I. Prinsip-prinsip pengobatan
(i) Prinsip kesesuaian dengan perawatan psikologis
Menurut model medis biopsikososial, faktor psikososial memainkan peran penting dalam perkembangan gangguan kecemasan. Baik pengobatan maupun psikoterapi efektif untuk gangguan kecemasan umum dan gangguan panik. Pasien dengan gangguan kecemasan onset pertama dapat memilih pengobatan mereka sesuai dengan tingkat kondisi mereka dan gejala yang menyertainya. Pasien dengan kasus ringan mungkin hanya memerlukan pengobatan psikologis, dan ketika gejalanya parah atau intervensi psikologis tidak tersedia, pengobatan farmakologis harus dipertimbangkan. Tentu saja, kombinasi pengobatan dan psikoterapi juga dapat diterapkan selama onset akut penyakit, yang dapat meningkatkan efek terapeutik, dan salah satu modalitas pengobatan dapat digunakan untuk mempertahankan pengobatan setelah gejala mereda. Kami telah menemukan bahwa beberapa orang dengan gangguan kecemasan meminum obat untuk waktu yang lama, bahkan jika itu tidak efektif, tetapi mereka memiliki gagasan yang salah bahwa “minum obat lebih baik daripada tidak meminumnya” atau “tidak ada jalan keluar lain”. Oleh karena itu, tidak masuk akal bagi beberapa psikoterapis untuk menentang penggunaan obat-obatan.
Berkenaan dengan hubungan antara pengobatan dan psikoterapi, kami percaya bahwa pendekatan psikologis yang dominan, dikombinasikan dengan pengobatan yang tepat, lebih tepat untuk kebanyakan orang dengan gangguan kecemasan. Peran pengobatan dan psikoterapi dalam pengobatan gangguan kecemasan dapat dibandingkan dengan proses belajar berenang. Obat ibarat cincin renang yang dapat dengan mudah mengapung tanpa tenggelam begitu dipasang pada tubuh, dan dapat memfasilitasi belajar berenang. Dengan kata lain, pengobatan dapat mempersingkat jalannya psikoterapi, terutama dengan membuat sesi psikoterapi awal lebih mudah. Pasien yang mengalami kecemasan parah akan gelisah dan lalai, sehingga sulit untuk berbicara secara mendalam. Obat dapat sedikit mengurangi gejala kecemasan dan memfasilitasi percakapan, serta meningkatkan kepercayaan diri dan kepercayaan pasien terhadap dokter. Psikoterapi, di sisi lain, seperti belajar berenang; jika Anda tidak belajar, Anda mungkin akan tenggelam segera setelah Anda melepas cincin renang. Jika psikoterapi diupayakan secara aktif, pasien secara bertahap akan menguasai cara-cara kesehatan mental dan berinisiatif untuk memperbaiki kondisi mentalnya sehingga “cincin renang” obat dapat dijatuhkan pada waktu yang tepat.
(ii) Prinsip dosis dan durasi pengobatan yang memadai
Gangguan kecemasan umum dan gangguan panik adalah penyakit kronis yang rentan terhadap serangan berulang (setidaknya 50% pasien dengan gangguan kecemasan umum akan mengalami serangan kedua setelah serangan pertama), sehingga prinsip dosis yang memadai dan pengobatan lengkap harus dipatuhi, dan obat-obatan harus diberikan dalam dosis yang memadai dan pengobatan lengkap selama fase akut untuk mengendalikan gejala mental pasien. Setelah remisi pengobatan atau penghapusan gejala, diperlukan periode pengobatan pemeliharaan tertentu untuk mengurangi kekambuhan dan memulihkan fungsi sosial dan pekerjaan.
(iii) Prinsip-prinsip pengobatan individual
Efektivitas pengobatan tergantung pada efek farmakologis obat, perbedaan individu pasien dan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Selama pengobatan, pasien dengan gangguan kecemasan mungkin salah mengira efek samping pengobatan, seperti takikardia, pusing, mulut kering dan ketidaknyamanan perut, sebagai tanda-tanda penyakit. Pada tahap awal pengobatan antidepresan, gejala kecemasan somatik pasien dapat memburuk. Pasien dengan gangguan kecemasan cenderung lebih sensitif terhadap reaksi merugikan terhadap pengobatan daripada pasien lainnya.
Oleh karena itu, penting ketika memutuskan pengobatan.
(i) memahami usia pasien, respon terhadap pengobatan sebelumnya, kemungkinan risiko overdosis obat atau bunuh diri, toleransi pasien, preferensi pribadi pasien untuk memilih dan beban biaya obat pada keluarga;
(ii) Pertimbangkan kemungkinan komorbiditas pasien, interaksi obat, dan adanya komplikasi;
(iii) Perhatian khusus harus diberikan pada pengobatan obat selama kehamilan dan menyusui, dan potensi risiko janin dan bayi terpapar obat harus ditimbang terhadap risiko yang melekat pada ibu yang tidak mengonsumsi obat.
Secara umum, selective 5-HT reuptake inhibitor (SSRI), 5-HT dan NE reuptake inhibitor (SNRI) memiliki efek samping kardiovaskular yang lebih sedikit daripada antidepresan trisiklik (TCA) dan lebih mudah ditoleransi oleh pasien dengan penyakit kardiovaskular; mereka kurang toksik dan lebih aman untuk pasien dengan kecenderungan bunuh diri. Namun, SSRI dan SNRI sering menyebabkan disfungsi seksual, sindrom iritasi usus besar, dan dapat memperburuk migrain, yang mana TCA lebih tepat. SSRI dan SNRI tidak memiliki efek sedatif, dan pasien yang gugup atau insomnia mungkin memerlukan obat penenang atau obat penenang tambahan.
(iv) Prinsip-prinsip lain
1. Jelaskan kepada pasien dan anggota keluarga tentang sifat, efek, awal tindakan, durasi pengobatan, kemungkinan efek samping dan penanggulangannya, risiko penghentian pengobatan dan penanggulangannya, dan upayakan kerja sama aktif mereka sehingga pasien dapat minum obat secara teratur sesuai resep dan meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan.
2. Dianjurkan untuk memulai dengan dosis kecil dan meningkat ke dosis penuh (batas atas obat yang efektif) dan pengobatan yang cukup lama (setidaknya 4-12 minggu) sesuai dengan efikasi, reaksi merugikan dan tolerabilitas.
3. Secara umum tidak disarankan untuk menggabungkan lebih dari dua obat anti-kecemasan, tetapi gunakan obat tunggal bila memungkinkan. Dalam kasus kecemasan yang parah atau ketika pergantian obat tidak efektif, kombinasi dua obat dengan mekanisme kerja yang berbeda dapat dipertimbangkan.
4. Perubahan kondisi pasien dan reaksi yang merugikan harus diamati secara ketat dan segera ditangani selama masa pengobatan.
5 . Secara aktif mengobati penyakit fisik lainnya yang merupakan co-morbid dengan gangguan kecemasan, ketergantungan zat, depresi, dll.
6.Jika pasien mengkhawatirkan kondisi fisik mereka, mereka perlu diberikan pemeriksaan fisik lengkap. Hasil pemeriksaan harus didiskusikan dengan pasien untuk mengklarifikasi gejala mana yang disebabkan oleh kecemasan dan mana yang disebabkan oleh penyakit fisik yang mendasarinya.
7. Tujuan pengobatan adalah untuk membantu pasien mencapai keadaan integritas psikosomatik tanpa memerlukan pengobatan. Namun, sejumlah kecil pasien dengan gangguan kecemasan memang memerlukan pengobatan pemeliharaan jangka panjang, termasuk benzodiazepin, dan akan menjadi picik dan tidak bijaksana untuk menolak pengobatan kelompok pasien ini yang dapat meningkatkan kualitas hidup mereka.
8. Antidepresan lebih efektif daripada benzodiazepin dan antihistamin untuk kecemasan kejiwaan jangka panjang. Ketika memilih pengobatan antidepresan untuk pasien yang terlalu khawatir, benzodiazepin dapat dikombinasikan dalam situasi kecemasan yang parah, timbulnya insomnia atau skenario stres yang menyebabkan kewaspadaan dan gejala somatik.
II. Strategi pengobatan
Gangguan kecemasan adalah gangguan yang sangat kambuh dan pengobatan penuh saat ini direkomendasikan untuk gangguan panik dan gangguan kecemasan umum.
(i) Strategi pengobatan farmakologis untuk gangguan panik
1. Fase akut pengobatan untuk gangguan panik biasanya berlangsung selama 12 minggu. Fase akut pengobatan harus memadai dalam jumlah dan durasi, dengan perbaikan yang signifikan umumnya terjadi dalam 6 hingga 8 minggu pengobatan dan berlangsung hingga akhir periode 12 minggu. Setelah 12 minggu pengobatan akut, jika pengobatan efektif, pasien tidak lagi mengalami serangan panik atau ketakutan akan serangan panik dan penghindaran rasa takut berkurang secara signifikan, dan pasien dipindahkan ke pengobatan pemeliharaan. Ada sedikit bukti penelitian tentang durasi pengobatan pemeliharaan. Rekomendasi umum adalah untuk mempertahankan pengobatan setidaknya selama 1 tahun setelah fase akut pengobatan yang efektif dan kemudian mempertimbangkan untuk mengurangi tergantung pada kondisi klinis pasien. Kondisi pasien harus dipantau secara ketat selama periode pengurangan dan pengobatan harus segera dimulai kembali jika terjadi kekambuhan.
2. Memperhatikan perawatan psikologis untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.
3. Proses pengurangan obat harus dilakukan secara bertahap, karena pengurangan yang terlalu cepat dapat menyebabkan gejala kecemasan yang melambung kembali, gejala putus obat atau kambuh. Secara umum diterima bahwa proses pengurangan obat harus berlangsung selama minimal 3 bulan.
4. Pilih tempat perawatan yang sesuai. Pasien dengan gangguan panik memiliki tingkat komorbiditas yang tinggi dengan depresi mayor, dan pasien cenderung berisiko bunuh diri. Profesional kesehatan harus memberikan perhatian yang cukup untuk hal ini dan dirawat di rumah sakit jika perlu; pasien dengan gangguan panik juga sering memiliki ketergantungan zat komorbiditas dan harus dirawat di rumah sakit untuk perawatan detoksifikasi jika perlu.
(ii) Strategi pengobatan farmakologis untuk gangguan kecemasan umum
1. Pengobatan fase akut: Pengobatan fase akut mengacu pada periode dari awal pengobatan hingga meredakan gejala. Tujuan utama pengobatan pada fase akut gangguan kecemasan adalah untuk mengendalikan gejala dan mencoba mencapai penyembuhan klinis. Onset kerja obat yang berbeda dapat sangat bervariasi, tergantung pada mekanisme kerjanya, umumnya mulai berlaku dalam 1 hingga 2 minggu. Pada gangguan kecemasan yang parah, onset kerja obat dapat diperpanjang hingga 2-4 minggu, sehingga kombinasi dari dua mekanisme kerja yang berbeda dapat dipertimbangkan. Jika pasien masih belum efektif setelah 6 hingga 8 minggu pengobatan dengan obat, perubahan ke obat dengan mekanisme kerja lain mungkin efektif, atau kombinasi dua obat dengan mekanisme kerja yang berbeda dapat digunakan untuk mengendalikan gejala sesegera mungkin.
2. Pengobatan fase konsolidasi: Secara umum diterima bahwa pengobatan fase konsolidasi membutuhkan waktu setidaknya 2 hingga 6 bulan, periode ketika pasien tidak stabil dan berisiko lebih besar untuk kambuh.
3.Pengobatan pemeliharaan: Secara umum diterima bahwa setidaknya 12 bulan pengobatan pemeliharaan diperlukan untuk mencegah kekambuhan. Pada akhir fase pemeliharaan, jika pasien stabil, obat dapat dikurangi secara perlahan-lahan sampai penghentian pengobatan, tetapi tanda-tanda awal kekambuhan harus dipantau secara ketat.