Fraktur intra-artikular tulang tumit adalah trauma yang serius dan kompleks. Perawatan yang tidak tepat pada tahap awal akan dengan mudah menyebabkan pelebaran tubuh tulang tumit, ketidakrataan permukaan artikular, pembentukan artritis traumatik, dan mempengaruhi beban berat badan serta berjalannya anggota tubuh yang terkena. Sejak September 2003 hingga Januari 2006, departemen kami menerapkan pelat titanium rekonstruksi tulang tumit untuk mengobati 16 kasus fraktur intra-artikular tulang tumit dengan 25 kaki, dan efek terapeutiknya memuaskan. 1 . Data klinis Pada kelompok ini, terdapat 16 kasus, 10 laki-laki dan 6 perempuan; usia mereka berkisar antara 19 hingga 46 tahun, dengan rata-rata 36,2 tahun. Fraktur tulang tumit unilateral 13 kasus, bilateral 6 kasus. Di antara mereka, terdapat 4 kasus fraktur badan vertebra thoracolumbar gabungan dan 3 kasus fraktur tulang kanal panjang. Fraktur terbuka ditemukan pada 2 kasus. Menurut klasifikasi Sanders[1], tipe II sebanyak 5 kasus, tipe III sebanyak 16 kasus dan tipe IV sebanyak 4 kasus, dimana 10 kasus merupakan cedera jatuh dari ketinggian dan 6 kasus merupakan cedera akibat kecelakaan lalu lintas. Waktu minimum dari cedera hingga konsultasi adalah 2 jam dan waktu maksimum adalah 3 hari. 2.1 Pemeriksaan pra-operasi 2.1 Pemeriksaan laboratorium rutin pra-operasi, elektrokardiogram, pengambilan foto rontgen lateral, aksial dan posisi Broden tulang tumit, CT scan tulang tumit bidang horisontal dan frontal, pengetikan fraktur. Fraktur terbuka dibersihkan dan segera ditutup, antibiotik dan obat-obatan untuk dehidrasi dan pembengkakan diberikan secara rutin, dan pembedahan dibatasi sesuai dengan tingkat pembengkakan dan kondisi kulit. 2.2 Metode pembedahan Pembedahan dilakukan di bawah kendali tourniquet, dan anestesi epidural berkelanjutan atau anestesi umum dipilih. Pasien mengambil posisi terlentang, dan sayatan lateral tulang tumit berbentuk “L” digunakan, dengan memperhatikan pemaparan dan perlindungan saraf peroneal, vena safena, dan tendon peroneal, dan dinding lateral tulang tumit melekat erat pada sayatan tajam dari bawah ke atas hingga sendi talus dan sendi dadu Achilles terlihat. Pada titik perlekatan tendon Achilles, pin Schnee dimasukkan di sepanjang sumbu longitudinal tulang Achilles di bawah permukaan artikular posterior, dan pin kecil dimasukkan ke arah distal setelah dicungkil untuk mengatur ulang sudut tuberositas Achilles dan permukaan artikular yang runtuh ke tingkat yang baik, dan kemudian dibiarkan di tempatnya. Tekan dinding bilateral kalkaneus dengan kedua telapak tangan untuk mengembalikan diameter melintang kalkaneus, dan jika perlu, gunakan palu tulang untuk mengetuk dinding lateral yang menggelembung ke dalam. Pilih bentuk pelat titanium yang sesuai untuk fiksasi internal, ujung anterior berhenti di dekat sendi dadu tumit, ujung posterior berhenti di tuberositas tumit, dan sekrup pelat titanium yang sesuai dengan talus pembawa dipasang ke talus pembawa sejauh mungkin. Jika defek tulangnya besar, cangkok tulang iliaka autologus dapat digunakan untuk mempertahankan pelapisan permukaan artikular posterior yang baik. Kulit ditutup dengan jahitan lapisan penuh, dan strip drainase karet dipasang dengan perban bertekanan. Menghindari saraf peroneal selama penjahitan. 2.3 Perawatan pasca operasi: ganti perban setiap hari untuk menjaga sayatan tetap kering, dan oleskan antibiotik secara rutin selama 10-14 hari. Tidak ada fiksasi eksternal yang dilakukan setelah operasi, dan kaki ditinggikan dan ditempatkan, dan strip drainase dilepas 24 jam setelah operasi dan aktivitas jari kaki aktif dimulai, dan jahitan dilepas dalam 3 minggu. Setelah 4 minggu operasi, lepaskan pin Schnee dan lakukan latihan fungsional tanpa beban pada sendi pergelangan kaki. 3 bulan tinjauan film untuk memahami penyembuhan fraktur, penopang berat badan lengkap harus menunggu sampai fraktur sembuh. Pada saat yang sama, empat tablet diminum secara oral tiga kali sehari untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah, dan untuk menghubungkan tulang dan memperkuat tendon. Semua pasien ditindaklanjuti selama 6 hingga 12 bulan, dengan rata-rata 7,3 bulan. Satu kasus pada kelompok ini menunjukkan eksudasi luka yang ditutup dengan penggantian balutan selama 6 minggu, dan satu kasus nekrosis tepi kulit yang ditutup dengan transfer flap. Efektivitas pengobatan dievaluasi berdasarkan sistem penilaian fraktur tumit kerr[2] dalam hal rasa sakit (36 poin), kemampuan bekerja (25 poin), kemampuan berjalan (25 poin), dan penggunaan tongkat (14 poin), dengan skor 86 poin atau lebih sebagai sangat baik, 71-85 poin sebagai baik, 51-70 poin sebagai buruk, dan 50 poin atau kurang sebagai sangat buruk. Dalam kelompok ini, 13 kaki sangat baik, 8 kaki baik, dan 4 kaki buruk, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 84%. 4.1 Karakteristik anatomi tulang tumit 4.1 Tulang tumit adalah tulang terbesar di kaki manusia, dan merupakan tulang belakang yang umum pada lengkungan longitudinal medial dan lateral kaki. Perubahan tinggi dan bentuk tulang tumit setelah patah tulang akan menyebabkan runtuhnya lengkungan dan perubahan sudut tuberositas tumit, yang akan menyebabkan momen tarikan otot betis menjadi lebih kecil dan dengan demikian mempengaruhi fungsi kaki. Khususnya pada kasus fraktur intra-artikular tulang tumit, ketidakrataan permukaan artikular akan menyebabkan kerusakan pada permukaan tulang rawan artikular; membentuk artritis traumatik. Pemulihan bentuk tulang tumit yang maksimal dan kerataan permukaan artikular adalah kunci dari pengobatan. 4.2 Pengetikan fraktur dan indikasi pembedahan metode pengetikan fraktur tulang tumit Crosby, klasifikasi Fitzpibbons dan klasifikasi Sanders, dimana klasifikasi Sanders, yang memiliki nilai tertentu untuk diagnosis dan pengobatan, sesuai dengan jumlah dan letak fragmen fraktur pada permukaan artikular seperti yang ditunjukkan pada CT permukaan koronal tulang tumit, dan membagi permukaan koronal terluas dari sendi talar posterior menjadi tiga bagian dengan dua garis lurus, ditambah dengan proses talonavikular pembawa. Permukaan koronal terluas dari sendi talonavikularis posterior dibagi menjadi tiga bagian yang sama besar dengan dua garis lurus, yang bersama-sama dengan proses talonavikularis pembawa membentuk empat bagian permukaan sendi tumit. Fraktur tanpa perpindahan diklasifikasikan sebagai tipe I, fraktur pada dua bagian permukaan artikular posterior diklasifikasikan sebagai tipe II, fraktur pada tiga bagian dengan keruntuhan sentral diklasifikasikan sebagai tipe III, dan fraktur yang melibatkan keempat bagian diklasifikasikan sebagai tipe IV. Rencana perawatan yang jelas diusulkan untuk setiap jenis fraktur: perawatan konservatif untuk tipe I, fiksasi internal dengan sayatan dan reduksi untuk tipe II dan tipe III, dan fusi talar tahap I atau tahap II untuk tipe IV, yang diterima oleh sebagian besar ahli di luar negeri. 4.3 Waktu operasi biasanya 3-7 hari setelah cedera, jika pembengkakan lokal serius dan terdapat lepuh tegang, untuk mencegah nekrosis kulit pasca operasi dapat ditunda hingga 10-14 hari setelah cedera, setelah pembengkakan mereda, tetapi tidak boleh lebih dari 3 minggu. Untuk fraktur terbuka, luka harus dibersihkan dan ditutup secara menyeluruh terlebih dahulu, antibiotik harus dioleskan secara rutin, dan pembedahan harus dilakukan setelah tidak ada kecenderungan infeksi. 4.4 Karakteristik pelat titanium dan teknik fiksasi secara tradisional menggunakan terapi latihan fungsional atau fiksasi eksternal plester pencungkil pin baja, tetapi karena ketidakmampuan untuk mengembalikan permukaan artikular menjadi rata dan sudut Bohler yang normal, ditambah dengan periode fiksasi yang lama, kemanjuran pengobatan sering kali buruk. Dalam prosedur ini, sendi dapat direposisi di bawah sayatan dan penglihatan langsung, yang secara maksimal dapat mengembalikan kerataan permukaan artikular dan sudut Bohler yang normal. Karena kalkaneus internal tulang tumit bersifat kanselus, patah tulang yang parah sering kali mengalami keropos tulang, dan pencangkokan tulang secara simultan dapat secara efektif mencegah kekambuhan yang tertunda pada permukaan artikular. Mempertahankan pin pengungkit dapat memperkuat fiksasi pelat titanium, dan tidak adanya fiksasi eksternal memfasilitasi latihan fungsional tanpa beban awal. Pelat titanium yang kami gunakan terbuat dari paduan titanium, yang biokompatibel. Pelat titanium berbentuk pistol dan berpori, yang dapat memperbaiki blok fraktur di beberapa titik; Sementara itu, pelatnya tipis dan lembut, yang dapat dibentuk sesuai dengan bentuk tulang tumit, dan melekat dengan baik pada tulang tumit tanpa rasa tidak nyaman setelah operasi. Karena kualitas tulang yang kuat dari troklea dan tuberositas kalkaneus, lebih baik memasang sekrup ke troklea melalui pelat titanium luar, sehingga pelat dan troklea membentuk satu kesatuan, sehingga permukaan artikular posterior dapat dipasang dengan andal, menghindari permukaan artikular posterior miring ke luar dan bergeser saat terkena gaya. Meremas ke dalam dan memperluas dinding luar tulang tumit, mengembalikan lebar tulang tumit dan pada saat yang sama mengembalikan tinggi tulang tumit, menghindari terjadinya valgus pergelangan kaki dan tendonitis peroneal di masa depan. 4.5 Tindakan Pencegahan Karena otot yang kurang di kaki, jaringan tendon lokal, mudah menyebabkan nekrosis kulit, operasi harus sayatan tajam pada seluruh lapisan jaringan lunak, langsung ke periosteum dinding lateral tulang tumit. Diseksi subperiosteal dibuat di sepanjang dinding lateral tulang tumit, dan penutup kulit ditarik dengan lembut dan diangkat, dan pin dua gram dimasukkan ke dalam talus untuk mengekspos seluruh dinding lateral tulang tumit, dan sisi distal mencapai sendi dadu tumit, menghindari nekrosis yang disebabkan oleh tarikan yang berkepanjangan pada tepi kulit. Selain itu, penggantian balutan pasca operasi sangat penting, dan sayatan harus dijaga agar tetap kering untuk menghindari eksudat yang membasahi tepi kulit dan infeksi sekunder, yang mengakibatkan pelat titanium terpapar. Sebagai kesimpulan, pengobatan fraktur kalkaneus intra-artikular rumit dan kontroversial, tetapi dengan pengembangan bahan fiksasi internal dan peningkatan kebutuhan pasien untuk perawatan, kami percaya bahwa sayatan dan pengurangan kalkaneus untuk merekonstruksi fiksasi internal pelat titanium adalah metode perawatan yang lebih baik.