Trombosis vena dalam tungkai bawah, juga dikenal sebagai trombosis vena dalam tungkai bawah, adalah kondisi umum di mana darah vena menggumpal di vena dalam tungkai bawah. Penyakit ini dapat meninggalkan oedema, varises sekunder, dermatitis, hiperpigmentasi dan ulkus stasis pada tungkai bawah.
Etiologi
Pada pertengahan abad ke-19 (1946-1956), Virchow mengusulkan tiga faktor utama untuk trombosis vena, yaitu, aliran darah vena yang stagnan, kerusakan dinding vena dan keadaan darah yang hiperkoagulasi. Dalam beberapa tahun terakhir, melalui sejumlah besar pengamatan klinis dan eksperimental, tidak hanya faktor-faktor yang telah ditentukan, tetapi juga dikonfirmasi dengan metode pengujian.
1. Aliran darah vena yang stagnan
Ada banyak penyebab stagnasi darah, seperti pengereman yang berkepanjangan, istirahat di tempat tidur karena sakit, duduk lama, varises, dll. Pada pasien bedah, anestesi spinal atau umum menyebabkan vena perifer melebar dan memperlambat aliran vena; selama operasi, tungkai bawah benar-benar lumpuh karena anestesi dan kehilangan fungsi kontraktilnya; setelah operasi, otot-otot tungkai bawah berada dalam keadaan rileks karena rasa sakit sayatan dan alasan lain untuk istirahat di tempat tidur, mengakibatkan aliran darah stagnan dan memicu pembentukan trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
2.Kerusakan dinding vena
(1) Injeksi intravena cedera kimiawi dari berbagai larutan iritan dan larutan hipertonik, seperti berbagai antibiotik, larutan yodium organik, larutan glukosa hipertonik, dan lain-lain dapat merangsang lapisan vena ke berbagai tingkat, yang menyebabkan flebitis dan trombosis vena.
(2) Cedera mekanis pada vena, luka memar lokal, laserasi atau trauma fragmen patah tulang, semuanya dapat menyebabkan trombosis vena. Fraktur leher femoralis dapat merusak vena femoralis umum dan fraktur panggul sering kali dapat merusak vena iliaka umum atau cabang-cabangnya, yang keduanya dapat diperumit oleh trombosis vena iliofemoral.
(3) Tromboflebitis septik cedera infeksi disebabkan oleh fokus infeksi di sekitar vena dan kurang umum, seperti endometritis infeksius, yang dapat menyebabkan tromboflebitis septik pada vena uterus.
3. Keadaan darah yang hiperkoagulasi
Ini adalah salah satu faktor dasar yang menyebabkan trombosis vena. Penyebab hiperkoagulabilitas kongenital termasuk kurangnya inhibitor trombosis, fibrinogen darah abnormal, fibrinolisis abnormal, dll. Penyebab hiperkoagulabilitas yang didapat termasuk trauma, syok, pembedahan, tumor, penggunaan estrogen jangka panjang, kehamilan, dll. Adhesi trombosit meningkat setelah berbagai pembedahan besar; kadar serum inhibitor pasca operasi dari aktivator pra-fibrinolitik dan enzim fibrinolitik meningkat, sehingga fibrinolisis berkurang. Koagulabilitas darah dapat meningkat setelah splenektomi akibat peningkatan trombosit secara tiba-tiba, dan dapat meningkat oleh luka bakar atau dehidrasi parah yang memekatkan darah. Kanker stadium lanjut seperti kanker paru-paru, kanker pankreas, dan lainnya seperti kanker ovarium, prostat, lambung atau usus besar, ketika sel kanker menghancurkan jaringan pada saat yang sama, mereka sering melepaskan banyak zat, seperti koagulan musin, dll. Aktivitas enzim tertentu meningkatkan dan mengurangi tingkat antitrombin III, sehingga meningkatkan pembekuan darah. Obat hemostatik dosis tinggi juga dapat menyebabkan darah menjadi hiperkoagulasi.
Dua penyebab utama trombosis vena adalah aliran darah vena yang stagnan dan darah yang hiperkoagulasi. Faktor tunggal belum menyebabkan penyakit secara independen, tetapi seringkali kombinasi dari dua atau tiga faktor menyebabkan trombosis vena dalam. Tingginya insiden DVT pascapersalinan, misalnya, disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor. Kemampuan solusio plasenta pada masa nifas untuk menghentikan perdarahan dengan cepat dan tanpa perdarahan pascapersalinan dalam jangka pendek berkaitan erat dengan keadaan darah yang hiperkoagulasi. Plasenta memproduksi estrogen dalam jumlah besar selama kehamilan, memuncak pada saat cukup bulan, dan jumlah estriol dapat meningkat hingga 1.000 kali lipat dari yang tidak hamil. Estrogen meningkatkan produksi berbagai faktor koagulasi oleh hati, dan pada akhir kehamilan juga terjadi peningkatan besar fibrinogen dalam tubuh, yang mengakibatkan keadaan darah yang hiperkoagulasi. Stagnasi aliran darah saja tidak cukup untuk menghasilkan penyakit, tetapi kadang-kadang ada kerusakan pada dinding pembuluh darah, seperti cedera langsung, penyakit kronis atau kerusakan jaringan yang jauh, yang menghasilkan faktor tropisme leukosit yang menyebabkan leukosit bergerak menuju dinding pembuluh darah. Demikian pula, celah pada lapisan sel endotel dan pemaparan kolagen subendotel pada membran basal dapat menyebabkan trombosit bergerak ke arah intima, yang mengarah ke pengembangan proses koagulasi.
Manifestasi klinis
1. Gejala
Manifestasi klinis utama yang paling umum adalah pembengkakan mendadak pada satu anggota tubuh. Pasien yang menderita trombosis vena dalam pada tungkai bawah mengalami nyeri lokal, yang meningkat dengan berjalan. Pada kasus yang lebih ringan, rasa berat yang terlokalisasi hanya dirasakan secara lokal dan memburuk ketika berdiri.
2. Tanda-tanda fisik
Pemeriksaan fisik ditandai dengan fitur-fitur berikut ini: ① Tingkat perkembangan pembengkakan pada tungkai yang terkena hanya dapat diandalkan jika diukur secara akurat setiap hari dengan pita pengukur dan dibandingkan dengan ketebalan tungkai bawah yang sehat, dan tidak dapat diandalkan dengan pengamatan visual saja. Tanda ini bernilai tinggi dalam diagnosis trombosis vena dalam, yang sering menyebabkan peningkatan ketegangan jaringan ketika pembengkakan tungkai bawah sangat parah; ② nyeri tekan sering hadir di lokasi trombosis vena. Oleh karena itu, tungkai bawah harus diperiksa otot betis, fossa N, kanal adduktor dan vena femoralis di bawah pangkal paha; ③Homans sign dapat menyebabkan rasa sakit pada otot betis bagian dalam ketika kaki ditekuk tajam ke sisi dorsal. Tanda Homans sering kali positif pada kasus trombosis vena betis dalam. Hal ini disebabkan oleh perpanjangan pasif otot gastrocnemius dan hallux valgus, yang menstimulasi darah di seluruh pembuluh darah betis; ④ Varises superfisial dapat disebabkan oleh penyumbatan vena dalam, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena superfisial, yang dapat dilihat 1 atau 2 minggu setelah onset penyakit.
Pemeriksaan
Penting untuk dicatat bahwa beberapa pasien mungkin tidak memiliki manifestasi klinis yang khas dan tes berikut ini dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis trombosis vena di mana terdapat kesulitan.
1. Pemeriksaan pembuluh darah non-invasif
Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi kemajuan besar dalam metode pemeriksaan untuk diagnosis trombosis vena dalam, dan metode pemeriksaan non-invasif digunakan, termasuk tes fibrinogen radioaktif, pemeriksaan ultrasonografi dan metode penelusuran volume impedansi listrik. Uji fibrinogen radioaktif lebih sensitif dalam mendeteksi trombosis vena dalam di tungkai bawah, dan ultrasonografi paling berharga dalam mendeteksi trombosis vena iliofemoral. Jika kedua metode ini digunakan, diagnosis belum jelas dan venografi masih diperlukan. Hingga saat ini, tidak ada metode non-invasif yang dapat sepenuhnya menggantikan venografi tradisional. Eksplorasi dan peningkatan berkelanjutan dari metode non-invasif adalah arah upaya di masa depan.
2, venografi hulu
Situs dan luasnya trombus dapat dipahami. Pasien berbaring terlentang dalam posisi semi tegak dengan ujung kepala setinggi 30° hingga 45°. Sebuah tourniquet karet diikatkan di sekitar pergelangan kaki untuk mengompres vena superfisial. Jarum 12-gauge digunakan untuk menusuk langsung secara perkutan ke dalam vena superfisial dorsalis pedis dan menyuntikkan 80-100 ml pantopamin 40% dalam waktu satu menit. Setelah injeksi kontras, saline kemudian dengan cepat disuntikkan untuk menyiram lumen vena, mengurangi iritasi kontras dan mencegah terjadinya flebitis superfisial.
3. Sinar-X kontras
Hal ini sering menunjukkan cacat pengisian bulbus atau berliku-liku pada vena, atau batang vena yang biasa-biasa saja dengan vena distal yang melebar dan vena kolateral di dekatnya yang melimpah, semuanya menunjukkan adanya trombosis pada vena.
Tekanan vena diukur dengan menusuk vena superfisial di kaki atau pergelangan kaki atau vena superfisial di lengan menggunakan jarum kontinu dengan pengukur kaca yang diisi dengan saline. Nilainya diperiksa terhadap tekanan vena pada sisi yang sehat. Tes ini hanya bernilai diagnostik jika digunakan pada awal lesi sebelum pembentukan pembuluh darah kolateral.
4. Tes laboratorium
D-dimer adalah tes yang mencerminkan fungsi fibrinolitik. D-dimer yang meningkat atau positif terlihat pada kondisi hiperfibrinolitik sekunder seperti hiperkoagulabilitas, koagulasi intravaskular difus, penyakit ginjal, penolakan transplantasi organ dan terapi trombolitik. D-dimer meningkat setiap kali ada trombosis aktif dan aktivitas fibrinolitik dalam pembuluh darah tubuh. D-dimer negatif umumnya mengesampingkan trombosis vena dalam tungkai bawah, sementara mereka yang memiliki D-dimer positif memerlukan pencitraan lebih lanjut.
Diagnosis
1, Paling sering terlihat pada pasca melahirkan, pasca operasi panggul, trauma, kanker stadium lanjut, koma atau pasien yang telah lama terbaring di tempat tidur.
2.Awalnya akut, dengan pembengkakan dan kekakuan serta nyeri pada anggota tubuh yang terkena, diperburuk oleh aktivitas, sering disertai demam dan denyut nadi yang cepat.
3. Trombus terasa nyeri saat disentuh, dan tali dapat ditemukan di sepanjang pembuluh darah. Anggota badan yang distal ke trombus atau seluruh anggota badan bengkak, kulit berwarna biru-ungu, suhu kulit berkurang, kaki dorsal dan denyut arteri tibialis posterior melemah atau tidak ada, atau terjadi gangren vena. Jika trombus meluas ke dalam vena kava inferior, oedema terlihat jelas pada kedua tungkai bawah, bokong, perut bagian bawah dan genitalia eksterna. Tanda Homans dan Neuhof positif bila trombus terjadi pada pleksus otot betis.
4. Kemudian, trombus diserap dan dimekanisasi, sering meninggalkan insufisiensi vena, kelahiran varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi dan pembengkakan, yang disebut sindrom trombosis vena pasca-dalam.
5.Pencairan trombus dapat menyebabkan emboli paru.
6.Tes radiofibrinogen, ultrasonografi Doppler dan hemogram vena berguna untuk diagnosis. Venografi dapat memastikan diagnosis.
Pengobatan
1. Istirahat di tempat tidur dan meninggikan anggota tubuh yang terkena dampak
Peninggian kaki dan istirahat di tempat tidur awal dapat meringankan rasa sakit pada pasien dengan trombosis vena dalam dengan pembengkakan kaki akut. Pendekatan konvensional yang merekomendasikan istirahat di tempat tidur yang ketat selama 1 sampai 2 minggu untuk mencegah emboli paru telah dipertanyakan, dengan pemindaian paru-paru yang menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur tidak mengurangi kejadian emboli paru. Selain itu, pergerakan awal dari tempat tidur menghasilkan perbaikan yang lebih cepat pada rasa sakit dan pembengkakan dibandingkan dengan istirahat di tempat tidur.
Penggunaan stoking kompresi pada pasien dengan trombosis vena dalam dapat memperbaiki rasa sakit dan pembengkakan, dan penggunaan jangka panjang dapat menghambat pertumbuhan trombus dan mengurangi sindrom pasca-trombotik.
2. Terapi antikoagulasi
Ini adalah salah satu perawatan modern utama untuk trombosis vena dalam. Penggunaan antikoagulan yang benar dapat mengurangi tingkat komplikasi emboli paru dan gejala sisa dari trombosis vena dalam. Efeknya adalah untuk mencegah pertumbuhan trombi yang sudah mapan dan pembentukan trombi baru di tempat lain, dan untuk mempromosikan tubulasi ulang yang lebih cepat dari vena trombosis. Heparin atau heparin molekul rendah umumnya digunakan pada fase akut, beralih ke antikoagulan oral seperti warfarin, yang memerlukan pemantauan karena efek terkait obat atau makanan yang kompleks, variasi dosis individu dan risiko perdarahan. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak antikoagulan oral baru yang telah dikembangkan, seperti rivaroxaban. Rivaroxaban jarang terpengaruh oleh obat-obatan atau makanan, umumnya tidak memerlukan pengujian dan mudah digunakan.
3. Terapi trombolitik
Trombolisis sistemik dan trombolisis kontak kateter termasuk di dalamnya, dan sebagian besar obat yang digunakan adalah urokinase, dll. Trombolisis sistemik: trombolisis sistemik diberikan secara sistemik melalui vena superfisial, sehingga obat didistribusikan secara merata dalam tubuh dengan sirkulasi darah untuk mencapai tujuan trombolisis. Trombolisis intervensi sebagian besar mengacu pada trombolisis kontak-kateter: juga dikenal sebagai CDT, yang dimasukkan secara retrogradely ke dalam vena dalam distal tungkai melalui vena dalam proksimal, menggunakan kawat pemandu dan kateter untuk membuka lumen pembuluh darah untuk meringankan sebagian obstruksi saluran keluar, dan kemudian menempatkan kateter trombolitik untuk membawa obat ke dalam kontak langsung dengan trombus, melarutkan trombus segar pada fase akut dan memulihkan patensi vena utama pada waktunya. Beberapa ahli percaya bahwa trombolisis kateter untuk trombosis vena iliofemoral dapat meningkatkan kualitas hidup daripada antikoagulasi sederhana.
4.Pengobatan jangka panjang untuk trombosis vena dalam
Durasi antikoagulasi untuk DVT masih kontroversial, tetapi antikoagulasi jangka panjang dapat membantu mengurangi kekambuhan DVT dan sindrom pasca-trombotik. Untuk faktor sederhana seperti pembedahan atau imobilisasi, durasi antikoagulasi perlu 3 bulan. Untuk DVT idiopatik, durasi antikoagulasi yang direkomendasikan perlu 6-12 bulan, dan untuk pasien dengan keganasan, heparin molekul rendah karena warfarin, durasi pemberian adalah 3-6 bulan. Untuk episode pertama DVT tetapi dengan antibodi antikoagulan atau dua atau lebih faktor risiko trombosis, durasi antikoagulasi yang direkomendasikan harus berlangsung setidaknya 12 bulan, sedangkan untuk pasien dengan dua riwayat DVT, antikoagulasi seumur hidup harus diberikan.
6. Pencegahan
Untuk pasien dengan faktor risiko tinggi, kombinasi tindakan pencegahan harus dilakukan. Misalnya, profilaksis obat pra-operasi dan pasca-operasi harus diambil seperlunya untuk pasien bedah. Manipulasi intraoperatif harus lembut di sekitar ekstremitas yang berdekatan atau vena pelvis untuk menghindari cedera endotel. Hindari membebat di bawah betis pasca operasi untuk mengganggu aliran balik vena betis yang dalam. Dorong gerakan aktif kaki dan jari kaki pasien secara sering, dan instruksikan gerakan bernapas dalam dan batuk. Bangun dari tempat tidur sedini mungkin dan kenakan stoking kompresi medis untuk tungkai bawah jika perlu. Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien lansia, kanker atau jantung setelah operasi yang lebih besar dari toraks, perut atau panggul, setelah patah tulang paha, dan kepada wanita setelah melahirkan.