Fraktur tumit intra-artikular yang berpindah (DIACF) selalu menjadi tantangan teknis bagi ahli bedah trauma ortopedi dan ahli bedah kaki dan pergelangan kaki. Meskipun saat ini tidak ada bukti yang cukup dari perspektif medis berbasis bukti yang menunjukkan bahwa perawatan bedah DIACF jelas lebih unggul daripada perawatan non-bedah; dalam pekerjaan klinis, reduksi insisional akses trans-lateral yang diperluas dan fiksasi internal (ORIF) tetap menjadi perawatan pilihan bagi sebagian besar ahli bedah ortopedi dan merupakan cara paling efektif untuk merekonstruksi bentuk anatomi tumit secara anatomis (sudut Bohler, reposisi permukaan artikular, tinggi dan lebar tumit). dan rekonstruksi anatomi tumit dikaitkan dengan hasil klinis jangka panjang yang lebih baik. Namun demikian, tingkat komplikasi insisi yang tinggi yang terkait dengan perawatan ini selalu menjadi masalah bagi ahli bedah ortopedi; tingkat komplikasi yang tinggi ini juga merupakan alasan utama kontroversi mengenai pilihan perawatan bedah atau non-bedah untuk fraktur tumit.
Perawatan non-bedah atau bedah
Apabila mempertimbangkan perawatan non-bedah versus bedah, penting untuk memahami bahwa tidak ada faktor tunggal yang menentukan perawatan terbaik, melainkan keseimbangan antara pasien, fraktur dan tim medis.
Faktor pasien ① Usia: Buckley menemukan bahwa pasien di bawah usia 30 tahun memiliki prognosis yang lebih baik setelah perawatan bedah, dengan bias terhadap perawatan bedah pada pasien di atas 50 tahun (perbedaannya tidak signifikan secara statistik); namun, beberapa penulis telah menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara usia dan berbagai skor hasil. (ii) Jenis kelamin: pasien pria di bawah usia 30 tahun dan pasien wanita memiliki hasil yang lebih baik dengan perawatan bedah daripada dengan perawatan non-bedah. (iii) Pasien dengan beban kerja ringan memiliki hasil yang lebih baik dengan pembedahan daripada perawatan non-bedah; pasien dengan beban kerja yang berat memiliki penyimpangan dalam hasil terlepas dari apakah mereka dirawat secara bedah atau non-bedah, tetapi ada penurunan tingkat kembali bekerja lebih cepat dan dalam pengembangan artritis subtalar setelah perawatan bedah. Pasien dengan asuransi atau kompensasi pekerja lebih kecil kemungkinannya untuk diobati dengan pembedahan atau non-bedah dan memiliki insiden yang lebih tinggi dari artritis subtrochanteric lanjut.
Faktor fraktur ①Sudut Bohler: hasil pembedahan tidak jelas pada pasien dengan sudut Bohler pasca cedera <0< span="">°; pasien dengan sudut Bohler >15° memiliki hasil pembedahan yang lebih baik, tetapi perawatan non-bedah lebih baik daripada pada pasien dengan sudut Bohler <0< span="">° yang membutuhkan proporsi fusi sendi subxiphoid yang lebih besar. (ii) Penahapan SANDERS: Hasil pembedahan SANDERS tipe II lebih baik daripada pengobatan non-bedah dan skor SANDERS p summary, MCS) lebih rendah daripada pasien dengan fraktur tipe II. (iii) Pasien dengan fraktur bilateral memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang mengalami fraktur unilateral, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara hasil pengobatan bedah dan non-bedah untuk pasien dengan fraktur bilateral. (iv) Skor prognostik Zwipp lebih buruk untuk fraktur terbuka daripada fraktur tertutup. Skor AOFAS, skor Zwipp, dan skor FFI menjadi lebih rendah ketika step permukaan artikular posterior meningkat dan ketika sudut Bohler pascaoperasi lebih kecil. < indeks komponen, FFI) dan SF-36 (fungsi mental 5,5 kali lebih tinggi pada pasien dengan fraktur tipe 1I. skor fungsi kaki pada pasien dengan fraktur Sanders tipe III dan III (tidak ada perbedaan yang signifikan antara hasil bedah dan non-bedah untuk fraktur tipe IV kaki; proporsi pasien dengan fraktur Sanders tipe IV yang membutuhkan fusi sendi subtalar adalah Sanders>
Tim medis Ada parakorelasi antara fusi talofibular akhir dan jumlah fraktur yang ditangani oleh ahli bedah. Hasil dari perawatan bedah mungkin miring jika jumlah fraktur tumit yang diobati kurang dari satu per bulan.
Individualisasi pilihan pengobatan Beberapa ahli telah menilai pasien dengan DIACF pada masing-masing dari enam faktor: usia, lepuh, komorbiditas, kebiasaan buruk, energi trauma, dan jumlah fragmen fraktur intra-artikular, dan telah menetapkan peringkat risiko berdasarkan skor total, yang menentukan apakah fiksasi internal insisional, fiksasi sekrup invasif minimal, fiksasi eksternal, atau pengobatan konservatif harus digunakan.
Perawatan non-bedah
Perawatan non-operatif dapat dipertimbangkan untuk sebagian besar fraktur ekstra-artikular tumit yang tidak tergeser, pasien dengan fraktur permukaan artikular posterior kurang dari 1 hingga 2 mm yang tergeser, pasien dengan kondisi medis yang parah yang mencegah mereka mentolerir anestesi dan pembedahan, pasien yang tidak dapat berjalan, terbaring di tempat tidur dan terikat kursi roda untuk jangka waktu yang lama, dan pasien dengan kepatuhan yang buruk. Metode pengobatan non-bedah tradisional yang menggunakan penyangga anterior dan posterior atau fiksasi tubular dalam gips kaki pendek selama 4 hingga 6 minggu telah menunjukkan bukti kemanjuran yang buruk. Pendekatan standar untuk terapi fungsional non-bedah modern mencakup elevasi pasca cedera pada tungkai yang terkena, belat lembut pergelangan kaki dalam posisi netral, es dan penggunaan obat anti-inflamasi non-steroid; setelah peradangan telah teratasi dan rasa sakit telah mereda, fleksi dan ekstensi pergelangan kaki, rotasi internal dan eksternal kaki belakang, latihan pedal aktif dalam posisi kaki netral dan kontraksi isometrik otot intrinsik dan ekstrinsik kaki dimulai; setelah rasa sakit dan oedema telah benar-benar teratasi, kruk dan penahan berat badan parsial dimulai, diikuti oleh peningkatan bertahap dalam penahan berat badan tergantung pada Fisioterapi harus dilanjutkan sampai 12 minggu setelah cedera. Namun demikian, sebelum memilih perawatan non-operasi untuk DIACF, pasien harus diberi tahu bahwa meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam fungsi atau kualitas hidup antara perawatan bedah dan non-operasi 2-3 tahun setelah cedera, pasien bedah dapat kembali bekerja lebih cepat dan lebih mungkin untuk memerlukan operasi fusi untuk artritis subakromial di kemudian hari dalam perawatan non-operasi daripada pasien bedah.
Perawatan bedah
Pembengkakan setelah patah tulang tumit sering kali signifikan dan dapat dikurangi pada periode awal pasca cedera dengan mengoleskan es, meninggikan tungkai yang terkena, obat-obatan untuk mengurangi pembengkakan dan oksigen hiperbarik. Pembedahan biasanya dilakukan setelah pembengkakan berkurang dan lipatan kulit muncul sekitar 1 minggu. Baru-baru ini, sebuah studi retrospektif tentang waktu pembedahan dilakukan oleh seorang penulis, yang membagi cedera menjadi tiga kelompok: awal (dalam 3 d), sedang (3-10 d) dan akhir (lebih dari 10 d). tidak ada perbedaan dalam tingkat infeksi antara ketiga kelompok, dan hanya satu kasus infeksi yang dalam pada pasien diabetes berusia 74 tahun yang memerlukan debridemen dan pengangkatan fiksasi internal. Oleh karena itu, para penulis menyimpulkan bahwa jika pasien dapat dipilih secara hati-hati untuk menyingkirkan faktor risiko seperti fraktur terbuka, penyakit neurovaskular yang parah, diabetes yang bergantung pada insulin, kepatuhan yang buruk, penyakit tipe imunodefisiensi, dan penyakit sistemik yang parah, penanganan DIACF oleh ahli bedah berpengalaman melalui ORIF akses lateral yang diperluas pada awal setelah cedera tidak akan meningkatkan tingkat infeksi bedah.
Pendekatan bedah
Pendekatan trans-lateral untuk ORIF adalah metode yang paling umum digunakan oleh ahli bedah untuk mengobati fraktur Sanders II dan III. Setelah pemaparan lengkap tulang tumit, perpindahan dinding medial, koreksi sumbu rotasi internal dan eksternal, reposisi permukaan artikular posterior, panjang tumit, lebar dan tinggi, dan perpindahan sendi dadu tumit dipulihkan secara berurutan dengan traksi dan cocking. Fiksasi fraktur diselesaikan dengan menggunakan sistem sekrup pelat lateral.
Ketika mereposisi permukaan artikular posterior tumit, secara umum diterima bahwa massa tulang talar medial dipegang teguh oleh struktur medial seperti ligamentum segitiga dan ligamentum intertrochanteric talocalcaneal tanpa perpindahan, dan korespondensi dengan talus tidak berubah dan merupakan tengara anatomi reposisi. Sebuah studi CT baru-baru ini oleh Berberian dkk. terhadap 100 pasien dengan fraktur tumit menemukan total 42 kasus massa tulang talar yang bergeser, bersudut, terpisah, dan bergeser ke lateral, yang dapat memengaruhi kualitas reposisi fraktur dan prognosis pasien. Kemungkinan perpindahan proses talonavicular meningkat ketika garis fraktur berada di medial dan permukaan artikular posterior terdiri dari tiga atau empat bagian. Meskipun dampak dari talipes yang tergeser dan asimetri facet mid-artikular pada reposisi fraktur dan hasil klinis tidak diketahui, hal ini menunjukkan bahwa klinisi mungkin perlu memilih pendekatan internal dan eksternal medial atau gabungan untuk fraktur ini.
Tidak seperti pendekatan bedah invasif minimal, di mana rasa sakit dan mobilitas terbatas setelah cedera pinggul dan lutut tungkai bawah adalah penyebab utama keterbatasan fungsional dan kecacatan, hasil yang memuaskan pada pasien dengan DIACF sebagian besar tergantung pada adanya komorbiditas, yang merupakan penyebab utama prognosis yang buruk. Meskipun beberapa penulis telah melaporkan bahwa komorbiditas jangka pendek dari pembedahan tidak mempengaruhi hasil klinis dalam jangka menengah hingga jangka panjang, namun masalah seperti nekrosis pada margin kulit luka, ruptur dan infeksi tetap menjadi masalah bagi para ahli bedah ortopedi, yang mungkin terkait dengan posisi sayatan bedah, penyakit pembuluh darah, merokok dan faktor risiko lainnya. Penanganan bedah invasif minimal untuk fraktur tumit yang dilakukan untuk mengurangi komorbiditas bedah jangka pendek ini telah menjadi topik hangat penelitian klinis dalam beberapa tahun terakhir.
(1) Fiksasi internal reduksi tertutup. Pada awal tahun 1935, Westhues mengusulkan penggunaan pin Schanz untuk pengobatan fraktur tumit dengan cara mengokang tuberositas tumit secara perkutan yang dikombinasikan dengan fiksasi plester. merawat 247 fraktur intra-artikular tumit; 89% pasien dioperasi dalam waktu 48 jam setelah cedera, 73,9% mengalami reposisi anatomi (kurang dari 2mm perpindahan permukaan artikular dan pemulihan tinggi dan lebar tumit yang memuaskan), 7% mengalami infeksi saluran pin superfisial, 1,7% mengalami infeksi dalam, 4,5% mengalami kehilangan reposisi dan 1% mengalami perawatan flap miokutan; 176 pasien ditindaklanjuti dengan Creighton- DeWall dkk. membandingkan hasil ORIF dan fiksasi internal perkutan untuk DIACF dan tidak menunjukkan perbedaan dalam pemulihan sudut Bohler, tingkat kehilangan reposisi, tingkat fusi talokrural inferior dan pengangkatan fiksasi internal; sedangkan kelompok reposisi perkutan tidak memiliki perbedaan dalam sayatan Insiden komplikasi dan tingkat infeksi dalam secara signifikan lebih rendah pada kelompok reposisi perkutan daripada kelompok reposisi insisional. Dalam 88 kasus fraktur tumit lingual (terutama terkait dengan diabetes, penyakit pembuluh darah perifer, lepuh jaringan lunak, dan cedera multipel) yang ditangani selama periode 10 tahun, hanya satu kasus yang mengalami infeksi superfisial. 14% pasien ditemukan mengalami kehilangan reduksi, 20% memerlukan pengangkatan fiksasi internal dan 9% mengalami artritis subtalar.
Keuntungan dari fiksasi internal reduksi tertutup adalah: (i) prosedur ini minimal invasif dan reduksi serta fiksasi internal diselesaikan melalui sayatan kecil, sehingga cocok untuk pasien dengan kondisi jaringan lunak yang buruk dan faktor risiko yang terkait; (ii) tidak diperlukan pembedahan jaringan lunak yang ekstensif, fiksasi sederhana dan risiko nekrosis kulit rendah; (iii) anestesi dan waktu operasi diperpendek dan pelepasan fiksasi internal sederhana. Namun demikian, karena fraktur intra-artikular tidak terekspos, cara ini juga memiliki kelemahan yang tak terelakkan: (1) insiden mal-replacement dan re-displacement yang lebih tinggi dibandingkan dengan reduksi insisional; (2) ketidakmampuan untuk memvisualisasikan efek reduksi secara langsung, dan hanya dapat dinilai dengan fluoroskopi sinar-X; (3) hasil yang buruk untuk fraktur runtuh intra-artikular dan jenis fraktur dengan proses anterior tumit yang hancur.
(2) Reposisi insisi kecil atau fiksasi internal reposisi dengan bantuan arthroscopic. Untuk meningkatkan kualitas reposisi permukaan artikular posterior tumit, beberapa ahli telah menggunakan sayatan trans-lateral kecil untuk membuka dan mereposisi permukaan artikular posterior tumit di bawah penglihatan langsung, dan kemudian berbagai fiksasi dilakukan untuk menyelesaikan fiksasi fraktur tumit. kline et al. merawat dua kelompok pasien dengan DIACF dengan jenis fraktur yang sama menggunakan pendekatan lateral yang diperluas dan pendekatan invasif minimal masing-masing. Insiden komplikasi luka ditemukan 29% (9% memerlukan pembedahan) dan 6% (tidak ada pembedahan) untuk pendekatan lateral yang diperluas dan pendekatan invasif minimal, masing-masing; tingkat operasi ulang masing-masing 20% dan 2%; dan tingkat kepuasan pasien masing-masing 84% dan 94%. Hasil klinis dari kedua kelompok serupa seperti yang dinilai oleh FFI dan VAS, tetapi kejadian komplikasi luka dan tingkat operasi sekunder lebih rendah pada pendekatan invasif minimal. Perawatan invasif minimal untuk fraktur intra-artikular tumit melalui sayatan terbatas sinus tarsal lateral yang dikombinasikan dengan fiksasi eksternal dengan pelat pengunci anatomi yang dilaporkan oleh Zhang Guozhu dkk. mencapai hasil yang baik, dengan keuntungan trauma yang lebih sedikit, tingkat infeksi yang lebih rendah, reposisi permukaan artikular yang memuaskan dan fiksasi yang andal. Shi Zhongmin dkk. membandingkan hasil terbaru dari sayatan terbatas melalui sayatan sinus tarsal dan pendekatan lateral yang diperpanjang ORIF dalam pengobatan Sanders tipe II DIACFs dan menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal penyembuhan patah tulang, peningkatan sudut Bohler, sudut Gissane, skor AOFAS dan VAS, tetapi skor SF-36 dalam kelompok invasif minimal lebih baik daripada kelompok sayatan; terjadinya late talofibular joint Juga terdapat insiden kekakuan yang secara signifikan lebih rendah pada kelompok invasif minimal daripada kelompok sayatan. Beberapa penulis telah merawat pasien dengan DIACF dengan faktor risiko (fraktur terbuka, merokok, diabetes, alkohol dan kokain) menggunakan teknik seperti frame fiksasi eksternal sementara, reposisi dengan bantuan arthroscopic dan fiksasi kuku berongga perkutan, sehingga tidak ada infeksi atau komorbiditas luka.
Dalam artikel “Pengobatan fraktur intra-artikular tumit dengan fiksasi eksternal pelat pengunci melalui pendekatan sinus tarsal” oleh Huang Hui dkk. dalam edisi ini, upaya dilakukan untuk mengurangi komorbiditas jaringan lunak dengan menggunakan pendekatan sinus tarsal untuk mengurangi pengupasan jaringan lunak lokal dan penempatan pelat eksternal untuk mengurangi penempatan fiksasi internal subkutan. Tidak ada komplikasi kulit pada sayatan kecuali satu pasien yang mengalami oozing dari saluran kuku, dan bentuk anatomi tulang tumit (sudut Bohler dan Gissane) lebih baik. Dalam artikel “Penjepit fiksasi eksternal unilateral yang dikombinasikan dengan fiksasi internal terbatas untuk fraktur intra-artikular tulang tumit” oleh Chai Leizi dkk, sayatan melintang lateral kecil digunakan untuk mengekspos dan memposisikan kembali permukaan artikular posterior tulang tumit, dan penjepit fiksasi eksternal digunakan untuk mengembalikan morfologi tulang tumit dan rotasi internal dan eksternal; anatomi tulang tumit lebih baik dipulihkan, dan tingkat komplikasi sayatan hanya 5,3%, mencapai hasil klinis yang lebih baik (sangat baik). Tingkat komplikasi sayatan hanya 5,3%, menghasilkan hasil klinis yang baik (89,5%). Kedua penulis telah melakukan upaya yang berguna untuk pengobatan invasif minimal.
Keuntungan dari ORIF sayatan kecil meliputi: (1) pengupasan jaringan lunak yang lebih sedikit dan dampak yang lebih kecil pada suplai darah flap lokal; (2) eksposur yang baik dari permukaan artikular posterior tumit dan permukaan artikular dadu tumit, yang memungkinkan reposisi dan fiksasi di bawah penglihatan langsung dengan hasil yang dapat diandalkan; (3) stabilitas yang lebih baik setelah fiksasi sekrup pada pelat sendi; dan (4) trauma yang lebih sedikit untuk memfasilitasi latihan fungsional awal. Namun demikian, ORIF sayatan kecil juga memiliki kelemahan: (1) kurva pembelajarannya panjang dan memerlukan keterampilan operator tingkat tinggi; (2) ada risiko fiksasi yang tidak memadai dan perpindahan kembali fraktur jika fiksasi sekrup digunakan sendiri; dan (3) tidak dapat menangani fraktur kominutif dari proses anterior tumit dengan baik. Namun demikian, karena para ahli bedah menjadi lebih mahir dalam teknik ini, indikasinya telah diperluas dari fraktur Sanders tipe II yang sederhana ke fraktur tipe III. Hal-hal berikut ini harus diperhatikan ketika menggunakan teknik ini: (1) pembedahan harus dilakukan lebih awal setelah cedera untuk mencegah mekanisasi haematoma lokal yang membuat reposisi menjadi sulit; (2) reposisi dapat dilakukan dengan mencongkel dengan pin Kirschner dan distraksi dengan kerangka fiksasi eksternal untuk secara berurutan mereposisi dinding medial tumit, permukaan artikular posterior tumit, sudut Bohler dan Gissane dan panjang dan lebar tinggi tumit.
(3) Pengembangan dan penerapan teknik-teknik baru. Beberapa penulis telah melaporkan penggunaan ekspansi balon untuk mengatur ulang fraktur permukaan artikular tumit posterior yang tergeser yang dikombinasikan dengan berbagai teknik reposisi perkutan, dan injeksi tulang buatan yang dapat disuntikkan untuk mempertahankan reposisi fraktur dan membantu fiksasi, dengan hasil klinis yang baik. Karena berbagai produsen telah memperkenalkan sistem fiksasi intramedullary mereka sendiri untuk pengobatan fraktur tumit, beberapa penulis juga telah melaporkan hasil klinis yang lebih baik. Namun demikian, ringkasan dan aplikasi klinis dari teknik-teknik ini belum dikembangkan lebih lanjut dengan akumulasi data klinis.
Sebagian besar fraktur tumit lama dikaitkan dengan berbagai tingkat deformitas dan umumnya diobati secara klinis berdasarkan stadium CT Stephens dan Sanders. Untuk sinkondrosis tumit dinding lateral tipe I, reseksi dan dekompresi dinding lateral digunakan; untuk sinkondrosis tumit dinding lateral tipe II dengan artritis talocalcaneal, fusi in situ dari sendi talocalcaneal atau fusi dengan implan hemat dipilih; untuk sinkondrosis tumit dinding lateral tipe III dengan artritis talocalcaneal dan deformitas valgus kaki belakang, osteotomi tumit dilakukan bersamaan dengan fusi talocalcaneal. Berbagai osteotomi dan fusi dilakukan untuk memperbaiki kelainan bentuk dan meredakan nyeri. Dalam edisi Fraktur Tumit kali ini, Sun Qingpeng, dalam artikelnya “Rekonstruksi gundukan tumit dengan fusi sendi subtalar untuk fraktur tumit intra-artikular Sanders II tipe lama”, mengobati penyembuhan deformitas fraktur tumit lama dengan menyebarkan sendi subtalar, menanamkan blok tulang dan menyatukan sendi subtalar, yang dapat meningkatkan rasa sakit, fungsi dan kekuatan pasien. , fungsi dan garis gaya.
Rammelt dkk. menggunakan prosedur ini untuk merawat lima pasien dengan DIACF yang datang rata-rata 2,9 bulan pasca-cedera selama periode 10 tahun, dan semua pasien merasa puas dengan hasilnya pada tindak lanjut rata-rata 4,1 tahun, dengan peningkatan yang signifikan dalam skor kaki belakang AOFAS dan indeks radiografi membaik secara signifikan dan tidak ada pasien yang memerlukan fusi tahap II dari sendi subtalar. Pelestarian sendi, pemulihan garis gaya dan ortosis osteotomi adalah pilihan pengobatan untuk penyembuhan dini deformitas intra-artikular tumit, sebelum perkembangan artritis subtalar.