American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) menerbitkan Pedoman Penatalaksanaan Pasien dengan Aneurisma Intrakranial yang Tidak Terganggu (selanjutnya disebut sebagai Pedoman) dalam jurnal Stroke pada tanggal 18 Juni. Kelompok penulis pedoman secara sistematis meninjau literatur dari Januari 1977 hingga Juni 2014, dan membuat serangkaian rekomendasi mengenai riwayat alami, epidemiologi, faktor risiko, skrining dan diagnosis, pencitraan, dan regresi ke pengobatan bedah dan endovaskular pasien dengan aneurisma intrakranial yang tidak terputus (UIA) dalam konteks skenario berbasis bukti. Rinciannya adalah sebagai berikut: I. Faktor risiko perkembangan, pertumbuhan, dan pecahnya aneurisma 1. Merokok dapat meningkatkan risiko pembentukan UIA; oleh karena itu, pasien dengan UIA harus disadarkan akan pentingnya berhenti merokok. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 2. Hipertensi dapat berperan dalam pertumbuhan dan pecahnya aneurisma intrakranial (IA); oleh karena itu, pasien dengan UIA harus memonitor tekanan darah dan diobati untuk hipertensi. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 3. Pertumbuhan aneurisma dapat meningkatkan risiko pecahnya aneurisma; oleh karena itu, pasien dengan UIA yang menerima pengobatan konservatif harus dicitrakan dan dipantau secara teratur. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) II. PRESENTASI KLINIS 1. Pasien dengan perdarahan subarakhnoid aneurisma (aSAH) yang mengalami UIA secara bersamaan harus dievaluasi secara hati-hati. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 2. Pengobatan dini biasanya diindikasikan pada pasien yang datang dengan UIA yang menyebabkan kelumpuhan saraf otak. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level C) 3. Efektivitas pengobatan rutin UIA untuk mencegah penyakit iskemik serebrovaskular masih belum pasti (Rekomendasi Kelas IIb, Bukti Level C) III. Pemeriksaan Diagnostik/Pencitraan 1. Jika pengobatan bedah atau endovaskular pada pasien sedang dipertimbangkan, digital subtraction angiography (DSA) sangat membantu dalam mengidentifikasi dan mengevaluasi aneurisma otak dibandingkan dengan pencitraan non-invasif. (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level B) 2. DSA adalah masuk akal dan paling sensitif dalam tindak lanjut pasien dengan aneurisma yang telah diobati. (Rekomendasi Kelas IIa, Bukti Level C) 3. CT angiografi (CTA) dan Magnetic Resonance Angiography (MRA) berguna dalam mendeteksi dan menindaklanjuti UIA. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 4. MRA dapat digunakan sebagai pemeriksaan alternatif untuk menindaklanjuti pasien dengan aneurisma yang telah diobati, dan DSA dapat dilakukan ketika keputusan diambil untuk melanjutkan pengobatan, jika perlu. (Rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C) 5, Untuk pasien dengan aneurisma yang melingkar dan berliku-liku (terutama yang memiliki leher lebar atau diameter kubah atau tambalan residual), evaluasi tindak lanjut harus dilakukan (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B); waktu dan durasi tindak lanjut tidak pasti, dan aspek ini perlu dieksplorasi lebih lanjut. 6, Pentingnya pencitraan yang diawasi setelah perawatan endovaskular UIA yang tidak memiliki fitur berisiko tinggi untuk kambuh masih belum jelas, tetapi pencitraan yang diawasi mungkin diperlukan. (Rekomendasi Kelas IIa, bukti tingkat C) IV. Skrining 1. Pasien dengan ≥2 anggota keluarga yang menderita IA atau SAH harus menjalani skrining CTA atau MRA aneurisma. Faktor risiko yang sangat tinggi yang dapat memprediksi perkembangan aneurisma pada keluarga tersebut termasuk riwayat hipertensi, merokok, dan perempuan. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 2. Pasien dengan riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan, terutama dengan riwayat keluarga dengan IA, harus diskrining untuk CTA atau MRA (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B); masuk akal untuk melakukan CTA atau MRA pada pasien dengan penyempitan aorta kombinasi dan pada pasien dengan dwarfisme primitif (Rekomendasi Kelas IIa, Bukti Level B). V. RIWAYAT MEDIS 1. aRiwayat ASAH merupakan faktor risiko independen yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko perdarahan jauh akibat aneurisma kecil yang tidak terputus secara heterogen. (Rekomendasi Kelas IIb, bukti level B) 2. Jika pasien ditemukan memiliki aneurisma yang membesar selama masa tindak lanjut, maka harus diobati selama tidak ada penyakit lain yang mengkontraindikasikan pengobatan. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 3. Jika terdapat riwayat keluarga dengan aneurisma intrakranial yang pecah pada pasien dengan UIA, maka pengobatan harus diberikan pada pasien tersebut, meskipun lesi pada pasien tersebut lebih kecil daripada aneurisma intrakranial yang pecah secara spontan. (Rekomendasi Kelas IIa, Bukti Level B) VI. Intervensi bedah 1. Saat mempertimbangkan pilihan penjepitan bedah sebagai modalitas pengobatan, perhatian harus diberikan pada berbagai faktor, termasuk usia pasien, ukuran dan lokasi aneurisma. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 2. Mengingat penutupan aneurisma dan penutupan yang tidak sempurna memiliki risiko perdarahan dan pembesaran lesi yang berbeda, maka direkomendasikan agar studi pencitraan dilakukan setelah intervensi bedah untuk menentukan penutupan aneurisma. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level B) 3. Mempertimbangkan risiko kekambuhan aneurisma pascaoperasi dan aneurisma neoplastik, tindak lanjut jangka panjang setelah intervensi bedah direkomendasikan, yang terutama penting untuk pasien dengan aneurisma yang tidak menutup sempurna pada penanganan pertama. (Rekomendasi Kelas IIb, bukti level B) 4. Intervensi bedah untuk UIA direkomendasikan di pusat-pusat kesehatan dengan volume prosedur yang tinggi (>20 kasus per tahun). (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 5. Perangkat atau teknik intraoperatif khusus dapat dipertimbangkan untuk menghindari kerusakan pembuluh darah atau sisa aneurisma selama prosedur UIA. (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level C) VII. Poin-poin penting dari pedoman pengobatan endovaskular 1. Pengalihan aliran endoluminal merupakan kelas pengobatan baru yang dapat dipertimbangkan untuk diimplementasikan pada pasien tertentu (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B). Teknik-teknik yang lebih baru untuk pengobatan aneurisma otak yang tidak terputus, termasuk embolisasi cairan, juga dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien tertentu (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B). Namun, prognosis jangka panjang dari teknik-teknik baru ini belum diketahui; oleh karena itu, sampai uji coba mengkonfirmasi peningkatan keamanan dan kemanjuran teknik-teknik baru ini, direkomendasikan agar pengobatan dipilih sesuai dengan petunjuk FDA (rekomendasi Kelas IIa, bukti Level C). 2. Terapi koil berlapis tidak lebih unggul daripada terapi koil telanjang. (Rekomendasi Kelas III, bukti Level A) 3. Perawatan endovaskular UIA direkomendasikan di pusat-pusat medis dengan volume prosedur yang tinggi. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 4. Risiko prosedur paparan radiasi harus dikomunikasikan dengan jelas selama proses persetujuan untuk terapi endovaskular. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level C) VIII. Efektivitas penjepitan bedah dibandingkan dengan emboli koil 1. Penjepitan bedah merupakan modalitas pengobatan yang efektif untuk pasien UIA yang sedang dipertimbangkan untuk menjalani pengobatan. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 2. Emboli koil adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk pasien tertentu dengan UIA yang sedang dipertimbangkan untuk diobati. (Rekomendasi Kelas IIa, Bukti Level B) 3. Jika pasien dengan aneurisma otak yang tidak terputus menjalani pra-pengobatan, mereka harus diberi tahu secara menyeluruh mengenai risiko dan manfaat operasi endovaskular dan bedah mikro sebagai alternatif. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 4. Emboli koil dengan pembedahan dikaitkan dengan mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah dibandingkan dengan penjepitan dengan pembedahan pada kelompok pasien tertentu, tetapi tingkat kekambuhan secara keseluruhan lebih tinggi. (Rekomendasi Kelas IIb, bukti level B) IX. Tindak lanjut pasien dengan aneurisma 1. Untuk pasien dengan UIA yang menerima pengobatan non-invasif (tanpa intervensi bedah atau endovaskular), tindak lanjut pencitraan MRA atau CTA direkomendasikan. Durasi dan interval tindak lanjut yang optimal tidak diketahui. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 2. Untuk pasien UIA yang menerima pengobatan non-invasif (tidak menerima intervensi bedah dan endovaskular), kunjungan tindak lanjut pertama dapat dipertimbangkan 6 hingga 12 bulan setelah episode penyakit pertama, dan kunjungan tindak lanjut berikutnya dapat dilakukan setiap tahun atau dua tahun sekali. (Rekomendasi Kelas IIa, Bukti Level C) 3. Untuk pasien dengan UIA yang menerima pengobatan non-invasif dan tidak memiliki kontraindikasi terhadap MRI, direkomendasikan untuk menggunakan MRA time-of-flight (TOF) sebagai pilihan dibandingkan dengan CTA untuk tindak lanjut jangka panjang (Rekomendasi Kelas IIb, Bukti Level C) Rangkuman poin-poin penting dari pedoman ini 1. Berbagai faktor harus dipertimbangkan dalam menentukan rencana pengobatan yang optimal untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus (unruptured intracranial aneurysm), termasuk ukuran, lokasi, dan ciri-ciri morfologi lainnya dari lesi aneurisma. Ukuran, lokasi, dan ciri-ciri morfologi lainnya; perubahan lesi yang didokumentasikan dengan pencitraan serial; usia pasien; riwayat perdarahan subaraknoid aneurisma (aSAH); riwayat keluarga dengan aneurisma otak; adanya beberapa aneurisma; dan adanya perubahan patologis yang menyertai, seperti malformasi pembuluh darah arteriovenosa, lesi serebral atau herediter yang dapat meningkatkan risiko perdarahan. (Rekomendasi Kelas I, Bukti Level C) 2. Jika pasien dengan aneurisma otak yang tidak terputus telah diobati sebelumnya, mereka harus diberi tahu secara menyeluruh mengenai risiko dan manfaat pembedahan endovaskular dan bedah mikro sebagai alternatif, sehingga dapat mencegah dan memerangi UIA dan mencegah perdarahan. (Rekomendasi Kelas I, bukti Level B) 3. Efek pengobatan UIA kurang baik pada pusat-pusat medis dengan volume prosedur yang rendah. (Rekomendasi Kelas I, bukti level B) 4. Studi retrospektif dan prospektif dari berbagai negara dan kolaborasi internasional telah mengonfirmasi bahwa ligasi klip bedah mikro dapat mengontrol regenerasi aneurisma untuk jangka waktu yang lebih lama, tetapi emboli koil lebih unggul daripada ligasi klip bedah mikro dalam hal prevalensi bedah dan mortalitas, lama rawat inap di rumah sakit, serta biaya pengobatan. Oleh karena itu, bedah endovaskular dapat dianggap sebagai alternatif pengobatan klip bedah untuk pasien tertentu dengan UIA, dan hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan lesi apikal basal atau pada populasi pasien usia lanjut yang berisiko tinggi. (Rekomendasi Kelas IIb, bukti Level B) 5. Faktor-faktor yang terkait dengan risiko pengobatan UIA meliputi usia lanjut, penyakit yang menyertai, serta ukuran dan lokasi aneurisma. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut atau pasien tanpa gejala UIA dengan dugaan penyakit penyerta yang berisiko rendah mengalami perdarahan (ukuran lesi, lokasi, ciri morfologi, riwayat keluarga, dan faktor lain dapat mempengaruhi risiko perdarahan), observasi perkembangan penyakit merupakan pilihan yang masuk akal. (Rekomendasi Kelas IIa, bukti tingkat B).