan/atau kekakuan di punggung bawah atau daerah sakroiliaka, terbangun di tengah malam dengan rasa sakit dan kesulitan untuk membalikkan badan, dan kekakuan di punggung bawah terlihat jelas ketika bangun di pagi hari atau setelah duduk untuk waktu yang lama, tetapi berkurang setelah beraktivitas. Sebagian pasien merasakan nyeri tumpul di bokong atau nyeri tajam di daerah sakroiliaka, yang kadang-kadang menjalar ke pinggiran. Rasa nyeri dapat diperparah oleh batuk, bersin, atau punggung bawah yang tiba-tiba terpelintir. Pada tahap awal penyakit, rasa sakitnya terputus-putus pada satu sisi, tetapi setelah beberapa bulan, rasa sakitnya lebih sering dan persisten secara bilateral. Saat penyakit berkembang dari tulang belakang lumbar ke tulang belakang toraks dan serviks, rasa nyeri, gerakan terbatas, atau kelainan bentuk tulang belakang dapat berkembang di area yang sesuai. Manifestasi sistemik penyakit ini ringan, dengan beberapa kasus demam yang parah, kelelahan, wasting, anemia, atau keterlibatan organ lain. Fasciitis metatarsal, tendinitis Achilles dan area lain dari penyakit terminal tendon adalah umum pada penyakit ini. 1/4 pasien mengembangkan uveitis okular selama perjalanan penyakit, bergantian secara unilateral atau bilateral, yang biasanya sembuh secara spontan dan dapat menyebabkan gangguan penglihatan dengan serangan berulang. Gejala neurologis timbul dari neuritis tulang belakang tekan atau linu panggul, patah tulang belakang atau dislokasi yang tidak lengkap, dan sindrom cauda equina, yang terakhir menyebabkan impotensi, inkontinensia nokturnal, kandung kemih dan dubur tumpul, dan hilangnya refleks pergelangan kaki. Sangat jarang pasien mengembangkan fibrosis pada lobus atas paru-paru. Hal ini kadang-kadang disertai dengan pembentukan rongga dan dianggap sebagai tuberkulosis, dan dapat diperburuk oleh infeksi mikobakteri yang terjadi bersamaan. Atresia aorta dan gangguan konduksi terlihat pada 3,5-10% pasien, dan AS dapat dipersulit oleh nefropati IgA dan amiloidosis.
Pemeriksaan fisik]
Sendi sakroiliaka dan tekanan otot paravertebral adalah tanda positif pada tahap awal penyakit. Seiring perkembangan penyakit, terjadi perataan lordosis lumbal, gerakan terbatas ke segala arah tulang belakang, berkurangnya ekstensi toraks, dan tonjolan serviks posterior. Metode berikut ini dapat digunakan untuk memeriksa nyeri kompresi sendi sakroiliaka atau perkembangan lesi tulang belakang.
(1) Tes dinding oksipital: pada orang normal dalam posisi berdiri dengan tumit menempel kuat pada akar dinding, oksiput posterior harus dekat dengan dinding tanpa celah. Sebaliknya, kesenjangan ini meningkat menjadi beberapa sentimeter atau lebih pada mereka yang mengalami kekakuan serviks dan/atau deformitas segmental toraks dari konveksitas posterior, yang mengakibatkan daerah oksipital tidak pas dengan dinding.
(2) Ekspansi toraks: Nilai normal perbedaan antara rentang ekspansi toraks selama inspirasi mendalam dan ekspirasi mendalam tidak kurang dari 2,5 cm ketika diukur pada tingkat ruang rusuk ke-4, sementara mereka yang memiliki keterlibatan tulang rusuk dan tulang belakang yang luas telah mengurangi ekspansi toraks.
(3) Tes Schober: tanda dibuat pada jarak 10cm secara vertikal di atas dan 5cm di bawah titik tengah tulang belakang iliaka superior posterior, dan kemudian pasien diminta membungkuk (menjaga kedua lutut dalam posisi tegak lurus) untuk mengukur fleksi ke depan maksimum tulang belakang.
(4) Kompresi panggul: Pasien berbaring miring dan kompresi panggul dari sisi lain dapat menyebabkan nyeri pada sendi sakroiliaka.
(5) Tes Patrick (tes 4 arah tungkai bawah): Pasien berbaring terlentang dengan satu lutut tertekuk dan tumit ditempatkan pada lutut yang berlawanan dan diluruskan. Pemeriksa memberikan tekanan pada lutut yang tertekuk dengan satu tangan (ketika pinggul dalam fleksi, abduksi dan rotasi eksternal) dan menekan panggul kontralateral dengan tangan yang lain, yang menimbulkan rasa sakit pada sendi sakroiliaka kontralateral. Tes 4-karakter tidak dapat diselesaikan dengan adanya lesi lutut atau pinggul.
Pencitraan]
Perubahan paling awal pada AS terjadi pada sendi sakroiliaka. Foto rontgen area ini menunjukkan kaburnya margin tulang subkondral, erosi tulang, kaburnya ruang sendi, peningkatan densitas tulang dan fusi sendi. Biasanya ada lima tingkatan lesi sesuai dengan derajat artritis sakroiliaka pada sinar-X: grade 0 adalah normal, grade I mencurigakan, grade II memiliki artritis sakroiliaka ringan, grade III memiliki artritis sakroiliaka sedang dan grade IV memiliki ankilosis sendi yang menyatu. Computed tomography (CT) harus digunakan dalam kasus yang secara klinis mencurigakan di mana sinar-X belum menunjukkan perubahan artritis sakroiliaka bilateral yang pasti atau tingkat II atau lebih tinggi. Teknik ini juga memiliki keuntungan karena memiliki lebih sedikit false positive. Namun demikian, karena bagian atas anatomi sendi sakroiliaka adalah ligamen, ketidakteraturan dan pelebaran ruang sendi pada pencitraan karena perlekatannya membuat penilaian menjadi sulit. Selain itu, penuaan subkondral pada bagian iliaka sendi sakroiliaka, mirip dengan penyempitan ruang sendi dan erosi, adalah kejadian alami dan tidak boleh dianggap sebagai kelainan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik daripada CT untuk memahami lesi tulang rawan, tetapi rentan terhadap hasil positif palsu dalam menentukan artritis sakroiliaka dan saat ini tidak direkomendasikan sebagai tes rutin karena biayanya yang tinggi.
Radiografi tulang belakang menunjukkan osteofit vertebra dan perubahan persegi, pengaburan tuberositas vertebra, kalsifikasi ligamen paravertebral dan pembentukan jembatan tulang. Jembatan pengerasan yang ekstensif dan parah pada tahap akhir dikenal sebagai “tulang belakang seperti bambu”. Erosi tulang pada simfisis pubis, tuberositas skiatik dan titik-titik perlekatan tendon (misalnya tulang tumit), dengan sklerosis reaktif dan perubahan seperti vili pada tulang yang berdekatan, dapat mengakibatkan pembentukan tulang baru.
Uji laboratorium]
Pada fase aktif, terlihat peningkatan sedimentasi darah, peningkatan protein C~reaktif dan anemia ringan. Faktor reumatoid negatif dan imunoglobulin sedikit meningkat. Meskipun tingkat kepositifan HLA-B27 pada pasien AS adalah sekitar 90%, namun hal ini tidak spesifik diagnostik karena orang normal juga positif HLA-B27. Pasien negatif HLA-B27 tidak dapat dikecualikan dari AS selama presentasi klinis dan pencitraan mereka memenuhi kriteria diagnostik.
[Kriteria diagnostik].
(1) Durasi nyeri punggung bawah berlangsung selama minimal 3 bulan dan nyeri membaik dengan aktivitas tetapi tidak berkurang dengan istirahat;
Gerakan tulang belakang lumbar terbatas pada arah fleksi anterior-posterior dan lateral;
Ekstensi toraks kurang dari normal untuk usia dan jenis kelamin yang sama;
(iv) Artritis sakroiliaka bilateral grade II-IV, atau artritis sakroiliaka unilateral grade III-IV. Diagnosis AS dapat dipastikan jika pasien memiliki ④ dan salah satu dari ① ~ ③ masing-masing.
Pilihan pengobatan]
Tidak ada obat untuk AS. Namun demikian, jika pasien didiagnosis dan diobati dengan tepat, mereka dapat mencapai pengendalian gejala dan memperbaiki prognosis mereka. Kombinasi perawatan non-farmakologis, farmakologis dan bedah harus digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan, mengendalikan atau mengurangi peradangan, mempertahankan postur tubuh yang baik, mencegah deformasi tulang belakang atau sendi, dan memperbaiki sendi yang cacat jika perlu, untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Prognosis]
Perlu ditekankan bahwa presentasi klinis penyakit ini sangat bervariasi dalam tingkat keparahannya, dengan beberapa pasien mengalami perkembangan yang berulang dan terus-menerus, sementara yang lain tetap relatif statis untuk jangka waktu yang lama dan dapat bekerja dan hidup secara normal. Namun demikian, prognosisnya buruk pada pasien dengan usia onset yang muda, keterlibatan awal pinggul, episode berulang iridosiklitis dan amiloidosis sekunder, diagnosis yang tertunda, pengobatan yang terlalu dini dan tidak masuk akal, dan ketidakpatuhan terhadap latihan fungsional jangka panjang. Kesimpulannya, ini adalah penyakit progresif kronis yang harus ditindaklanjuti untuk waktu yang lama di bawah pengawasan spesialis.