Ikhtisar
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit jaringan ikat difus yang dimediasi autoimun, yang ditandai dengan peradangan kekebalan tubuh. Adanya beberapa autoantibodi dalam serum, yang diwakili oleh antibodi antinuklear, dan keterlibatan multisistem adalah dua fitur klinis utama SLE.
Manifestasi klinis
SLE paling sering terjadi pada wanita usia subur, sebagian besar pada kelompok usia 15-45 tahun, dengan rasio wanita:pria 7-9:1. Manifestasi klinis SLE sangat kompleks dan bervariasi. Mayoritas pasien memiliki onset yang berbahaya, awalnya hanya melibatkan satu atau dua sistem, menunjukkan artritis ringan, ruam, nefritis okultisme, purpura trombositopenik, dll. Beberapa pasien tetap dalam keadaan subklinis atau memiliki lupus ringan untuk waktu yang lama, sementara beberapa pasien mungkin tiba-tiba berubah dari lupus ringan ke berat, dan lebih sering mengalami kerusakan multi-sistem dari ringan ke berat; beberapa pasien memiliki banyak sistem yang terlibat dalam satu episode dan bahkan menunjukkan krisis lupus. Perjalanan alami SLE ditandai dengan eksaserbasi dan remisi yang bergantian.
Kelelahan adalah gejala SLE yang umum tetapi mudah diabaikan dan sering merupakan pendahulu aktivitas lupus.
2. Kulit dan selaput lendir: Eritema dalam bentuk kupu-kupu pada pangkal hidung dan pipi kedua tulang pipi merupakan perubahan karakteristik pada SLE. Lesi kulit lainnya termasuk fotosensitivitas, alopesia, eritema palmar dan perineum, eritema diskoid, eritema nodosum, lipofuscinosis, bintik-bintik retikulobulbar, fenomena Raynaud, dll. Ruam SLE tidak terlalu pruritus, dan ruam pruritus yang mengikuti terapi imunosupresif harus diperhatikan untuk infeksi jamur. Nyeri kulit terbakar yang terlokalisasi pada pasien dengan SLE pada terapi hormonal dan imunosupresif untuk alasan yang tidak diketahui mungkin merupakan prekursor herpes zoster. ulkus oral atau erosi mukosa sering terjadi pada SLE. Infeksi jamur mulut harus diperhatikan pada erosi mulut setelah terapi imunosupresif dan/atau antimikroba.
3. sendi dan otot: nyeri poliartikular simetris dan pembengkakan sering terjadi, biasanya tanpa kerusakan tulang. mialgia dan kelemahan otot dapat terjadi pada SLE, dan jarang terjadi peningkatan profil enzim otot. Pasien dengan SLE yang menjalani terapi hormonal yang muncul dengan ketidaknyamanan yang samar-samar di daerah pinggul perlu disingkirkan dari nekrosis kepala femoralis aseptik. Untuk pasien yang menjalani terapi hormon jangka panjang, penyakit yang disebabkan oleh hormon harus disingkirkan.
Kerusakan ginjal: Juga dikenal sebagai Lupus nephritis (LN), hal ini ditandai dengan proteinuria, hematuria, tubuluria dan bahkan gagal ginjal. 50-70% kasus SLE memiliki keterlibatan ginjal secara klinis dan biopsi ginjal menunjukkan patologi ginjal di hampir semua kasus SLE.
5. Kerusakan neurologis: Juga dikenal sebagai lupus neuropsikiatri. Dalam kasus ringan, hanya migrain, perubahan kepribadian, kehilangan ingatan atau gangguan kognitif ringan yang diamati; dalam kasus yang parah, kecelakaan serebrovaskular, koma, dan epilepsi yang persisten dapat dimanifestasikan. Manifestasi sistem saraf pusat termasuk meningitis aseptik, penyakit serebrovaskular, sindrom demielinasi, sakit kepala, gangguan gerakan, mielopati, kejang, psikosis akut, kecemasan, gangguan kognitif, gangguan mood, gangguan psikotik; manifestasi sistem saraf perifer termasuk sindrom Green-Barre, disfungsi sistem saraf vegetatif, mononeuropati, miastenia gravis, neuropati kranial, plexopathy, polineuropati dan patologi lainnya. Adanya satu atau lebih dari manifestasi ini, tidak termasuk faktor sekunder seperti infeksi dan obat-obatan, dikombinasikan dengan pencitraan, cairan serebrospinal dan elektroensefalografi, dapat mengarah pada diagnosis lupus neuropsikiatri.
6. Manifestasi hematologi: anemia dan/atau leukopenia dan/atau trombositopenia sering terjadi. Anemia dapat berupa anemia penyakit kronis atau anemia nefrogenik. SLE dapat muncul dengan leukopenia, tetapi obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati SLE juga sering menyebabkan leukopenia dan perlu dibedakan. Leukopenia akibat penyakit ini biasanya terjadi sebelum pengobatan atau ketika penyakitnya kambuh, dan kebanyakan sensitif terhadap terapi hormonal; sedangkan leukopenia akibat obat sitotoksik terjadi dalam hubungannya dengan penggunaan obat dan pemulihannya agak teratur. Trombositopenia dikaitkan dengan adanya antibodi anti-platelet dan antifosfolipid dalam serum dan gangguan pematangan megakariosit sumsum tulang. Sebagian pasien mengalami pembesaran kelenjar getah bening dan/atau splenomegali pada awal atau selama fase aktif penyakit.
7. Manifestasi paru: SLE sering muncul dengan radang selaput dada, dan jika dikombinasikan dengan efusi pleura, sifatnya eksudatif. Gambaran radiologis infiltrat parenkim paru pada SLE lebih banyak terdistribusi secara luas dan bayangan yang bervariasi, dan batuk yang relatif ringan dengan dahak yang lebih sedikit dan umumnya tidak ada dahak berlendir kuning dibandingkan dengan pneumonia menular dengan tingkat presentasi radiografi yang sama. atau dahak kuning, menunjukkan adanya infeksi bakteri pada saluran pernapasan. Infeksi tuberkulosis sering muncul secara atipikal pada SLE. Pasien dengan demam persisten harus waspada terhadap kemungkinan tuberkulosis paru disebarluaskan haematogenous dan harus menjalani radiografi dada mingguan dan, jika perlu, CT resolusi tinggi paru-paru (HRCT), dikombinasikan dengan apusan dan kultur dahak dan cairan lavage broncho-alveolar, untuk diagnosis definitif dan pengobatan yang cepat. Sesak napas setelah beraktivitas, batuk kering, hipoksaemia, dan tes fungsi paru sering menunjukkan penurunan fungsi difusi. SLE juga dapat muncul dengan hipertensi pulmonal, infark pulmonal, dan sindrom paru-paru yang menyusut. Yang terakhir ini bermanifestasi sebagai pengurangan volume paru-paru, elevasi diafragma, distrofi paru diskoid dan disfungsi otot pernapasan tanpa keterlibatan parenkim paru atau pembuluh darah paru, dan tanpa manifestasi kelemahan otot umum, miositis atau vaskulitis.
8. Manifestasi jantung: Pasien sering hadir dengan perikarditis, bermanifestasi sebagai efusi perikardial, tetapi tamponade perikardial jarang terjadi. Dalam kebanyakan kasus, miokarditis dan aritmia mungkin ada, tetapi dalam kasus yang parah, kerusakan miokard tidak terlalu parah, tetapi dalam kasus yang parah, insufisiensi jantung mungkin ada, yang merupakan prognosis yang buruk. Mereka tidak menyebabkan perubahan dalam sifat murmur jantung. SLE dapat melibatkan arteri koroner dan muncul dengan angina pektoris dan perubahan ST-T pada EKG, atau bahkan infark miokard akut. Selain kemungkinan keterlibatan arteritis koroner dalam patogenesis, penggunaan glukokortikoid jangka panjang mempercepat aterosklerosis dan antibodi antifosfolipid menyebabkan trombosis arteri, yang mungkin merupakan dua penyebab utama lainnya dari lesi arteri koroner.
9. Manifestasi gastrointestinal: manifestasi termasuk mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, di mana diare lebih umum terjadi dan dapat disertai dengan enteritis kehilangan protein dan menyebabkan hipoproteinaemia. Pada fase aktif SLE, vaskulitis mesenterika dapat berkembang, dengan presentasi yang mirip dengan abdomen akut, dan bahkan mungkin salah didiagnosis sebagai perforasi lambung atau obstruksi usus dan dieksplorasi dengan pembedahan. Penyakit ini harus dipertimbangkan ketika ada aktivitas sistemik yang signifikan, dengan gejala gastrointestinal dan tanda-tanda perut yang positif (nyeri rebound, nyeri tekan), setelah mengecualikan faktor sekunder seperti infeksi, gangguan elektrolit, obat-obatan, dan kombinasi kondisi perut akut lainnya. SLE juga bisa dipersulit oleh pankreatitis akut. Peningkatan enzim hati adalah hal yang umum, dengan hanya kasus yang jarang terjadi pada kerusakan hati yang parah dan penyakit kuning.
10. Lainnya: Keterlibatan okular termasuk konjungtivitis, uveitis, perubahan fundus, neuropati optik, dll. SLE sering dikaitkan dengan sindrom kering sekunder, dengan keterlibatan kelenjar eksokrin, bermanifestasi sebagai mulut dan mata kering, dan sering dengan antibodi anti-SSB dan anti-SSA serum positif.
11. Kelainan imunologis: terutama tercermin dalam profil antibodi anti-nuklir (ANA). Immunofluorescent anti-nuclear antibodies (IFANA) adalah tes skrining untuk SLE. Ini memiliki sensitivitas diagnostik 95% dan spesifisitas yang relatif rendah 65% untuk SLE. Selain SLE, ANA sering hadir dalam serum penyakit jaringan ikat lainnya, dan titer ANA yang rendah juga dapat dilihat pada beberapa infeksi kronis. ANA mencakup berbagai autoantibodi yang diarahkan terhadap komponen antigenik nukleus. Dari jumlah tersebut, antibodi anti-double-stranded DNA (ds-DNA) 95% spesifik untuk SLE dan 70% sensitif, dan berhubungan dengan aktivitas penyakit dan prognosis; antibodi anti-Sm 99% spesifik tetapi hanya 25% sensitif, dan keberadaan antibodi ini tidak secara signifikan berhubungan dengan aktivitas penyakit.
Poin diagnostik
1. Adanya keterlibatan multisistem (dengan gejala dua atau lebih dari sistem di atas) dan bukti autoimunitas harus mengingatkan seseorang terhadap lupus. SLE atipikal awal dapat bermanifestasi sebagai: demam berulang yang tidak diketahui asalnya, dengan pengobatan antipiretik anti-inflamasi sering tidak efektif; episode artralgia dan artritis multipel dan berulang, sering berlangsung selama bertahun-tahun tanpa menghasilkan kelainan bentuk; radang selaput dada yang persisten atau berulang, perikarditis; pneumonia yang tidak sembuh dengan antibiotik atau terapi anti-TB; ruam yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab lain, memar retikuler, fenomena Raynaud; penyakit ginjal atau penyakit yang tidak dapat dijelaskan secara persisten proteinuria yang tidak diketahui asalnya; purpura trombositopenik atau anemia hemolitik; hepatitis yang tidak dapat dijelaskan; aborsi spontan berulang atau trombosis vena dalam atau episode stroke, dll. Ini mungkin merupakan manifestasi awal SLE atipikal dan memerlukan kewaspadaan untuk menghindari keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan.
2. Kriteria diagnostik: Kriteria klasifikasi untuk SLE yang direkomendasikan oleh American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1997 (Tabel 1) sekarang umum digunakan. Sensitivitas dan spesifisitas kriteria ini masing-masing 95% dan 85%. Dari 11 kriteria, kelainan imunologis dan titer antibodi antinuklear yang tinggi memiliki signifikansi diagnostik yang lebih besar. Begitu pasien memiliki kelainan imunologis, bahkan jika diagnosis klinis tidak cukup, tindak lanjut yang dekat dianjurkan untuk memungkinkan diagnosis dini dan pengobatan yang cepat.
Tabel 1, American College of Rheumatology (ACR) merekomendasikan kriteria klasifikasi untuk SLE pada tahun 1997
1. Eritema pada pipi
Eritema tetap, datar atau meninggi, di bagian yang menonjol dari kedua tulang pipi
2. Eritema diskiformis
Eritema kulit yang bersisik dan meningkat dengan debridemen keratin yang melekat dan sumbat folikel; lesi lama dapat mengalami jaringan parut atrofi
3. Fotosensitivitas
Reaksi signifikan terhadap sinar matahari, menyebabkan ruam, diketahui dari riwayat medis atau diamati oleh dokter
4. Ulkus mulut
Bisul di mulut atau nasofaring yang diamati oleh dokter, biasanya tidak menimbulkan rasa sakit
5. Radang sendi
Artritis non-erosif yang melibatkan 2 atau lebih sendi perifer, dengan tekanan, pembengkakan atau akumulasi cairan
6. Pluritis
Radang selaput dada atau perikarditis
7. Lesi ginjal
Protein urin > 0,5g/24 jam atau ++++, atau pola tubular (sel darah merah, hemoglobin, butiran atau pola tubular campuran)
8. Neuropati
Kejang atau psikosis, kecuali obat-obatan atau gangguan metabolisme yang diketahui
9. Gangguan hematologi
Anemia hemolitik, atau leukopenia, atau limfositopenia, atau trombositopenia
10. Kelainan imunologis
Antibodi anti-ds-DNA positif, atau antibodi anti-Sm positif, atau antibodi antifosfolipid positif (termasuk salah satu antibodi anti-kardiolipin, atau antikoagulan lupus, atau tes serologis sifilis positif palsu dengan durasi minimal 6 bulan)
11. Antibodi antinuklear
Titer antibodi antinuklear yang tidak normal setiap saat dan tanpa adanya “lupus yang diinduksi obat” yang diinduksi obat
Pengobatan
1. Perawatan umum
(1) Pendidikan pasien: memahami penyakit dengan benar, menghilangkan rasa takut, memahami pentingnya pengobatan secara teratur, belajar mengenali tanda-tanda aktivitas penyakit, bekerja sama dengan pengobatan, mengikuti saran medis, dan menindaklanjuti secara teratur. Pahami perlunya tindak lanjut jangka panjang. Hindari paparan sinar UV yang berlebihan, gunakan perlindungan UV (tabir surya, dll.) Dan hindari aktivitas yang berlebihan.
(2) Mengobati secara simtomatik dan menghilangkan berbagai faktor yang mempengaruhi prognosis penyakit, seperti memperhatikan pengendalian hipertensi dan mencegah serta mengendalikan berbagai infeksi.
(2) Perawatan obat: Tidak ada obat untuk penyakit ini, tetapi perawatan yang tepat dapat memungkinkan sebagian besar pasien mencapai remisi total. SLE adalah penyakit yang sangat heterogen, sehingga dokter harus memahami rasio risiko-manfaat pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit. Penting untuk memahami efek samping toksik dari obat dan vitalitas yang mereka bawa kepada pasien.
(1) Pengobatan farmakologis SLE ringan.
Pasien memiliki aktivitas penyakit tetapi gejalanya ringan, hanya memanifestasikan fotosensitivitas, ruam, artritis atau peradangan membran plasma ringan, tanpa kerusakan visceral yang signifikan. Pengobatan farmakologis meliputi.
(1) Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) dapat digunakan untuk mengendalikan artritis. Perhatian harus diberikan pada efek samping seperti tukak lambung, perdarahan, fungsi ginjal dan hati.
Dapat mengontrol ruam kulit dan mengurangi fotosensitivitas, umumnya klorokuin 0,25g
sekali sehari, atau hidroksiklorokuin 200mg sekali atau dua kali sehari. Efek samping utama adalah lesi fundus. Bagi mereka yang telah menggunakan obat selama lebih dari 6 bulan, obat dapat dihentikan selama satu bulan. Bagi mereka yang mengalami kehilangan penglihatan yang signifikan, fundus harus diperiksa untuk mengidentifikasi penyebabnya. Antimalaria dikontraindikasikan pada orang dengan riwayat penyakit jantung, terutama bradikardia atau blok konduksi.
Aplikasi hormon lokal jangka pendek dapat digunakan untuk mengobati ruam, tetapi topikal hormon yang kuat harus dihindari pada wajah, dan sekali digunakan, tidak boleh lebih dari satu minggu.
Dosis kecil hormon (prednison ≤10mg/d) dapat mengurangi gejala.
Pada keseimbangan, imunosupresan seperti azatioprin, metotreksat atau siklofosfamid dapat digunakan jika perlu. Perlu dicatat bahwa SLE ringan dapat diperburuk oleh alergi, infeksi, kehamilan dan persalinan, perubahan lingkungan, dan bahkan masuk ke dalam krisis lupus.
(2) Pengobatan SLE berat: Pengobatan dibagi menjadi dua fase utama, yaitu induksi remisi dan terapi konsolidasi. Tujuan remisi induksi adalah untuk mengendalikan penyakit dengan cepat, menghentikan atau membalikkan kerusakan visceral, dan bertujuan untuk remisi total penyakit (termasuk indikator serologis, gejala dan pemulihan fungsional organ yang rusak), tetapi perhatian harus diberikan pada komplikasi yang disebabkan oleh imunosupresi yang berlebihan, terutama infeksi dan penekanan gonad. Saat ini, sebagian besar pasien memerlukan waktu lebih dari enam bulan hingga satu tahun untuk mencapai remisi untuk induksi remisi dan tidak boleh terburu-buru mencapai remisi.
(1) Glukokortikoid: Dengan efek antiinflamasi dan imunosupresifnya yang kuat, obat ini adalah obat dasar yang digunakan dalam pengobatan SLE. Glukokortikoid memiliki efek penghambatan pada banyak fungsi sel kekebalan dan banyak aspek respons kekebalan, terutama pada kekebalan seluler.
Siklofosfamid (CYC) adalah agen alkilasi spesifik siklus sel yang bekerja terutama pada fase S dan memberikan efek sitotoksik dengan memengaruhi sintesis DNA. Ini adalah salah satu obat yang efektif untuk pengobatan SLE yang parah, terutama pada pasien dengan lupus nefritis dan vaskulitis, di mana kombinasi siklofosfamid dan hormon efektif dalam menginduksi remisi, menghentikan dan membalikkan perkembangan penyakit dan meningkatkan prognosis jangka panjang.
(iii) Azathioprine: analog purin yang memberikan efek sitotoksik pada limfosit dengan menghambat sintesis DNA.
Methotrexate (MTX): antagonis reduktase dihidrofolat yang memberikan efek sitotoksik dengan menghambat sintesis asam nukleat. Terapi ini kurang efektif dibandingkan terapi kejut siklofosfamid, tetapi lebih dapat ditoleransi dalam jangka panjang.
Siklosporin: Secara khusus menghambat produksi IL-2 dalam limfosit-T dan memberikan efek imunosupresif seluler selektif.
(vi) Mycophenolate: inhibitor hypoxanthine mononucleotide dehydrogenase, yang menghambat jalur sintesis purin de novo, sehingga menghambat aktivasi limfosit. Ini efektif dalam pengobatan nefritis lupus dan dapat secara efektif mengontrol aktivitas LN tipe IV.
(3) Pengobatan krisis lupus: Pengobatan ditujukan untuk menyelamatkan nyawa, melindungi organ tubuh yang terkena dampak dan mencegah gejala sisa. Terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi, pengobatan simtomatik organ yang terkena dan terapi suportif biasanya diperlukan untuk membantu pasien bertahan hidup dari krisis. Pengobatan selanjutnya dapat mengikuti prinsip-prinsip SLE berat, dengan induksi remisi lanjutan dan pemeliharaan terapi konsolidasi.
3. Perawatan khusus: Pertukaran plasma dan perawatan lainnya tidak boleh dimasukkan ke dalam perawatan rutin dan harus diterapkan sesuai dengan situasi spesifik pasien.
Kehamilan dan persalinan]: Kehamilan dan persalinan pernah terdaftar sebagai kontraindikasi untuk SLE. Namun demikian, sebagian besar pasien dengan SLE sekarang dapat dengan aman hamil dan memiliki anak setelah penyakitnya terkontrol. Secara umum, kehamilan hanya boleh terjadi apabila tidak ada kerusakan organ yang signifikan, penyakit telah stabil selama satu tahun atau lebih, imunosupresan sitotoksik (siklofosfamid, metotreksat, dll.) telah dihentikan selama enam bulan, dan hormon hanya dipertahankan dalam dosis rendah. Kehamilan dengan SLE yang tidak dalam remisi berisiko keguguran, kelahiran prematur, lahir mati, kegagalan janin (blok jantung janin dan SLE kongenital) dan kerusakan kondisi ibu yang diinduksi. Kehamilan tidak boleh dilakukan ketika kondisinya tidak stabil, dan kehamilan harus ditindaklanjuti oleh dokter kandungan dan ahli reumatologi. Jika penyakit menjadi aktif selama kehamilan, keputusan untuk mengakhiri kehamilan harus dibuat berdasarkan kasus per kasus. Penghentian kehamilan dianjurkan jika terdapat aktivitas penyakit yang signifikan pada trimester pertama.
Jika penyakit menjadi aktif setelah trimester ketiga, glukokortikoid dapat ditambahkan di bawah pengawasan ahli reumatologi, tetapi dosisnya biasanya prednison ≤ 30 mg / hari. Prednison tidak aktif ketika melewati plasenta, sehingga pemberian jangka pendek umumnya tidak mungkin mempengaruhi janin, sedangkan deksametason (betametason) dapat melewati penghalang plasenta dan mempengaruhi janin dan oleh karena itu tidak boleh diberikan. Bagi mereka yang telah mencapai usia kehamilan 28 minggu dan kemungkinan akan melahirkan dalam waktu 7 hari, deksametason 6mg secara intramuskular Q12h x 4 kali atau betametason 12mg secara intramuskular Q24h x 2 kali dapat digunakan untuk mendorong pematangan paru-paru janin. Jika kondisinya aktif pada trimester kedua, dosis hormon juga dapat ditingkatkan untuk jangka waktu singkat sesuai dengan kondisinya. Pre-eklampsia pada akhir kehamilan harus dibedakan dari nefritis lupus.
Obat imunosupresif seperti siklofosfamid dan metotreksat dikontraindikasikan dari trimester pertama hingga masa kehamilan penuh karena dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin normal yang menyebabkan malformasi. Untuk wanita hamil dengan riwayat aborsi biasa dan antibodi antifosfolipid positif, aspirin dosis rendah oral (50mg/d) dan/atau antikoagulasi heparin molekul rendah dosis rendah direkomendasikan untuk mencegah keguguran atau lahir mati. Kesimpulannya, kehamilan, pengobatan selama kehamilan, dan tindak lanjut pascapersalinan pada pasien SLE harus ditangani bersama oleh ahli reumatologi dan dokter kandungan.
Prognosis]
Tindak lanjut yang tidak teratur, ketidakpatuhan terhadap saran medis dan pengobatan yang tidak standar merupakan penyebab penting kematian. Dalam beberapa tahun terakhir, prognosis SLE telah meningkat secara signifikan dibandingkan dengan masa lalu karena pendidikan pasien yang lebih baik dan pengobatan yang lebih baik. Dengan pengobatan rutin, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah 96%, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 85% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun telah melebihi 75%. Penyebab utama kematian pada fase akut adalah kerusakan multi-organ yang parah dan infeksi, terutama pada mereka yang menderita lupus neuropsikiatri berat dan nefritis lupus akut; insufisiensi ginjal kronis, reaksi merugikan terhadap obat-obatan (terutama penggunaan jangka panjang hormon dosis tinggi) dan penyakit jantung aterosklerotik koroner, yang merupakan penyebab utama kematian pada fase jauh dari SLE.