Gout adalah artropati terkait kristal yang disebabkan oleh deposisi monosodium urat dan secara langsung berhubungan dengan hiperurisemia akibat gangguan metabolisme purin dan/atau berkurangnya ekskresi asam urat. Asam urat secara khusus mengacu pada artritis gout akut dan penyakit batu asam urat kronis, yang dapat dipersulit oleh lesi ginjal, pada kasus yang parah kerusakan sendi dan gangguan ginjal, sering dikaitkan dengan hiperlipidaemia, hipertensi, diabetes, aterosklerosis dan penyakit arteri koroner. Insiden gout meningkat dari tahun ke tahun. Pada bulan Oktober 2012, American College of Rheumatology (ACR) merilis Pedoman Pengobatan Gout ACR 2012. 1. Pengobatan non-farmakologis dan farmakologis hiperurisemia 1.1 Bagian pertama dari pedoman pengobatan non-farmakologis dimulai dengan penjelasan rinci tentang pengobatan penurun asam urat non-farmakologis untuk gout, termasuk pendidikan pasien, diet dan gaya hidup. Modifikasi gaya hidup dan diet ditujukan untuk mengurangi risiko dan frekuensi serangan gout dan menurunkan kadar asam urat darah. Orang yang obesitas disarankan untuk mengurangi massa tubuh, berhenti merokok, berolahraga dan minum lebih banyak air. Diet untuk pasien gout dibagi menjadi tiga kategori: Hindari: jeroan hewan, minuman fruktosa tinggi, minuman berkalori tinggi, konsumsi alkohol berlebihan (2 porsi per hari untuk pria dan 1 porsi per hari untuk wanita) pada semua pasien, dan alkohol pada gout akut atau yang tidak terkontrol dengan baik; Batasi: daging sapi, domba, babi, makanan laut dengan purin tinggi (sarden, kerang-kerangan), jus manis, makanan penutup, minuman manis, alkohol, terutama bir; Anjurkan: produk susu rendah lemak atau bebas lemak, sayuran. Pedoman ini juga menyatakan bahwa kontrol diet dan perubahan gaya hidup saja memiliki peran terbatas dalam menurunkan asam urat dan mencegah serangan gout. Aspirin dosis kecil dapat menghambat ekskresi asam urat oleh tubulus ginjal dan dianggap sebagai pemicu penting untuk hiperurisemia, tetapi pedoman menunjukkan bahwa efek negatif aspirin dapat diabaikan pada pasien yang telah mengembangkan asam urat, sehingga tidak perlu menghentikan atau mengganti obat. Selesaikan investigasi yang relevan untuk menyingkirkan berbagai penyebab asam urat yang tinggi sebelum menegakkan diagnosis gout. 1.2 Pilihan obat penurun asam urat Dalam pilihan obat untuk terapi penurun asam urat, allopurinol xantin oksidase inhibitor (XOI) dan febuxostat keduanya direkomendasikan sebagai agen lini pertama, tetapi perlu dicatat bahwa ada kekurangan data keamanan untuk febuxostat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) stadium 4 ke atas. Dosis allopurinol: Pedoman ini merekomendasikan bahwa untuk mengurangi gout flare setelah memulai terapi penurun asam urat dan untuk mengurangi kejadian sindrom hipersensitivitas berat (AHS) dengan allopurinol, dosis awal tidak boleh melebihi 100 mg / hari, dan jika ada PGK sedang hingga berat, dosis awal harus kurang dari 50 mg / hari, kemudian secara bertahap meningkatkan dosis untuk mencapai dosis terapeutik yang sesuai selama 2 hingga 5 minggu, dengan dosis untuk setiap pasien berdasarkan pada masing-masing individu. Prinsipnya ditentukan. Pedoman menyatakan bahwa monoterapi allopurinol pada dosis ≤300 mg/dl tidak akan mengurangi asam urat darah ke nilai target (<6 mg/dl atau <5 mg/dl) pada lebih dari setengah pasien dan oleh karena itu dosis pemeliharaan allopurinol dapat melebihi 300 mg/dl, bahkan pada pasien dengan PGK, dengan tunduk pada edukasi pasien yang memadai dan pemantauan ketat untuk berbagai efek samping. Insiden AHS adalah sekitar 1:1000 di AS, dengan AHS parah pada 20-25%. Penggunaan diuretik thiazide secara bersamaan dan keterlibatan ginjal adalah faktor risiko untuk pengembangan AHS, yang sering terjadi dalam beberapa bulan pertama inisiasi pengobatan dan dapat dikurangi dengan memulai pada dosis rendah. Karena pasien dengan gen HLA-B*5801 positif memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan untuk mengembangkan AHS parah, pedoman merekomendasikan skrining PCR cepat untuk gen HLA-B*5801 pada kelompok berisiko tinggi (Han Cina, Thailand, Korea dengan CKD stadium 3 atau lebih tinggi) sebelum memulai pengobatan dengan allopurinol. Pedoman ini merekomendasikan propofol sebagai agen lini pertama untuk terapi penurun asam urat jika pasien dikontraindikasikan atau tidak toleran terhadap inhibitor xantin oksidase, tetapi propofol tidak direkomendasikan sebagai terapi penurun asam urat yang berdiri sendiri jika pasien memiliki klirens kreatinin <50 ml / menit. Obat ekskresi asam urat lini pertama dikontraindikasikan dengan riwayat batu saluran kemih (karena risiko terkait batu saluran kemih dari pemberian propofol atau benzbromarone adalah 9% hingga 11%). Untuk mengurangi risiko batu saluran kemih, pedoman merekomendasikan bahwa jumlah asam urat harus dipantau sebelum memulai pengobatan dan bahwa obat ekskresi asam pro-urat harus dikontraindikasikan jika asam urat meningkat, menunjukkan peningkatan produksi asam urat. Asupan cairan harus ditingkatkan dan urin dialkalinisasi (potasium sitrat) selama terapi penurun asam urat. Pedoman ini merekomendasikan bahwa terapi penurun asam urat dapat dimulai selama serangan gout akut, setelah terapi anti-inflamasi yang efektif telah dimulai. Hal ini berbeda dari pedoman sebelumnya yang merekomendasikan untuk memulai terapi penurun asam urat 2 minggu setelah gejala artritis akut telah teratasi. Untuk pasien dengan gejala artritis gout yang berkepanjangan atau batu asam urat yang tidak kunjung sembuh, dosis xanthine oxidase inhibitor yang lebih rendah direkomendasikan, biasanya <5 mg/dl. Untuk pasien yang asam urat darahnya tidak mencapai target setelah pengobatan atau yang gejala asam uratnya tidak terkontrol, pedoman merekomendasikan untuk meningkatkan dosis xanthine oxidase inhibitor, lihat petunjuk obatnya. hingga dosis maksimum yang dapat ditoleransi pasien. Jika satu penghambat xantin oksidase tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, penghambat xantin oksidase lain atau kombinasi obat ekskresi asam urat propofol, fenofibrate atau cloxacin dapat digunakan. Dalam pedoman ini, fenofibrate dan coxsartan digunakan dalam pengobatan asam urat refrakter sebagai obat dengan efek ekskresi asam urat. Pasien dengan gout parah, yang tidak menanggapi atau tidak dapat mentoleransi obat penurun asam urat oral, dapat diobati dengan oksidase asam urat rekombinan polietilen glikol. 2. Pengobatan artritis gout akut dan pencegahan kekambuhan Bagian kedua dari pedoman ini adalah tentang pengobatan dan pencegahan gout akut. Pedoman ini merekomendasikan bahwa artritis gout akut perlu diobati secara medis dan bahwa pengobatan idealnya dimulai dalam 24 jam setelah onset, semakin dini pengobatan, semakin baik hasilnya, dan bahwa terapi penurun asam urat yang sudah dimulai harus dilanjutkan selama serangan gout akut. Pendidikan pasien tidak hanya mencakup diet dan menghindari pemicu apa pun, tetapi juga manajemen yang cepat dari serangan asam urat akut, sehingga pasien tahu bahwa asam urat disebabkan oleh asam urat darah yang tinggi dan bahwa "penyembuhan" untuk asam urat hanya mungkin dilakukan jika asam urat darah berkurang. Pilihan pengobatan untuk artritis gout akut ditentukan oleh derajat nyeri sendi dan jumlah sendi yang terlibat. Untuk nyeri ringan atau sedang, yang melibatkan satu atau beberapa sendi kecil dan satu atau dua sendi besar, obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), glukokortikoid sistemik dan kolkisin oral saja yang direkomendasikan; untuk nyeri parah, yang melibatkan ≥4 sendi dan 1 atau 2 sendi besar, terapi kombinasi direkomendasikan. Pedoman ini tidak memberikan prioritas pada 3 kelas obat dan merekomendasikan agar dokter mempertimbangkan pilihan obat berdasarkan kombinasi preferensi pasien, respons terhadap pengobatan sebelumnya, dan komorbiditas. pengobatan dengan NSAID menekankan dosis yang memadai untuk kursus penuh (sampai remisi lengkap artritis gout akut), dengan dosis yang dikurangi untuk pasien dengan komorbiditas dan gangguan hati atau ginjal. Pengobatan kolkisin adalah pilihan jika pasien tidak menggunakan profilaksis kolkisin pada saat serangan gout, atau jika, meskipun menggunakan profilaksis kolkisin, dosis kolkisin tidak digunakan untuk artritis gout akut dalam 14 hari. Dosis pemuatan adalah 1,2 mg (0,6 mg per tablet) atau 1,0 mg (0,5 mg per tablet), diikuti oleh 0,6 mg (atau 0,5 mg) setelah 1 jam. Setelah 12 jam ikuti 0,6 mg, diminum l sampai 2 kali sehari, atau 0,5 mg, dipertahankan 3 kali sehari sampai remisi asam urat lengkap. Jika pasien diobati secara profilaksis dengan kolkisin dan telah menggunakan dosis pemuatan kolkisin dalam waktu 14 hari, kolkisin tidak lagi menjadi pilihan untuk serangan ini dan NSAID atau glukokortikoid dipilih. Kolkisin harus digunakan dalam waktu 36 jam setelah onset, dengan memperhatikan interaksi obat saat memberikannya, dan untuk kasus khusus dianjurkan untuk merujuk pada petunjuk obat. Untuk glukokortikosteroid sistemik dan topikal, pedoman merekomendasikan untuk menilai jumlah sendi yang terlibat terlebih dahulu dan memberikan prednison oral dengan dosis 0,5 mg/kg/hari/kg selama 5-10 hari dengan penghentian segera, atau 0,5 mg/kg/hari/kg selama 2-5 hari, diikuti dengan pengurangan dosis secara bertahap dan penghentian pada 7-10 hari. Jika 1 atau 2 sendi besar terlibat, suntikan intra-artikular glukokortikoid dengan dosis yang ditentukan oleh ukuran sendi yang terlibat, dikombinasikan dengan glukokortikoid oral atau NSAID atau kolkisin, dapat menjadi pilihan. Pedoman ini merekomendasikan injeksi intramuskular tunggal tretinoin 60mg diikuti dengan prednison oral atau prednisolon sebagai pilihan. Injeksi subkutan hormon adrenokortikotropik (ACTH) saja secara intramuskular untuk pengobatan artritis gout dan pada pasien yang mampu minum obat oral tidak disetujui dengan suara bulat oleh pedoman. Pada pasien dengan serangan gout akut yang parah, pedoman merekomendasikan terapi kombinasi dengan rejimen kombinasi termasuk NSAID + kolkisin, glukokortikoid oral + kolkisin, glukokortikoid intra-artikular + kolkisin atau NSAID atau glukokortikoid oral. Pasien dengan serangan gout akut (didefinisikan sebagai <20% perbaikan skor VAS dalam 24 jam pengobatan atau <50% perbaikan skor VAS selama ≥24 jam pengobatan) yang tidak merespon secara memadai terhadap pengobatan awal perlu dipertimbangkan kembali untuk diagnosis gout dan pengobatan dipertimbangkan dengan peralihan ke terapi obat lain atau penghambat IL-1 (anakinra 100mg subkutan sekali sehari selama 3 hari), atau atau canakinumab 150mg secara subkutan. Saat ini tidak ada indikasi untuk 2 biologik ini untuk gout. Pedoman ini merekomendasikan bahwa pasien yang berpuasa dengan 1 atau 2 sendi yang terlibat memilih suntikan glukokortikoid intra-artikular dengan dosis yang ditentukan oleh ukuran sendi. Pedoman ini juga merekomendasikan metilprednisolon intramuskular atau intravena dengan dosis awal 0,5 hingga 2 mg/kg atau ACTH subkutan 25 hingga 40 IU. Setelah inisiasi terapi penurun asam urat dan peningkatan frekuensi serangan gout akut, obat yang lebih disukai untuk pencegahan kambuh adalah kolkisin dengan dosis 0,5 atau 0,6 mg sekali atau dua kali sehari, dengan adanya gangguan ginjal sedang hingga berat atau interaksi obat. Dosisnya dikurangi lebih lanjut. NSAID dosis kecil yang dikombinasikan dengan penghambat pompa proton atau penekan ulkus peptikum lainnya juga dapat digunakan sebagai pilihan lini pertama. Untuk pasien yang tidak toleran terhadap kolkisin dan NSAID, memiliki kontraindikasi, atau tidak efektif, pedoman merekomendasikan prednison dosis rendah atau prednisolon (10mg/d) untuk pencegahan gout flare. Durasi pengobatan: Pedoman merekomendasikan, (1) setidaknya 6 bulan; (2) 3 bulan setelah mencapai nilai target asam urat pada pasien tanpa batu gout pada pemeriksaan fisik; (3) 6 bulan setelah hilangnya batu gout pada pemeriksaan fisik dan mencapai nilai target asam urat pada pasien dengan batu gout sebelumnya.