Sindrom Nutcracker, juga dikenal sebagai sindrom jebakan ginjal kiri, adalah fenomena klinis yang disebabkan oleh kompresi vena ginjal kiri (LRV) ketika berjalan melalui arteri mesenterika superior (SMA) pada sudut antara aorta abdominalis dan vena ginjal kiri. Ini adalah fenomena klinis yang disebabkan oleh kompresi vena ginjal kiri (LRV) saat berjalan pada sudut antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior (SMA), dan sering kali disertai dengan hematuria atau proteinuria, nyeri pinggang dan nyeri perut, serta varikokel.
1. Etiologi
Secara anatomis, vena cava inferior (IVC) dan aorta abdominalis berjalan paralel di kedua sisi tulang belakang retroperitoneal, yang pertama di sebelah kanan dan yang kedua di sebelah kiri. Arteri mesenterika superior (SMA) terletak di sebelah anterior aorta abdominalis dan membentuk sudut dengannya. Vena ginjal kanan disuntikkan langsung ke dalam IVC, sedangkan vena ginjal kiri (LRV) disuntikkan ke dalam IVC dengan melintasi sudut antara SMA dan aorta abdominalis dan melintas di depan aorta abdominalis, yang secara normal berada pada sudut 45 O hingga 90 O. Lemak mesenterika yang mengintervensi, kelenjar getah bening, dan peritoneum terisi sehingga LRV tidak tertekan. Namun, ketika terjadi pertumbuhan tinggi badan yang cepat selama masa remaja, hiperekstensi tubuh vertebra dan perubahan bentuk tubuh yang cepat, sudut ini menurun, menyebabkan kompresi LRV dan menyebabkan hipertensi vena ginjal kiri, yang disebut sindrom kompresi vena ginjal kiri “anterior”. 98% orang normal memiliki gradien tekanan antara IVC dan LRV kurang dari 0,13kpa (0,973mmHg). Gradien tekanan adalah ≥0,40kpa (3mmHg) pada mereka yang mengalami sindrom kompresi vena ginjal kiri. Bentuk sindrom kompresi vena ginjal kiri yang jarang terjadi telah dilaporkan dalam literatur, di mana vena ginjal kiri tidak menyeberang di antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior, tetapi melewati bagian belakang aorta abdominalis dan masuk ke vena cava inferior, sehingga mengakibatkan hipertensi vena ginjal kiri akibat kompresi aorta abdominalis, oleh karena itu dikenal dengan sindrom kompresi vena ginjal kiri posterior.
2. Patologi
Hipertensi vena ginjal setelah kompresi vena ginjal kiri adalah penyebab utama hematuria. Kompresi vena ginjal kiri menyebabkan stasis darah di ginjal dan vena-vena di sekitarnya, dan darah vena yang mandek pada akhirnya menyebabkan vena berdinding tipis pada kelopak pecah dan berdarah, sehingga mengakibatkan hematuria saat darah memasuki sistem pengumpul dan forniks kelopak. Pada saat yang sama, vena testis kiri, vena ovarium kiri dan beberapa vena panggul menjadi stagnan karena terhalangnya aliran balik. Stagnasi vena ginjal juga dapat memengaruhi suplai darah ke interstitium ginjal, yang menyebabkan penurunan reabsorpsi tubulus ginjal dan peningkatan alfa 1 mikroglobulin dalam urin, yang mengakibatkan proteinuria.
3. Manifestasi klinis
Manifestasi utama adalah episode hematuria dan proteinuria tanpa gejala. Hematuria dapat muncul sebagai hematuria mikroskopis atau dapat terlihat secara kasat mata setelah berolahraga berat atau pilek. Mungkin terdapat nyeri perut sebelah kiri dan nyeri punggung serta sakit pinggang, pusing dan lemas. Varikokel pada pria, dismenorea pada wanita, perdarahan menstruasi yang tidak teratur, disfungsi seksual pada pria dewasa, yang disebut sindrom vena genital (akibat stasis pada vena testis atau ovarium yang mengalir ke LRV), dan dengan demikian, kemungkinan kompresi vena renalis kiri harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit radang panggul kronis akibat stasis vena panggul. Beberapa anak dapat mengalami sindrom kelelahan kronis. Kadang-kadang, stasis duodenum jinak terjadi bersamaan dengan kompresi duodenum (SMAS). Kehamilan dapat memperburuk gejala. Manifestasi klinis penyakit ini kurang spesifik dan mudah dikacaukan dengan nefropati IgA, penyakit membran basal tipis, dan sindrom Alport, dan terdapat banyak kesalahan diagnosis klinis.
4. Diagnosis
4.1 Pemeriksaan penunjang
4.1.1 Tes laboratorium
Mikroskopi urin menunjukkan hematuria atau/dan proteinuria dengan peningkatan mikroglobulin α1 dalam urin. Sampel urin ginjal tunggal lebih diagnostik jika dilakukan, tetapi perlu dicatat bahwa kanulasi ureter juga dapat menyebabkan hematuria mikroskopis.
4.1.2 Ultrasonografi Doppler Warna
Diameter internal vena ginjal kiri (pada titik kompresi) yang melintasi sudut antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior (a) dan diameter internal vena ginjal kiri di dekat hilus (b) diukur, diikuti dengan pulsed wave Doppler untuk mengukur kecepatan aliran darah pada kedua titik ini. Parameter ini diukur lagi dalam posisi berdiri setelah subjek berdiri selama 15 menit. Rasio diameter internal vena ginjal kiri pada titik terlebar ke titik tersempit (b/a) dan rasio kecepatan aliran darah pada titik kompresi (Va) ke titik di dekat hilus ginjal (Vb) dihitung. Diagnosis ultrasonografi didasarkan pada: (i) peningkatan yang signifikan dalam kecepatan aliran (Va) pada vena ginjal kiri (di lokasi kompresi) pada posisi tengkurap, dengan peningkatan yang lebih nyata dalam kecepatan aliran > 100 cm/dtk setelah 15 menit berdiri; (ii) rasio diameter internal > 3 antara vena ginjal kiri yang terlebar dan tersempit pada posisi tengkurap, dan > 5 setelah 15 menit berdiri. Ultrasonografi memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 78% dan 100% untuk sindrom kompresi vena ginjal kiri, dan merupakan tes pilihan untuk kondisi ini.
4.1.3 Angiografi Resonansi Magnetik (MRA)
Teknik pencitraan tiga dimensi memungkinkan visualisasi kompresi vena ginjal kiri. Hubungan antara aorta abdominalis, arteri mesenterika superior dan vena renalis kiri divisualisasikan, penampang melintang stenosis vena renalis kiri diambil dan derajat sudut antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior diukur. Sudut antara aorta abdominalis dan SMA biasanya 450-900, dengan signifikansi diagnostik bila sudutnya kurang dari 350.
4.1.4 Angiografi CT Spiral (CTA)
Temuan dan signifikansi tes ini sama dengan MRA. Dengan perkembangan pesat teknologi CT spiral multi-lapisan, bahkan dapat melampaui MRA dalam hal kejernihan pencitraan vaskular, tetapi CTA memerlukan penggunaan zat kontras yang mengandung yodium dan nefrotoksisitasnya harus dipertimbangkan pada pasien dengan proteinuria dan fungsi ginjal yang tidak normal di mana patologi ginjal organik belum disingkirkan.
4.1.5 Venografi ginjal kiri (DSA)
Venografi ginjal memungkinkan visualisasi langsung kompresi vena ginjal kiri dan adanya sirkulasi kolateral yang melebar, berliku-liku dan refluks di sekitar vena ginjal kiri. Namun demikian, hasil angiografi ginjal yang negatif tidak dapat menyingkirkan diagnosis, karena zat kontras dapat menyebabkan perubahan pada status aliran darah lokal ketika disuntikkan. Perbedaan tekanan antara vena kava inferior dan vena ginjal kiri juga dapat diukur selama angiogram, yaitu < 1 mmHg pada subjek normal dan meningkat secara signifikan hingga 3 mmHg atau lebih pada sindrom kompresi vena ginjal kiri.
4.2 Gagasan diagnostik klinis dan kriteria diagnostik
Kemungkinan kompresi vena ginjal kiri harus dipikirkan pada pasien dengan hematuria dan proteinuria, terutama pada anak-anak, ketika tumor, infeksi, batu, dan nefritis akut dan kronis disingkirkan. Hal ini juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit radang panggul kronis yang disebabkan oleh stasis vena panggul dan pada pasien dengan varises spermatika kiri. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan tes laboratorium dan pemeriksaan khusus.
Kriteria diagnostik klinis: (1) pengecualian klinis hiperkalsiuria, tumor, batu, infeksi, malformasi, dan penyakit glomerulus; (2) pola sel darah merah urin non-glomerulus, dengan morfologi > 90% normal; (3) diagnosis USG yang memenuhi dua kriteria berikut: kecepatan aliran proksimal (Va) vena renalis kiri meningkat secara nyata pada posisi proksimal, lebih nyata lagi pada posisi berdiri selama 15 menit, dengan kecepatan aliran > 100 cm/dtk; diameter dalam dari bagian terlebar dan tersempit vena renalis kiri pada posisi proksimal Diagnosis dipastikan bila keempat kriteria ini terpenuhi.
5. Pengobatan
5.1 Indikasi pilihan pengobatan
Penyakit ini merupakan perubahan hemodinamik ginjal dengan perjalanan penyakit yang jinak dan prognosis yang baik. Apapun pengobatan bedah yang digunakan, pengobatan ini bersifat invasif, dengan komplikasi dan ketidakpastian hasil, dan harus dipilih dengan hati-hati. Pada anak di bawah umur (≤18 tahun), pengobatan konservatif umumnya direkomendasikan setelah diagnosis. Perawatan bedah dapat dipertimbangkan jika gejala tidak kunjung sembuh atau memburuk setelah lebih dari 1 tahun perawatan medis; jika timbul komplikasi, seperti kelemahan, anemia, nyeri pinggang dan varikokel, atau jika terjadi gangguan ginjal. Pada orang dewasa (>18 tahun), perawatan bedah diindikasikan jika gejala dan tanda tidak membaik dengan perawatan medis setelah diagnosis.
5.2 Pengobatan internal
Penanganan utama adalah manajemen gejala dan tindak lanjut yang ketat. Pada beberapa anak, karena sudut antara arteri mesenterika superior dan aorta abdominalis meningkat seiring bertambahnya usia, demikian pula dengan lemak dan jaringan ikat serta pembentukan sirkulasi kolateral di sekitar vena renalis kiri, sehingga meningkatkan stasis vena renalis dan mengurangi gejala.
Untuk alasan ini, perawatan medis konservatif direkomendasikan untuk anak-anak dan pasien dengan sindrom kompresi vena ginjal kiri yang berlangsung singkat, yang harus terus dipantau dan perawatan lebih lanjut harus diputuskan sesuai dengan perubahan kondisinya.
5.3 Perawatan bedah
5.3.1 Perawatan bedah
Berbagai prosedur pembedahan yang berbeda telah digunakan untuk meringankan kompresi vena ginjal kiri, dan tidak ada prosedur pembedahan tunggal untuk kondisi ini.
Pilihan pembedahannya adalah.
(1) Pembedahan dan implantasi ulang arteri mesenterika superior Arteri mesenterika superior dibedah pada akar proksimalnya dan ujung distal dipindahkan ke bawah arteri renalis untuk anastomosis terminal dengan aorta. Setelah anastomosis selesai, jaringan ikat fibrosa yang mengelilingi segmen stenotik vena renalis selanjutnya dilepaskan untuk memungkinkan perluasan yang memadai dari segmen vena renalis yang dikompresi. Arteri mesenterika superior juga telah dibedah oleh beberapa penulis dan ditangguhkan dengan fiksasi eksternal
(2) Dislokasi vena ginjal kiri – anastomosis endolateral vena cava inferior Vena ginjal kiri dibedah pada titik pertemuan dengan vena cava inferior, vena ginjal kiri terlepas seluruhnya, vena ginjal kiri terlepas sejauh 5 cm, kemudian vena ginjal kiri terlepas dengan vena cava inferior melalui anastomosis endolateral.
(3) Vena spermatika (vena ovarium) – anastomosis vena cava inferior Terutama digunakan untuk kompresi vena ginjal kiri dengan varises panggul, 60% pasien mengalami gejala yang membaik setelah operasi.
(4) Transplantasi ginjal autologus, dll. Ginjal kiri diangkat dan ditransplantasikan langsung ke dalam fosa iliaka kiri atau kanan autologus.
(5) Bypass vena saphena autologus dari vena cava inferior ginjal kiri Beberapa penulis juga menggunakan pembuluh darah buatan sebagai pengganti vena saphena autologus untuk bypass.
(6) Dukungan ekstrakorporeal dengan cincin Laporan pertama tentang teknik dukungan ekstrakorporeal menggunakan pembuluh buatan PTFE bercincin dilakukan di bawah perut terbuka dengan melonggarkan vena ginjal kiri dan kemudian membungkus pembuluh buatan bercincin di sekitar vena ginjal kiri. Panjang pembuluh darah buatan bercincin biasanya didasarkan pada jarak dari vena adrenal kiri atau vena gonad kiri ke vena cava inferior. Prosedur ini juga dapat dilakukan secara laparoskopi untuk meminimalkan trauma. Secara umum diterima bahwa prosedur ini dapat digunakan jika pasien tidak cocok untuk antikoagulasi jangka panjang dan tidak dapat dipasang stent secara internal.
5.3.2 Perawatan endovaskular
Stenting vena renalis kiri: setelah anestesi lokal, vena femoralis ditusuk, selubung vaskular ditempatkan di bawah pengawasan DSA, kateter dimasukkan ke distal LRV, stent dimasukkan ke bagian tersempit dari LRV setelah kontras dan manometri, dan stent dilepaskan, distal pembukaan vena gonad kiri dan proksimal pertemuan LRV dan IVC. Stent biasanya tidak dilebarkan terlebih dahulu dengan balon sebelum penempatan stent yang mengembang sendiri. Ukuran stent biasanya dipilih: panjang 4 cm, terlalu pendek untuk menemukan stenosis dan terlalu panjang untuk menutupi pembukaan vena genitalis; diameter stent didasarkan pada diameter bagian terluas dari vena ginjal kiri yang diukur dengan USG, MRA atau CTA ditambah 20%.
Antikoagulasi pasca operasi dilakukan secara rutin. Karena aliran darah ginjal yang tinggi dan fakta bahwa sel endotel menutupi stent sekitar dua bulan setelah implantasi, kemungkinan terjadinya trombosis sangat kecil dan antikoagulasi oral biasanya diperlukan selama 2 bulan setelah operasi.
5.3.3 Terapi perfusi pelvis retrograde dengan pantopamin
Kateter dimasukkan secara sistoskopi ke dalam ureter kiri dan pantopamin ditanamkan di bawah tekanan ke dalam pelvis renalis, menciptakan hipertonisitas dalam waktu singkat, sehingga terjadi inflamasi aseptik pada lalu lintas LRV yang abnormal dan jaringan di sekitarnya, edema, perlengketan, stenosis, dan penyumbatan pada dinding saluran, dengan demikian pengobatan dapat dicapai. Beberapa penulis juga telah menggunakan larutan perak nitrat 1% untuk perfusi pelvis renalis retrograde.
Dari 83 pasien sindrom Nutcracker yang dirawat di rumah sakit kami dan ditangani melalui pembedahan sejak Oktober 1998, tiga kasus ditangani dengan cangkok arteri mesenterika superior, dua kasus dengan cangkok vena renalis kiri, 75 kasus dengan stenting endovenous vena renalis kiri, dan tiga kasus dengan perfusi piel retrograd retrograde pantopamine.
Evaluasi obyektif antara berbagai prosedur sulit dilakukan karena kurangnya tindak lanjut jangka panjang dari sejumlah besar kasus. Vena ginjal kiri dapat ditanamkan kembali dengan diseksi arteri mesenterika superior untuk menghindari trombosis vena ginjal kiri dan iskemia ginjal, tetapi memerlukan anastomosis arteri mesenterika superior dan memiliki kelemahan yang berpotensi membahayakan aliran darah usus; perpindahan vena ginjal kiri inferior – telangiektasia vena cava inferior memiliki durasi iskemia ginjal yang singkat tetapi memiliki kemungkinan trombosis vena ginjal pascabedah; transplantasi ginjal autologus memerlukan dua sayatan bedah, memerlukan anastomosis arteri, memiliki durasi iskemia ginjal yang lama dan Kerugian dari transplantasi ginjal autologus meliputi kebutuhan untuk dua sayatan bedah, kebutuhan untuk anastomosis arteri, durasi iskemia ginjal yang panjang dan komplikasi utama. Dukungan pembuluh darah buatan bercincin ekstrakorporeal membutuhkan perut terbuka dan penempatan pembuluh darah buatan bercincin, yang dapat menstimulasi trombosis vena ginjal kiri pasca operasi. Terlepas dari perawatan bedah, penting untuk dicatat bahwa stenosis vena ginjal kiri tidak semata-mata disebabkan oleh kompresi arteri mesenterika superior, tetapi jaringan ikat fibrosa yang menebal pada akar arteri mesenterika superior juga mengikat vena ginjal kiri dengan erat, dan pemutusan arteri mesenterika superior saja tidak sepenuhnya menghilangkan kompresi; jaringan ikat fibrosa harus diputuskan sepenuhnya.
Stenting endovenous perkutan pada vena ginjal kiri kurang invasif dan lebih efektif dalam mengoreksi hipertensi LRV, tetapi risiko migrasi, restenosis, dan trombosis setelah pemasangan stent selalu menjadi perhatian. Kami telah belajar melalui praktik bertahun-tahun bahwa dengan kemajuan terbaru dalam teknologi perangkat intervensi, khususnya dalam fleksibilitas dan dukungan radial dari stent yang dapat mengembang sendiri, kegagalan stent atau migrasi pasca operasi dapat dihindari dengan pilihan diameter stent yang tepat dan teknik operator yang sangat baik. Dalam kasus kami, terdapat satu kasus perpindahan stent pasca operasi, satu kasus kegagalan implantasi dan satu kasus posisi stent yang buruk, yang semuanya terjadi lebih awal dan terkait dengan kekakuan stent yang digunakan pada saat itu, diameter yang kecil yang dipilih dan teknik intervensi yang buruk. Mengenai trombosis pasca operasi, tidak ada trombosis pada kasus kami, mungkin karena aliran darah ginjal yang tinggi dan kemampuan endotel untuk menutupi stent sekitar dua bulan setelah implantasi. Sebagai perbandingan, kami percaya bahwa stenting vena ginjal kiri perkutan bersifat minimal invasif, efektif, memperbaiki hipertensi LRV dengan segera dan harus menjadi pengobatan pilihan untuk sindrom Nutcracker.
Baik melalui bedah atau intervensi, tekanan LRV pasca operasi berkurang secara signifikan, tetapi masing-masing pasien mungkin masih mengalami hematuria. Alasannya adalah karena adanya pembentukan LRV yang tidak normal antara sistem vena dan sistem penampungan urin, dan oleh karena itu, pasien harus sepenuhnya menyadari kemungkinan ini sebelum operasi. Sebaliknya, perfusi pelvis renalis retrograde dengan pantoglukosamin atau larutan perak nitrat 1% memiliki keuntungan karena mudah dilakukan, aman, dengan efektivitas langsung yang baik dan efek samping yang sedikit. Namun, karena metode ini gagal meredakan hipertensi vena ginjal kiri, dan larutan perak nitrat sangat korosif dan menyakitkan, penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan luka bakar pada ginjal, ureter, dan kandung kemih serta reaksi hemolitik yang parah, maka kemanjuran jangka panjangnya perlu diamati lebih lanjut. Namun, jika metode ini digunakan pada pasien yang masih mengalami hematuria setelah pembedahan atau pengobatan intervensi, metode ini mungkin memiliki efek sinergis yang baik.