Pada tanggal 13 April 2011, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merilis Pedoman Praktik Klinis Melanoma 2011 edisi ke-3. Pedoman edisi baru ini menambahkan rekomendasi untuk penggunaan ipilimumab, antibodi monoklonal CTLA-4 baru yang baru-baru ini disetujui untuk dipasarkan oleh FDA Amerika Serikat, untuk pengobatan melanoma progresif atau metastasis, dan juga menambahkan terapi ajuvan interferon kerja panjang 5 tahun. pilihan.
Pembaruan utama
1. ipilimumab direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan melanoma progresif atau metastasis (Kelas 1).
Hodi dkk. menunjukkan bahwa pengobatan ipilimumab memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 3,7 bulan pada pasien dengan melanoma progresif atau metastasis dibandingkan dengan vaksin. Namun demikian, pedoman tersebut menyatakan bahwa penilaian risiko dan/atau pengalaman penggunaan sebelumnya dan tindak lanjut yang ketat pada saat pemberian dosis sangat penting karena potensi komplikasi pengobatan yang dimediasi kekebalan tubuh, yang jika tidak, dapat menyebabkan disfungsi autoimun yang berpotensi serius pada pasien.
2. Pilihan pengobatan untuk pasien dalam fase progresif berubah dari berdasarkan lini pertama dan kedua menjadi “setelah kegagalan terapi awal, pasien dengan skor Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 hingga 2 atau skor Carlsbad ≥ 60 dapat dilanjutkan pada terapi sekuensial”.
3. Merevisi pilihan interferon dalam terapi ajuvan untuk pasien stadium III (kelenjar getah bening sentinel positif atau kelenjar getah bening positif yang diperiksa secara klinis) menjadi “1 tahun terapi interferon dosis tinggi atau 5 tahun interferon alfa-2b kerja panjang”, tetapi manfaatnya untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak diketahui.
Studi EORTC18991 menunjukkan bahwa untuk 1256 pasien pasca-operasi stadium III, tingkat kelangsungan hidup bebas kambuh 5 tahun secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pengobatan interferon kerja panjang 5 tahun daripada kelompok observasi (45,6% berbanding 38,9%). Berdasarkan hasil ini, pedoman ini telah direvisi dan catatan tersebut juga berlaku untuk pasien yang telah menjalani diseksi kelenjar getah bening lagi setelah kekambuhan regional kelenjar getah bening.
4. Prinsip baru radioterapi telah ditambahkan, memberikan saran tentang pilihan dan dosis radioterapi.
Indikasi untuk radioterapi meliputi: lokasi spesifik yang tidak dapat dieksisi melalui pembedahan, invasi ekstrakapsular kelenjar getah bening, ≥4 kelenjar getah bening metastasis, kelenjar getah bening metastasis berdiameter ≥3 cm, ≥2 kelenjar getah bening metastasis berdiameter ≥2 cm di leher, dan kekambuhan lokal setelah pembedahan kelenjar getah bening (semua kategori 2); Namun, saat ini hal ini masih kontroversial.
Untuk pasien dengan metastasis otak, radioterapi stereotaktik atau radioterapi seluruh otak adalah pilihan; setelah reseksi metastasis otak, radioterapi adjuvan seluruh otak dipertimbangkan (bukti kategori 2).
Laporan patologi
1. Mengganti “laju mitosis” dengan “laju mitosis kulit”; mengganti “ada atau tidak adanya fokus satelit, jika ada, yang akan dimasukkan dalam laporan” dengan “ada atau tidak adanya fokus mikrosatelit, jika ada, harus dilaporkan”.
2. Tambahkan deskripsi “perlekatan sederhana”; tambahkan “Clark grade IV” pada indikator yang merugikan dan hapus “usia yang lebih muda”.
Prinsip-prinsip patologi biopsi
1. Tambahkan deskripsi penilaian Clark (direkomendasikan untuk lesi ≤1mm, optimal untuk lesi >1mm).
2. Margin dan kedalaman biopsi (positif atau negatif).
3. Ada atau tidaknya pembentukan adhesi sederhana (adhesi sederhana versus campuran)
4. Deteksi lesi yang tidak teridentifikasi secara histologis dengan menggunakan teknik hibridisasi fluoresensi in situ (FISH).
5. Tingkat mitosis dermis harus ditentukan dengan teknik “hot spot”, mencatat jumlah per milimeter persegi.
Pementasan
1. Untuk tahap IA, hapus “Pencitraan terbatas pada evaluasi gejala atau tanda spesifik” dan ganti dengan komentar.
2. Untuk pasien berisiko rendah pada stadium IA dan IB (ketebalan lesi ≤0,5mm, mitosis ≤2/mm2), biopsi kelenjar getah bening sentinel rutin (SLNB) tidak dianjurkan kecuali ada indikasi klinis khusus (kategori 2B).
Pementasan klinis
Tambahkan “tidak ada ulserasi” untuk karsinoma in situ stadium 0 atau stadium IA; untuk stadium IA, tekankan “satu atau lebih faktor prognostik yang buruk”.
Pencitraan
Ganti “pencitraan diindikasikan jika ada tanda klinis, gejala, tes laboratorium abnormal, dll.” dengan “pencitraan awal dipertimbangkan untuk pementasan” (untuk semua tahap, kategori 2A).
Tindak lanjut
Untuk pasien tanpa bukti tumor pada stadium IIB-IV, ulangi rontgen dada dan/atau CT atau PET-CT setiap 6-12 bulan; pemeriksaan hematologi rutin tidak dianjurkan.
Prinsip-prinsip biopsi
Untuk beberapa pasien dengan margin positif pasca operasi, rekomendasi untuk “mengobati secara lokal dengan imiquimod atau radioterapi” telah ditambahkan (kategori 2B).
Penentuan margin bedah
Margin untuk reseksi yang diperpanjang harus dihitung berdasarkan margin aktual yang diangkat pada saat pembedahan, bukan berdasarkan spesimen kotor atau pengukuran mikroskopis oleh ahli patologi.
Pasien dengan metastasis yang luas
1. Berdasarkan pengembangan terapi yang ditargetkan, direkomendasikan bahwa jaringan harus diperoleh untuk analisis genetik jika memenuhi persyaratan uji klinis.
2. Interleukin 2 (IL-2) dosis tinggi tidak boleh digunakan pada pasien dengan kegagalan organ, kondisi umum yang buruk, metastasis otak yang tidak diobati atau bergejala.
3. Terapi IL-2 dapat dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki metastasis otak kecil dan tidak ada oedema yang signifikan di sekitar tumor. Regimen kombinasi multi-obat dan terapi IL-2 dosis tinggi sangat kompleks untuk ditangani dan memiliki efek samping toksik yang tinggi dan harus dilakukan di pusat-pusat dengan pengalaman yang luas. Reseksi dan/atau radioterapi dapat dipertimbangkan untuk metastasis otak tanpa gejala dan reseksi paliatif dan/atau radioterapi atau perawatan suportif terbaik untuk pasien bergejala.
Berdasarkan pedoman melanoma National Comprehensive Cancer Network (NCCN), dan dengan mempertimbangkan realitas klinis dan bukti medis berbasis bukti yang relevan di Tiongkok, Komite Ahli Melanoma dari Kolaborasi Onkologi Klinis Masyarakat Perawatan Kanker Tiongkok (CSCO) mengembangkan “Konsensus Diagnosis dan Pengobatan Melanoma Tiongkok” pada bulan April 2008 sebagai rekomendasi untuk pengobatan pasien melanoma Tiongkok.
Pada bulan April 2011, dengan perkembangan bertahap diagnosis dan pengobatan melanoma di Tiongkok dan publikasi beberapa studi klinis, Komite Ahli Melanoma CSCO merumuskan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Melanoma Tiongkok (Edisi 2009) dengan mengacu pada pedoman NCCN dan situasi aktual di Tiongkok, dan mempromosikan penggunaannya dalam praktik klinis. Pedoman baru ini diharapkan akan dirilis secara resmi pada Kongres CSCO 2011, yang tidak diragukan lagi akan semakin meningkatkan pengobatan melanoma secara ilmiah dan terstandardisasi di Tiongkok.
Edisi baru Pedoman Diagnostik dan Pengobatan Melanoma Tiongkok
Epidemiologi: Epidemiologi, karakteristik morbiditas, dan fitur prognostik melanoma di Cina telah ditambahkan, menunjukkan bahwa karakteristik pasien di Cina, seperti proporsi ulkus fokal primer yang tinggi, ketebalan yang dalam, dan jenis patologis yang sebagian besar limbal dan melanoma mukosa, jelas berbeda dari pasien di Eropa dan Amerika Serikat, tetapi data tentang studi skala besar pada melanoma limbal dan mukosa masih relatif kurang.
Patologi: pementasan baru dan mutasi gen melanoma Cina telah ditambahkan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jenis melanoma tertentu dikaitkan dengan varian genetik tertentu, yang mengarah ke klasifikasi lima jenis: limbik, mukosa, kerusakan akibat sinar matahari kronis (CSD), non-CSD dan lesi primer yang tidak diketahui (yang juga dapat diklasifikasikan sebagai kerusakan akibat sinar matahari non-kronis). Untuk tipe limbik dan mukosa, yang umum di Tiongkok, pasien memiliki lebih banyak varian gen KIT, diikuti oleh mutasi BRAF. Pengetikan ini memfasilitasi pengembangan rencana perawatan selanjutnya dan prognosis yang akurat bagi pasien.
Radioterapi direkomendasikan menurut pedoman NCCN dan pedoman Cina juga menyarankan radioterapi untuk pasien Cina, tetapi manfaat radioterapi pasca-operasi tetap kontroversial berdasarkan hasil beberapa penelitian tentang kelangsungan hidup pasien setelah radioterapi.
Terapi ajuvan: Pengalaman praktik Cina yang baru telah ditambahkan, dengan terapi interferon dosis tinggi selama 1 tahun (1500 wiu/m2 pada hari 1-5 selama 4 minggu dan 900 wiu 3 kali seminggu selama 11 bulan) yang direkomendasikan untuk melanoma limbal; untuk pasien dengan stadium IIIB-IIIC dan ≥3 kelenjar getah bening metastasis, rejimen 1 tahun lebih bermanfaat (bukti Kelas 2).
Lainnya: untuk pengobatan sistemik pasien dengan melanoma progresif atau metastasis, bukti baru dari uji klinis Cina telah ditambahkan, dan pengobatan dengan imatinib 400mg sekali sehari direkomendasikan untuk pasien dengan mutasi atau amplifikasi gen KIT yang terjadi bersamaan (bukti Kelas 2). Pilihan pengobatan lainnya (misalnya ipilimumab, dll.) terutama diinformasikan oleh bukti klinis dari luar negeri.