Antidepresan yang umum digunakan
Nyeri kronis tidak hanya menyakitkan secara fisik, tetapi juga memiliki dampak psikologis, terutama depresi, yang sangat mempengaruhi pemulihan pasien dengan nyeri kronis. Secara umum, nyeri akut menyebabkan kecemasan, sementara nyeri kronis, dengan durasi yang berkepanjangan dan kunjungan pasien yang berulang-ulang ke beberapa rumah sakit dan pengobatan yang tidak memuaskan, dapat menyebabkan hilangnya kepercayaan diri bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, dengan kecemasan yang diikuti oleh depresi, atau bahkan depresi menjadi gangguan kejiwaan utama. Karena depresi dan rasa sakit berinteraksi satu sama lain, lingkaran setan dapat terbentuk, yaitu rasa sakit → depresi → ambang rasa sakit yang diturunkan → rasa sakit yang meningkat → depresi berat [1]. Begitu pasien menjadi depresi, mereka mungkin menjadi resisten terhadap staf medis dan protokol pengobatan, yang pada gilirannya mempengaruhi pengobatan penyakit yang menyakitkan itu sendiri; selain itu, karena keadaan psikologis pasien yang tidak stabil, insiden konflik dokter-pasien dan bunuh diri pasien sangat meningkat, yang akan membuat pengobatan menjadi lebih sulit. Sun Bing, Departemen Nyeri, Rumah Sakit Rakyat Kedelapan Qingdao
Prevalensi depresi pada pasien nyeri kronis berkisar antara 17,8% hingga 92,4% [2-5], dan hasil survei epidemiologi cross-sectional multicentre terhadap 246 pasien dengan nyeri kronis menunjukkan bahwa prevalensi depresi adalah 38,62%.
Pada pasien nyeri kronis dengan gabungan suasana hati yang tertekan, mengobati nyeri saja, tanpa mengenali atau mengobati suasana hati yang tertekan, sulit untuk mencapai pereda nyeri yang cepat dan efektif pada akarnya; efikasi analgesik meningkat secara signifikan ketika suasana hati yang tertekan dihargai dan diobati secara aktif. Oleh karena itu, pengobatan suasana hati yang tertekan merupakan komponen penting dari manajemen nyeri kronis.
I. Tujuan pengobatan suasana hati yang tertekan
(i) Untuk meningkatkan efisiensi nyata dan tingkat kesembuhan klinis, dan untuk meminimalkan tingkat kecacatan dan bunuh diri.
(ii) Untuk meningkatkan kualitas kelangsungan hidup, memulihkan fungsi sosial dan mencapai kesembuhan sejati.
(iii) Untuk mencegah kekambuhan.
II. Antidepresan yang umum digunakan.
Pengobatan depresi pada pasien dengan nyeri kronis: ① Pengobatan somatik: tinggalkan penyebab rasa sakit sesegera mungkin dan sembuhkan sepenuhnya penyakit aslinya; jika penyebabnya tidak dapat diidentifikasi untuk sementara, tindakan analgesik yang efektif harus digunakan, seperti penerapan obat-obatan, blok saraf, dan metode lain untuk meringankan pasien dari rasa sakit terlebih dahulu. Perawatan psikologis: Misalnya, melalui terapi analitis, terapi kognitif, terapi suportif dan metode lainnya, biarkan pasien benar-benar menghargai bahwa dokter dan perawat peduli dan mempertimbangkan penderitaannya, serta melakukan yang terbaik untuk secara aktif mengobatinya, dengan demikian membantu pasien membangun kepercayaan diri dalam mengatasi penyakitnya. Obat antidepresan: Obat antidepresan mengacu pada obat yang terutama digunakan untuk mengobati gangguan mental depresi, yang tidak memengaruhi suasana hati orang normal.
Antidepresan yang digunakan secara klinis.
(i) Antidepresan trisiklik (TCA).
1. Obat yang umum digunakan: Doxepin (Doxepin), amitriptyline, promethazine, chlorpromazine.
2. Mekanisme kerja: ① efek pemblokiran reseptor M1, ② efek pemblokiran reseptor α, ③ efek pemblokiran reseptor H1, ④ menghambat pengambilan kembali 5-HT, ⑤ menghambat pengambilan kembali NE.
3. Reaksi merugikan yang umum dan pengobatannya.
(1) Efek antikolinergik perifer menyebabkan reaksi yang merugikan Manifestasi utama: mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin, buang air besar.
(1) Efek antikolinergik perifer yang menyebabkan reaksi yang merugikan Pengobatan: ①Dosis dapat dikurangi, diubah atau dihentikan. (2) Pengobatan simtomatik. (3) Neostigmine dapat dicoba untuk menangkal.
(2) Efek antikolinergik sentral menyebabkan reaksi yang merugikan.
Individu mungkin mengalami delirium, agitasi, mioklonus, chorea atau kebingungan, koma dan kejang; beberapa kasus mungkin mengalami delusi, delusi, halusinasi, dan dapat disertai dengan pembilasan, takikardia, pupil yang melebar, berkeringat, hipertermia, berkurangnya suara usus dan gejala lain dari sistem saraf vegetatif.
Pengobatan: (1) Hentikan obat untuk pengamatan ketat. Keadaan agitasi, delirium atau kejang-kejang dapat diberikan dengan diazepam 5-10mg, secara intramuskular. (3) Dalam keadaan kebingungan atau koma yang dangkal, berikan basis miju-miju toksik 1mg, dorong perlahan-lahan secara intravena atau intramuskular, 1 sampai 2mg per jam. (4) Terapi simptomatik atau suportif umum.
(3) Reaksi merugikan kardiovaskular
1) Hipotensi postural dan sinus takikardia adalah hal yang umum terjadi, sebagian besar disebabkan oleh blokade reseptor α1-adrenergik, dan umumnya tidak memerlukan penanganan khusus, jaga pasien tetap berbaring dan amati dengan seksama.
2) Reaksi merugikan seperti kina dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung yang tersembunyi; efek pada sistem konduksi jantung dapat mencakup blok atrioventrikular tingkat pertama hingga ketiga, blok cabang bundel atau blok intraventrikular, yang dapat disertai dengan repolarisasi miokard yang berkepanjangan, detak atrium prematur sekunder, flutter atrium, atau gangguan irama ventrikel.
Pengobatan: Penghentian obat segera, pemantauan jantung dan manajemen gejala.
Pencegahan: Kecualikan secara ketat kontraindikasi sebelum pemberian obat.
(4) Reaksi metabolik Lebih jarang.
Pengobatan: Penghentian segera, pengobatan anti-alergi simtomatik, pengobatan hormonal pada kasus yang parah.
(5) Reaksi merugikan lainnya termasuk penambahan berat badan, perubahan libido dan gangguan metabolisme dan endokrin lainnya. Efek teratogenik belum ditetapkan dan dilarang pada trimester pertama kehamilan.
(ii) Penghambat monoamine oxidase (MAOI).
1. Obat yang umum digunakan: fenelzin, moclobemide.
2. Mekanisme kerja: Menghambat aktivitas MAO dan enzim lainnya, mengurangi pemecahan pemancar monoamine pusat, untuk meningkatkan konsentrasi pemancar monoamine di celah sinaptik.
3.Reaksi merugikan yang umum dan pengobatan Terutama krisis hipertensi dan efek hepatotoksik karena kombinasi dengan TCA. Pengobatan didasarkan pada pencegahan.
(iii) Selective 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI): SSRI saat ini merupakan antidepresan yang paling umum digunakan.
1.Obat yang umum digunakan: fluoxetine (Benadryl), paroxetine (Seroquel), fluvoxamine (Lancel), sertraline (Zoloft), citalopram (Cipro).
2. Mekanisme kerja: secara selektif menghambat reuptake membran presinaptik 5-hidroksitriptamin dan meningkatkan konsentrasi pentazocine di celah sinaptik untuk memberikan efek antidepresan.
3. Keuntungan umum dari obat SSRI.
Karakteristik SSRI dapat diringkas sebagai STEPS:
S (Keamanan): Efek samping rendah dan keamanan yang baik;
T (Toleransi): dapat ditoleransi dengan baik dan aman;
E (Khasiat): khasiat dalam kisaran 70%;
P(Pembayaran): Dosis tunggal lebih mahal, tetapi tidak lebih mahal daripada obat trisiklik dan heterosiklik sesuai dengan jalannya pengobatan;
S (Simplicity): mudah digunakan.
(IV), peningkat reuptake 5-hydroxytryptamine.
1.Obat yang umum digunakan: Daptilan (tianeptine)
2. Mekanisme kerja: Meningkatkan aktivitas spontan sel piramidal hipokampus dan mempercepat pemulihannya setelah penghambatan; meningkatkan reuptake 5-hydroxytryptamine oleh neuron di korteks serebral dan hippocampus.
3. Efek samping jarang terjadi dan umumnya tidak serius. Anoreksia, mulut kering, mual, muntah, perut kembung, sakit perut, konstipasi; insomnia, pusing, sakit kepala, dll. dapat terjadi.
(v) Penghambat ganda reuptake 5-hydroxytryptamine (5-HT) dan norepinefrin (NE) (SNRI).
1. Obat yang umum digunakan: Venlafaxine hydrochloride extended-release capsules, nama dagang Enoxil, adalah penghambat reuptake 5-HT dan NE ganda pertama di dunia (SNRI) dan antidepresan pertama yang disetujui FDA untuk pengobatan kecemasan umum (GAD).
2. Mekanisme kerja: profil farmakologis monoamine yang bergantung pada dosis
(1) Blokade reuptake 5-HT dosis rendah (<75mg/hari) saja. (2) Dosis sedang hingga tinggi (³150mg/hari) dengan blokade reuptake 5-HT dan NE. (3) Dosis yang sangat tinggi memiliki 3 blok reuptake monoamine: dopamin (DA) serta 5-HT dan NE. Reaksi yang merugikan Reaksi merugikan yang umum adalah: ketidaknyamanan gastrointestinal (mual, mulut kering, anoreksia, konstipasi, dan muntah), kelainan sistem saraf pusat (pusing, mengantuk, mimpi aneh, insomnia, dan gugup), kelainan visual, menguap, berkeringat, dan kelainan seksual (impotensi, ejakulasi abnormal, penurunan libido). Reaksi merugikan yang kadang-kadang terjadi adalah: kelemahan, gas, tremor, agitasi, diare, rinitis, dll. Reaksi yang merugikan cenderung terjadi pada fase awal pengobatan dan gejala-gejala ini berangsur-angsur berkurang seiring dengan kemajuan pengobatan. Tabel 10-1 Rentang dosis antidepresan yang umum digunakan Nama obat Dosis yang umum digunakan (mg) Penggunaan Doxepin Amitriptyline Fluoxetine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxetine (Seroquel) Dactylan Venlafaxine 25-300 25 hingga 300 20～80 50～200 20～80 12.5 75～225 qn qn qd qd qd tid qd III. Prinsip-prinsip pemilihan obat. (i) Gunakan obat yang paling dikenal, hindari menggabungkan lebih dari dua obat sejauh mungkin, dan pahami sepenuhnya interaksi obat. (ii) Mulailah dengan dosis kecil dan tingkatkan secara perlahan-lahan. (iii) Individualisasi, berdasarkan usia, jenis kelamin, berat badan, status penyakit dan riwayat obat sebelumnya. (iv) Obat-obatan dengan efek sedatif yang kuat (misalnya, doksorubisin, amitriptilin, dll.) cocok untuk orang yang mengalami kecemasan atau gangguan tidur, dan secara umum harus diberikan pada malam hari. (v) MAOI tidak boleh digunakan sebagai pilihan pertama, dan MAOI harus digunakan hanya setelah dua minggu penghentian dalam kasus di mana TCA tidak efektif. IV. Pengobatan kecemasan gabungan Secara klinis, gangguan tidur, perubahan nafsu makan, gejala kardiovaskular/pencernaan, defisit perhatian, iritabilitas, dan penurunan energi adalah gejala yang dimiliki oleh depresi dan kecemasan yang sering kali sulit dibedakan secara jelas dan diobati secara menyeluruh[7], sebuah fenomena yang dikenal sebagai komorbiditas depresi dan kecemasan. Keuntungan dari BZD adalah bahwa mereka memberikan bantuan cepat dari gejala kecemasan dan tidak mahal dan ditoleransi dengan baik oleh pasien; kerugiannya adalah bahwa penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan medis dan mempengaruhi fungsi psikomotorik. V. KESIMPULAN Hanya dengan sepenuhnya mengenali dan secara aktif mengobati suasana hati depresi, kita dapat mengobati nyeri kronis secara lebih efektif dan mencegah terjadinya perilaku yang merugikan seperti bunuh diri.