Tromboemboli vena (VTE) mencakup dua manifestasi klinis yang penting: tromboemboli paru (PTE) dan trombosis vena dalam (DVT), yang hampir semuanya berasal dari DVT di tungkai. Oleh karena itu, identifikasi dan penargetan mereka yang berisiko terkena VTE dan penerapan strategi pencegahan yang efektif adalah satu-satunya cara yang efektif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan VTE.
Kesadaran akan tingkat keparahan VTE dan kebutuhan untuk pencegahan VTE
Setidaknya 20.000.000 kasus baru VTE terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, dan hampir 1 dari 10 pasien ini meninggal dunia, sehingga menjadikannya sebagai “pembunuh tersembunyi”. Insiden VTE berulang dan sindrom pasca-trombotik kronis (PTS) secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang bertahan hidup dari VTE, dan sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit memiliki setidaknya satu atau lebih faktor risiko VTE, yang interaksinya semakin meningkatkan kemungkinan VTE. 40% hingga 60% pasien bedah ortopedi dan 10 pasien bedah ortopedi yang dirawat di rumah sakit memiliki faktor risiko VTE. Hampir seperempat hingga sepertiga dari trombosis ini terjadi pada vena dalam proksimal, yang lebih mungkin bergejala secara klinis dan menyebabkan PTE. Beberapa penelitian tentang terjadinya VTE telah dilakukan di Cina. Sebuah analisis retrospektif dari 103 kasus DVT di Peking Union Medical College Hospital menemukan bahwa kejadian PTE dalam kasus-kasus ini adalah 44,7%, dengan faktor risiko mencapai 88,3%; sebuah studi terhadap 488 pasien stroke dalam operasi neurologis di Rumah Sakit Chaoyang Beijing antara Desember 2001 dan Desember 2002 menemukan bahwa kejadian DVT adalah 21,7%.
VTE adalah komplikasi yang umum dan serius pada banyak populasi penyakit, sehingga sangat penting untuk mengambil langkah-langkah efektif untuk mencegah terjadinya VTE pada kelompok berisiko tinggi. Dalam menentukan kebutuhan pencegahan VTE, dokter harus mempertimbangkan risiko trombogenik dari faktor risiko itu sendiri, interaksi beberapa faktor risiko, dan risiko kekambuhan VTE versus antikoagulasi dalam konteks keadaan individu pasien, untuk menentukan kelompok risiko yang akan dicegah, strategi dan cara pencegahan, dan durasi pencegahan.
Identifikasi faktor risiko klinis dan penentuan risiko trombogenik
Insiden VTE tetap stabil atau bahkan meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Alasannya mungkin terkait dengan peningkatan jumlah orang yang berisiko, peningkatan paparan faktor risiko, identifikasi kelompok berisiko tinggi yang tidak memadai, dan pencegahan atau tindakan yang tidak tepat. Berbagai kondisi dapat meningkatkan risiko VTE, tetapi tingkat risiko emboli tidak sama.
I. Faktor risiko terkait lingkungan dan populasi
Beberapa faktor risiko yang terkait dengan kehidupan sosial masyarakat telah mendapat perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Terjadinya sindrom kelas ekonkomik dan e-Thrombosis dikaitkan dengan pengereman yang berkepanjangan. Insiden VTE berkorelasi dengan bertambahnya usia, dengan insiden tahunan kurang dari 5/100.000 pada anak di bawah usia 15 tahun dan hingga (450-600)/100.000 pada orang berusia >80 tahun (sekitar 0,15%). Meningkatnya insiden VTE pada pasien yang lebih tua mungkin terkait dengan berkurangnya aktivitas fisik, berkurangnya tonus otot, meningkatnya penyakit dan berkurangnya fungsi endotel vaskular. Insiden VTE selama kehamilan dan masa nifas adalah (71-85)/100.000, insiden PTE sekitar 15/100.000 dan insiden PTE fatal adalah 1/100.000. Hubungan antara jenis kelamin, perubahan musim, obesitas, diet dan merokok dan terjadinya VTE perlu dikonfirmasi oleh penelitian lebih lanjut.
II. Faktor risiko terkait pembedahan atau trauma
Selain kondisi pasien sebelum pembedahan, kerusakan jaringan dan dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh pembedahan itu sendiri, aktivasi sistem koagulasi, aliran darah yang lambat yang disebabkan oleh anestesi dan sirkulasi ekstrakorporeal, dan peningkatan viskositas darah yang disebabkan oleh transfusi darah, semuanya merupakan faktor risiko untuk VTE akibat pembedahan. Pembedahan abdomen atau toraks mayor dengan anestesi yang berlangsung selama ≥30 menit merupakan faktor risiko independen untuk VTE. Penggantian pinggul dan lutut, pembedahan urologi, bedah saraf, serta pembedahan obstetri dan ginekologi dapat meningkatkan risiko VTE sebanyak 6 hingga 22 kali lipat, dan trauma berat dapat meningkatkan risiko VTE sebanyak 13 kali lipat. Insiden pembekuan darah pada patah tulang, cedera tulang belakang, dan cedera kepala mencapai 30% hingga 60%, dan insiden PTE yang fatal adalah 0,4% hingga 2,0%. Pasien dengan cedera kepala parah dan koma, cedera tulang belakang, pembongkaran tulang panggul dan tulang panjang memiliki peluang PTE 21 hingga 54 kali lebih besar daripada pasien dengan trauma lainnya. VTE adalah salah satu penyebab utama kecacatan atau kematian pada pasien yang sakit kritis di bangsal ICU, dan ICU Sebagian besar pasien memiliki 1 atau lebih faktor risiko VTE. Dari 30% DVT di ICU yang tidak diobati dengan antikoagulasi, 15% mengalami PTE, dan 5% berakibat fatal.
III. Faktor risiko yang terkait dengan penyakit medis
Meskipun VTE sering dilihat sebagai komplikasi setelah operasi dan trauma, pada kenyataannya, 50% hingga 70% kejadian tromboemboli simtomatik dan 70% hingga 80% PTE fatal terjadi pada kondisi non-bedah, terutama pada populasi medis, dan risiko VTE pada pasien yang dirawat di rumah sakit pada fase akut penyakit medis lebih dari delapan kali lebih besar daripada pada populasi umum. Insiden VTE sekitar 15% pada pasien dengan gagal jantung kongestif dan 20% pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan infark miokard akut; eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), sindrom distres pernapasan akut (ARDS), dan penyakit paru interstisial juga dapat secara signifikan meningkatkan risiko VTE; insiden trombosis vena pada pasien dengan sindrom nefrotik setinggi 48%; penyakit Crohn Risiko DVT dan PTE masing-masing adalah 4,7 dan 2,9, dibandingkan dengan 2,8% dan 3,6% pada pasien dengan kolitis ulserativa; kejadian antibodi antifosfolipid yang meningkat adalah sekitar 2,0% hingga 4,0% pada populasi total, dibandingkan dengan 8,5% hingga 14,0% pada populasi VTE; kejadian tahunan VTE pada populasi onkologi adalah 10% hingga 30%, dan risiko emboli keganasan itu sendiri adalah sekitar 4,1 Selain itu, diabetes mellitus, hipertensi, lupus eritematosus sistemik (SLE) dan gangguan mieloproliferatif juga dikaitkan dengan perkembangan VTE; orang dengan riwayat VTE memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi, terutama dengan adanya faktor risiko lain (seperti operasi besar, pengereman atau penyakit serius).
IV. Faktor-faktor yang terkait dengan intervensi yang diturunkan secara medis
Berbagai obat hematologi seperti antikoagulan, antifibrinolitik dan antiplatelet, serta agen antineoplastik, dapat menyebabkan trombosis yang bersifat farmakogenik. Insiden tahunan DVT pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral adalah (2 sampai 3) per 10.000 dibandingkan dengan 0,8 per 10.000 pada wanita dengan usia yang sama yang tidak menggunakan kontrasepsi oral. Terapi sulih hormon meningkatkan risiko trombosis sebanyak 2-4 kali lipat, dengan efek trombogenik yang paling menonjol terlihat dalam 1-2 tahun pertama penggunaan. Selain trombosis farmakogenik, penempatan venipuncture, penggunaan kateter intravena dan berbagai prosedur intervensi juga secara signifikan meningkatkan risiko trombosis.
Strategi pencegahan non-farmakologis
Pendidikan kesehatan harus dipromosikan pada populasi umum, termasuk dorongan untuk menurunkan berat badan, aktivitas yang tepat, menghindari kebiasaan yang tidak diinginkan (misalnya, tidak minum alkohol dan merokok), dan kontrol aktif terhadap kondisi yang mendasarinya seperti menjaga tingkat tekanan darah yang stabil. Bagi wisatawan jarak jauh yang melakukan perjalanan udara lebih dari 6 jam dan mereka yang tidak bergerak dalam jangka waktu lama karena pekerjaan mereka, sebagian besar ahli menganjurkan gerakan anggota tubuh bagian bawah secara teratur dan minum banyak air, tetapi kebutuhan untuk profilaksis antikoagulan belum ditetapkan.
Metode pencegahan mekanis meliputi stoking kompresi bertingkat (GCS), kompresi pneumatik intermiten (IPC) dan pompa kaki venon (VFP). IPC adalah alat manset plastik yang ditempatkan di sekitar betis dan mengosongkan vena gastrocnemius dalam dan meningkatkan aliran darah ke vena femoralis melalui ekspansi ritmis dan atrofi pompa udara kompresi. IPC secara unik berguna pada pasien dengan kontraindikasi terhadap antikoagulasi atau di mana antikoagulasi saja tidak efektif. VFP mekanis adalah pompa mekanis sederhana yang menghasilkan laju aliran darah vena yang lebih tinggi antara vena femoralis dan N dengan kompresi pleksus vena plantar. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa profilaksis mekanis saja dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas PTE, tetapi masih aktif direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi perdarahan dan sebagai tambahan untuk antikoagulasi.
Strategi profilaksis farmakologis
Profilaksis farmakologis mencakup heparin unfractionnted dosis rendah (LDUH), heparin subkutan dosis yang disesuaikan, heparins dengan berat molekul rendah (LMWH), warfarin antikoagulan oral, antikoagulan yang lebih baru Fondaparinux dan faktor antiplatelet (antiplatelet). agen antiplatelet, dll.
Penelitian telah menunjukkan bahwa enoxaparin 40 mg/d, dalteparin 5000 U/d atau pentosa sintetis 2,5 mg/d yang diaplikasikan secara terus menerus selama 10 hari dapat secara efektif mengurangi kejadian VTE pada pasien dengan lesi medis akut. LDUH 5000 U yang disuntikkan secara subkutan 2 jam sebelum operasi dan setiap 8 jam atau 12 jam setelah operasi dapat secara signifikan mengurangi kejadian VTE pasca operasi pada pasien berisiko tinggi. Tidak ada komplikasi perdarahan serius dengan LDUH kecuali untuk insiden perdarahan luka yang sedikit lebih tinggi, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang berisiko mengalami perdarahan abnormal dan dikontraindikasikan pada pasien yang menjalani operasi otak, sumsum tulang belakang, dan mata. lMWH memiliki waktu paruh yang panjang dan sama aman dan efektifnya dengan LDUH ketika diberikan sebagai injeksi 1 hari. Studi menunjukkan bahwa LMWH memiliki risiko perdarahan yang lebih rendah daripada LDUH dengan efek antitrombotik yang sama. Warfarin dapat mencegah VTE dengan memperpanjang waktu protrombin (PT), tetapi warfarin memiliki efek samping perdarahan yang perlu dipantau, sehingga membatasi penggunaannya pada orang yang berisiko mengalami perdarahan. Dosis rendah warfarin dapat digunakan pasca operasi dan ketika risiko perdarahan hebat berkurang, dosis konvensional digunakan untuk mempertahankan INR 2,0 hingga 3,0. Efektivitas pentosa sintetis 215 mg sekali / hari untuk profilaksis DVT secara bertahap sedang ditetapkan. Peran agen antiplatelet dalam VTE tidak sepenuhnya jelas, dan sebagian besar literatur saat ini menunjukkan bahwa aspirin tidak efektif dalam mencegah VTE, terutama pada pasien berisiko tinggi, memberikan perlindungan yang tidak memadai, dan oleh karena itu tidak direkomendasikan sebagai agen profilaksis rutin untuk VTE.
Evaluasi farmakoekonomi dan keamanan dalam implementasi strategi pencegahan
Pencegahan VTE pada pasien yang berisiko VTE dapat mengurangi insiden VTE simtomatik dan PTE fatal dan sangat bermanfaat dalam meningkatkan prognosis pasien dan mengurangi pengeluaran perawatan kesehatan. Ketika mempertimbangkan profilaksis DVT, risiko VTE, rasio efikasi-keamanan dan biaya-manfaat dari profilaksis harus diperhitungkan. Data farmakoekonomi menunjukkan bahwa peningkatan biaya profilaksis dengan heparin molekul rendah diimbangi dengan pengurangan kejadian VTE, kekambuhan atau efek samping. Hasil dari model analisis biaya baru-baru ini menunjukkan rasio biaya-manfaat yang signifikan untuk penggunaan enoxaparin pada 40 mg secara oral setiap hari untuk pencegahan tromboemboli pada orang dengan kondisi medis akut.
Risiko tromboemboli harus ditimbang terhadap risiko perdarahan ketika memberikan profilaksis obat untuk penyakit serius tertentu (misalnya, keganasan, sepsis). Jika risiko perdarahan tinggi, lebih baik tidak memberikan profilaksis antikoagulan, atau memilih profilaksis mekanis. Beberapa pasien dapat mengembangkan trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT) selama profilaksis heparin normal (UFH), yang mungkin terkait dengan agregasi trombosit yang diinduksi heparin langsung dan peningkatan antibodi IgG yang bergantung pada heparin, dan secara klinis dapat bermanifestasi sebagai trombosis arteri dan vena dengan kecenderungan untuk berdarah, di mana pilihan lepirudin atau argatroban ( LMWH bukanlah alternatif untuk UFH, karena hampir 50% pasien mungkin mengalami eksaserbasi ketika beralih ke LMWH. Dalam kasus-kasus ini, keadaan individu setiap pasien harus sepenuhnya dinilai dan dilakukan analisis yang komprehensif.
VTE adalah masalah kesehatan utama dengan angka kematian yang signifikan, kecacatan, dan pemborosan sumber daya kesehatan yang serius, dan meskipun diperlukan lebih banyak bukti dan data empiris penelitian, sebagian besar ahli sepakat bahwa pencegahan VTE harus dilakukan secara rutin untuk sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit. Strategi pencegahan yang berasal dari pengobatan berbasis bukti sudah memberikan manfaat bagi semakin banyak pasien. Banyak penelitian diperlukan untuk menyelidiki epidemiologi VTE dan untuk mengembangkan strategi pencegahan trombosis, termasuk yang berikut ini: kejadian VTE pada pasien yang dirawat di rumah sakit; kepentingan relatif dari berbagai faktor risiko yang berbeda dalam pengembangan VTE (termasuk faktor risiko genetik dan yang didapat); angka kematian di rumah sakit, kecacatan, dan rasio biaya rumah sakit yang terkait dengan VTE; keamanan strategi pencegahan antikoagulasi evaluasi; evaluasi dampak insufisiensi hati dan ginjal pada tingkat anti-faktor Xa dan komplikasi perdarahan; evaluasi efek faktor antitrombotik baru; evaluasi efek terapeutik obat antitrombotik pada toksisitas infeksi dan insufisiensi organ; evaluasi kepatuhan terhadap strategi pengobatan profilaksis yang berbeda untuk VTE, dll. Berdasarkan hal ini, kami sangat perlu melakukan pencegahan VTE primer dan sekunder yang terstandardisasi di Tiongkok, memperdalam penelitian dasar dan klinis, dan atas dasar ini mengembangkan strategi pencegahan PTE-DVT yang berlaku untuk populasi nasional.