Kanker kolon adalah lesi ganas pada epitel mukosa kolon yang terjadi sebagai respons terhadap berbagai faktor karsinogenik, termasuk faktor lingkungan atau genetik. Penyebabnya terkait dengan genetika, adenoma usus besar, poliposis, lesi inflamasi kronis, diet rendah serat dan tinggi lemak, dll. Kanker usus besar berasal dari dalam, seringkali tanpa manifestasi klinis yang jelas pada tahap awal, dan penyakit ini berkembang perlahan-lahan, dan sebagian besar dari mereka telah mencapai tahap menengah dan akhir ketika gejala yang jelas muncul.
I. Etiologi dan Patogenesis
Secara morfologis, kita bisa melihat berbagai tahap hiperplasia, adenoma dan karsinoma serta perubahan kromosom yang sesuai. Dengan perkembangan teknik biologi molekuler, keberadaan simultan dari peristiwa molekuler dan ekspresi gen telah diakui, sehingga jelas bahwa perkembangan kanker adalah penyakit multi-langkah, multi-tahap dan multi-genetik.
Selama proses ini, mutasi genetik meliputi aktivasi onkogen (K-ras, c-myc, EGFR), inaktivasi onkogen (APC, DCC, P53), mutasi perbaikan mismatch (HMSHI, HLHl, PMSl, PMS2, GTBP) dan ekspresi gen berlebih (COX-2, PMS2). Inaktivasi gen APC menyebabkan delesi heterozigot dan inisiasi jalur APC/β-catenin yang berkontribusi pada perkembangan adenoma; mutasi perbaikan ketidakcocokan menyebabkan ketidakstabilan genetik dan sindrom kanker usus besar non-poliposis herediter (HNPCC).
Meskipun penyebab kanker usus besar tidak diketahui, ada kesadaran yang berkembang tentang faktor-faktor risiko yang terkait dengannya, seperti diet yang kaya lemak dan protein hewani, kurangnya sayuran segar dan serat, dan kurangnya aktivitas fisik yang moderat. Kerentanan genetik juga penting dalam perkembangan kanker usus besar. Misalnya, anggota keluarga yang membawa mutasi gen perbaikan mismatch pada kanker usus besar non-poliposis herediter harus dianggap sebagai kelompok berisiko tinggi untuk kanker usus besar. Beberapa penyakit, seperti poliposis usus familial, telah diakui sebagai penyakit pra-kanker; adenoma kolon, kolitis ulseratif, dan granuloma schistosomiasis kolon, lebih erat kaitannya dengan terjadinya kanker usus besar.
II. Patologi
Patologi dan pengetikan dapat dibedakan menurut bentuk umum tumor:
1. Tumor tipe massa yang tumbuh ke dalam rongga usus, lebih disukai di sisi kanan usus besar, terutama sekum.
2. Tipe infiltratif menyusup di sepanjang dinding usus, dengan mudah menyebabkan penyempitan lumen usus dan obstruksi usus, sebagian besar terjadi di sisi kiri usus besar.
3.Tipe ulserasi ditandai dengan pertumbuhan yang dalam dan infiltrasi ke dalam dinding usus, dan merupakan jenis kanker usus besar yang umum.
Klasifikasi histologis mikroskopis lebih umum untuk:
1. Adenokarsinoma: menyumbang sebagian besar kanker usus besar.
2.Karsinoma mucinous: prognosis lebih buruk daripada adenokarsinoma.
3. Karsinoma yang tidak berdiferensiasi: mudah menyerang pembuluh darah kecil dan pembuluh limfatik dan memiliki prognosis terburuk.
Pementasan klinikopatologis: Tujuan pementasan adalah untuk memahami proses perkembangan tumor, untuk memandu perumusan rencana pengobatan dan untuk memperkirakan prognosis. Pementasan Dukes yang dimodifikasi dan pementasan TNM yang diusulkan oleh UICC masih umum digunakan secara internasional.
Menurut suplemen China untuk metode Dukes, dibagi menjadi: Dukes stadium A, di mana kanker terbatas pada dinding usus. Stadium B adalah ketika kanker menembus dinding usus dan menyerang membran plasma atau/dan membran ekstra plasma, tetapi tidak ada metastasis kelenjar getah bening. Stadium C untuk mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening, di mana metastasis kelenjar getah bening terbatas pada sekitar kanker seperti dinding kolon dan kelenjar getah bening parakolonik; stadium C: untuk mereka yang memiliki metastasis ke kelenjar getah bening mesenterium dan akar mesenterium. Mereka yang memiliki metastasis jauh atau metastasis perut, atau mereka yang memiliki invasi luas ke organ-organ yang berdekatan yang tidak dapat direseksi, dianggap stadium D.
Pementasan TNM:
T untuk tumor primer, Tx untuk tumor primer yang tidak diperkirakan. T0 untuk tidak ada bukti tumor primer; Tis untuk karsinoma in situ; T1 untuk tumor yang menginvasi lapisan otot dan submukosa; T2 untuk menginvasi lapisan otot intrinsik; T3 untuk menembus lapisan otot ke subplasma; T4 untuk menembus peritoneum viseral atau menginvasi organ atau jaringan lain.
N untuk kelenjar getah bening regional, Nx untuk kelenjar getah bening yang tidak diperkirakan; Tidak untuk tidak ada metastasis kelenjar getah bening; N1 untuk 1-3 kelenjar getah bening regional; N2 untuk 4 atau lebih kelenjar getah bening regional.
M adalah metastasis jauh, Mx untuk metastasis jauh yang tidak diperkirakan; M0 untuk tidak ada metastasis jauh; M1 untuk metastasis jauh.
Kanker usus besar terutama bermetastasis melalui getah bening, pertama ke dinding usus besar dan kelenjar getah bening parakolon, kemudian ke kelenjar getah bening di sekitar pembuluh mesenterika dan akar pembuluh mesenterika. Metastasis hematogen sebagian besar ditemukan di hati, diikuti oleh paru-paru dan tulang. Kanker usus besar juga dapat langsung menyusup ke organ-organ yang berdekatan. Misalnya, kanker kolon sigmoid sering menyerang kandung kemih, rahim dan ureter. Kanker kolon transversal dapat menyerang dinding perut dan bahkan membentuk fistula internal. Sel-sel kanker yang telah diluruhkan juga dapat bermetastasis di peritoneum.
Manifestasi klinis
Tidak ada gejala khusus pada tahap awal kanker usus besar, tetapi setelah perkembangannya, terutama ada gejala-gejala berikut:
1.Perubahan kebiasaan buang air besar dan karakteristik tinja: sering kali merupakan gejala paling awal yang muncul. Sebagian besar gejalanya adalah peningkatan frekuensi buang air besar, diare, sembelit, darah, nanah atau lendir dalam tinja.
2, sakit perut: juga merupakan salah satu gejala awal, sering kali posisi nyeri samar-samar yang persisten tidak akurat, atau hanya ketidaknyamanan perut atau kembung, ketika munculnya obstruksi usus, sakit perut diperparah atau kolik paroksismal.
3. Massa abdomen: Sebagian besar tumor itu sendiri, kadang-kadang mungkin akumulasi feses di rongga usus dekat obstruksi. Sebagian besar massa berbentuk keras dan nodular. Jika itu adalah kanker kolon transversal dan kolon sigmoid, mungkin memiliki tingkat aktivitas tertentu. Jika kanker menembus dan dipersulit oleh infeksi, massa tetap dan mungkin ada nyeri tekanan yang jelas.
4.Gejala obstruksi usus: Secara umum, ini adalah gejala kanker usus besar stadium menengah dan akhir, sebagian besar dimanifestasikan sebagai obstruksi usus kronis tingkat rendah yang tidak lengkap, terutama dimanifestasikan sebagai distensi perut dan sembelit. Perut kembung dan nyeri atau kolik paroksismal. Apabila terjadi obstruksi total, gejalanya akan memburuk. Kanker kolorektal sisi kiri kadang-kadang dapat memiliki obstruksi kolon lengkap akut sebagai gejala pertama.
5. Gejala sistemik: karena kehilangan darah kronis, ulserasi kanker, infeksi, penyerapan toksin, dll., pasien dapat mengalami anemia, kekurusan, kelemahan dan demam rendah. Pada stadium lanjut penyakit ini, pembesaran hati, xanthogranuloma, pembengkakan, asites, massa cekung anterior rektum, pembesaran kelenjar getah bening supraklavikularis, dan cachexia dapat muncul.
Karena jenis patologis dan lokasi kanker yang berbeda, manifestasi klinisnya juga berbeda. Umumnya, manifestasi utama kanker usus besar sisi kanan adalah gejala umum, anemia dan massa perut, sementara kanker usus besar sisi kiri terkenal dengan gejala seperti obstruksi usus, konstipasi, diare, dan darah dalam tinja.
Pemeriksaan
1.Diagnosis tabung dubur dan proktoskopi: periksa polip rektum, kanker rektum, wasir internal atau lesi lainnya.
2.Sigmoidoskopi dan kolonoskopi fibreoptik: Pemeriksaan mikroskopis dapat mendeteksi kanker dan mengamati ukuran, lokasi, dan tingkat infiltrasi lokal.
3.Film abdomen polos: Untuk obstruksi usus akut dengan inflasi dan distensi usus besar di atas lokasi obstruksi.
4.Barium enema: Dapat dilihat bahwa dinding usus di lokasi kanker kaku, pelebaran yang buruk, peristaltik melemah atau hilang, bentuk kantong kolon yang tidak teratur atau menghilang, penyempitan lumen usus, gangguan, kerusakan atau hilangnya lipatan mukosa, cacat pengisian, dll. Pencitraan kontras ganda udara barium lebih membantu dalam diagnosis tumor dengan jaringan di usus besar.
5. Carcinoembryonic antigen (CEA): Nilai CEA kecil dalam diagnosis tumor stadium awal, tetapi sangat membantu dalam memproyeksikan prognosis dan menilai kekambuhan.
V. Diagnosis
Gejala awal kanker usus besar tidak jelas dan dapat dengan mudah diabaikan. Siapa pun yang berusia di atas 40 tahun dengan salah satu manifestasi berikut ini harus diklasifikasikan sebagai kelompok berisiko tinggi:
1. Riwayat kanker kolorektal pada kerabat tingkat pertama; 2. Riwayat kanker atau adenoma usus atau polip; 3. Tes darah okultisme tinja positif; 4. Dua atau lebih dari lima manifestasi berikut ini: tinja berlendir dan berdarah, diare kronis, konstipasi kronis, radang usus buntu kronis dan riwayat trauma mental. Ultrasonografi B-mode dan CT scan dapat berguna untuk mendeteksi massa perut dan pembesaran kelenjar getah bening, dan untuk mendeteksi metastasis di hati. Nilai serum carcinoembryonic antigen (CEA) lebih tinggi daripada normal pada sekitar 60 pasien kanker kolon, tetapi tidak terlalu spesifik. Hal ini berguna untuk menentukan prognosis dan kekambuhan setelah pembedahan.
VI. Pengobatan
Ini adalah pengobatan komprehensif berdasarkan reseksi bedah.
Ruang lingkup reseksi bedah radikal kanker usus besar harus mencakup campuran usus di mana kanker berada, lapisannya dan kelenjar getah bening regional.
1. Hemikolektomi kanan: cocok untuk kanker sekum, kolon asendens, dan fleksur hepatik kolon. Untuk kanker sekum dan kolon asendens, area reseksi mencakup bagian kanan kolon transversal, kolon asendens dan sekum, termasuk ujung ileum yang panjangnya sekitar 15-20 cm, dan dilakukan anastomosis ujung-ke-ujung atau ujung-ke-sisi antara ileum dan kolon transversal. Untuk kanker fleksur hepatik usus besar, selain hal di atas, kelenjar getah bening kolon transversal dan kelompok arteri kanan gastro-retina harus diangkat.
2.Kolektomi transversal: Berlaku untuk kanker kolon transversal. Seluruh kolon transversal termasuk fleksur hati atau limpa dan kelenjar getah bening ligamen gastrokolik diangkat dan anastomosis ujung ke ujung dari kolon asendens dan kolon desendens dilakukan. Jika kedua ujungnya tidak dapat dianastomosis karena ketegangan yang tinggi, untuk kanker kolon transversal di sisi kiri, kolon desendens dapat diangkat dan anastomosis kolon asendens dan kolon sigmoid dapat dilakukan.
3.Hemikolektomi kiri: Berlaku untuk kanker fleksur limpa usus besar dan kolon desenden. Ruang lingkup reseksi meliputi separuh kiri kolon transversal dan kolon desendens, dan sebagian atau seluruh kolon sigmoid dapat diangkat sesuai dengan ketinggian kolon desendens, dan kemudian anastomosis interkolonik atau end-to-end antara kolon dan rektum dapat dilakukan.
4.Reseksi radikal kanker kolon sigmoid: sesuai dengan panjang kolon sigmoid dan lokasi kanker, seluruh kolon sigmoid dan semua kolon desendens, atau seluruh kolon sigmoid, bagian kolon desendens, dan bagian rektum harus direseksi untuk anastomosis kolorektal.
Pembedahan untuk kanker usus besar yang dipersulit oleh obstruksi usus akut harus dilakukan lebih awal setelah persiapan yang tepat seperti dekompresi gastrointestinal, koreksi gangguan air dan elektrolit serta ketidakseimbangan asam-basa. Untuk kanker kolorektal sisi kanan, hemikolektomi kanan dengan anastomosis ileokolik harus dilakukan. Jika kondisi pasien tidak memungkinkan, stoma sekum dapat dibuat terlebih dahulu untuk meringankan obstruksi, dan kemudian reseksi radikal dapat dilakukan pada tahap kedua. Jika kanker tidak dapat direseksi, ileum terminal dapat dipotong dan anastomosis kolon transversal dapat dilakukan pada ujung proksimal ileum dan ileostomi distal pada ujung distal ileum. Jika kanker kolon sisi kiri dipersulit oleh obstruksi usus akut, kolostomi transversal harus dibuat di sisi proksimal lokasi obstruksi, dan reseksi radikal harus dilakukan pada tahap kedua pembedahan dengan syarat usus sepenuhnya siap. Bagi mereka yang tumornya tidak dapat diangkat, kolostomi paliatif harus dilakukan.
Dalam operasi khusus reseksi bedah kanker usus besar, ujung distal dan proksimal saluran usus di mana tumor berada, pertama-tama harus diikat dengan kain kasa untuk mencegah sel kanker menyebar dan tumbuh dalam lumen usus. Pembuluh darah yang sesuai kemudian diikat untuk mencegah sel kanker bermetastasis dalam aliran darah. Bahan kimia anti-kanker encer seperti 5-FU dapat diberikan ke dalam rongga usus yang diikat, diikuti dengan tamponade usus.
Pembedahan kanker usus besar umumnya memerlukan persiapan usus yang memadai, yang terutama melibatkan evakuasi usus dan pemberian antibiotik usus dalam jumlah yang tepat. Ada berbagai metode evakuasi usus, seperti pemberian oral 2000-3000 ml elektrolit polietilen glikol majemuk 12-24 jam sebelum pembedahan, atau pemberian manitol oral. Ada juga obat pencahar oral seperti magnesium sulfat atau larutan daun senna yang diberikan sehari sebelum operasi. Kecuali jika dicurigai adanya obstruksi usus, enema pembersihan berulang untuk pembersihan usus kurang umum digunakan dalam praktik klinis. (ii) Penggunaan antibiotik usus: Penggunaan rutin metronidazol 0,4g tiga kali sehari; neomisin 1,0g dua kali sehari, satu hari sebelum operasi. Metode persiapan usus tiga hari tidak dianjurkan.
Kemoterapi.
Prognosis untuk kanker usus besar adalah baik, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 80%, 65% dan 30% untuk stadium Dukes A, B dan C masing-masing setelah perawatan bedah radikal.
Kemoprevensi: Kanker kolorektal menawarkan kemungkinan pencegahan karena perkembangan polip, adenoma dan adenokarsinoma yang lama. Zat yang paling umum digunakan untuk memblokir perkembangan adalah obat antiinflamasi non steroid (NSAID), yang memusuhi aktivitas siklooksigenase dan menghambat faktor nuklir kappaB, seperti aspirin, yang telah dipelajari dalam uji klinis, sulindac, yang memiliki reduksi reversibel dan oksidasi yang tidak dapat dibalik untuk menghambat produk prostaglandin yang mengarah pada regresi polip, dan vitamin E, C dan A, yang menghambat proliferasi epitel adenoma rektal. Kalsium, kacang kedelai dan sayuran adalah makanan diet dan kesehatan yang baik dan memiliki efek perlindungan.