Trombosis vena dalam (DVT) dapat terjadi di semua bagian vena dalam, terutama di tungkai bawah, dan telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir karena dapat menyebabkan tromboemboli paru (PTE) yang mematikan atau tidak mematikan selama fase akut dislodgement trombus. Wanita hamil, khususnya, lebih rentan terhadap trombosis vena dalam tungkai bawah karena periode fisiologis tertentu di mana mereka hidup, dengan kejadian enam kali lebih tinggi daripada di waktu normal [1]. Telah dilaporkan bahwa penyakit tromboemboli telah menjadi salah satu penyebab penting kematian ibu di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat. Dalam beberapa tahun terakhir, ada semakin banyak laporan kematian ibu pada wanita dengan DVT dalam kehamilan yang mengakibatkan emboli paru. Pertanyaan tentang apakah harus segera mengakhiri kehamilan, apakah harus menempatkan filter vena cava inferior, dan apakah radioterapi diagnostik dan terapi trombolitik antikoagulan akan memiliki efek buruk pada janin pada wanita dengan DVT secara bertahap menarik lebih banyak perhatian dari para sarjana. Dalam makalah ini, faktor-faktor yang terkait dengan kerentanan wanita terhadap DVT selama kehamilan dan pandangan para sarjana di dalam dan luar negeri diulas sebagai berikut. Liu Ping, Departemen Pengobatan Vaskular Perifer, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Sekolah Tinggi Pengobatan Tradisional Tiongkok Henan
1. Faktor risiko tinggi
1.1 Faktor fisiologis dan anatomis
Obstruksi refluks vena selama kehamilan disebabkan oleh peningkatan minggu kehamilan, rahim yang membesar menekan vena iliaka dan vena cava inferior, menyebabkan obstruksi aliran balik vena dan stagnasi aliran darah, mengakibatkan kerusakan pada sel endotel pembuluh darah dan perubahan pada dinding pembuluh darah, yang dapat dengan mudah menyebabkan trombosis. Tungkai bawah kiri lebih mungkin mengalami trombosis daripada kanan karena vena tungkai bawah kiri memiliki sirkuit dan berkepanjangan kembali ke vena kava inferior dan vena iliaka komunis kiri dipengaruhi oleh kompresi arteri iliaka komunis kanan.
1.2 Faktor risiko genetik
Cacat bawaan pada sistem koagulasi dan antikoagulasi dapat secara signifikan meningkatkan trombosis vena. Predisposisi genetik terhadap trombosis adalah alasan utama meningkatnya kejadian tromboemboli dan hasil kehamilan yang merugikan pada wanita. Hasil kehamilan yang merugikan termasuk keguguran berulang, kematian janin pada pertengahan hingga akhir kehamilan, lahir mati, kelahiran prematur, pembatasan pertumbuhan janin yang parah (FGR), pre-eklampsia parah, solusio plasenta, dan infark plasenta. Predisposisi genetik yang jelas secara klinis terhadap trombosis memiliki mutasi pada faktor VLeiden, yang berhubungan dengan FGR dan pre-eklampsia berat. peningkatan kadar faktor VIII plasma ditemukan menjadi faktor risiko yang penting, lazim, independen, dan tergantung pada dosis untuk tromboemboli vena (VTE) dalam penelitian oleh Kraaijenhagen et al. Mutasi pada protrombin G20210A sangat jarang terjadi pada populasi Cina dan bukan merupakan faktor risiko independen untuk VTE atau emboli paru [2]. Protein C adalah komponen kunci dari sistem antikoagulasi. Cacat genetik yang mempengaruhi fungsi sistem protein c adalah faktor risiko umum untuk VTE [3]. Penelitian terbaru menemukan bahwa insiden gabungan dari tiga cacat genetik (protein c, protein s, dan defisiensi antitrombin) pada pasien dengan pembentukan DVT pada populasi Cina adalah 26,4% hingga 35,7%, secara signifikan lebih tinggi daripada populasi Barat. Kekurangan protein C dan protein S adalah faktor risiko penting untuk VTE pada populasi Cina, sedangkan defisiensi antitrombin tidak secara signifikan terkait dengan perkembangan VTE [4]. Hiperhomosisteinemia juga merupakan faktor risiko independen untuk VTE. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) adalah enzim kunci dalam jalur metabolisme homosistein, dan 15 mutasi yang menyebabkan defisiensi MTHFR telah diidentifikasi, sedangkan yang paling umum adalah mutasi C677T pada gen MTHFR.
1.3 Faktor risiko yang didapat
Kehamilan dianggap sebagai keadaan hiperkoagulasi. Peningkatan fibrinogen, peningkatan faktor koagulasi II, VII, VIII dan X, berkurangnya aktivitas fibrinolitik, berkurangnya kadar protein S bebas dan peningkatan aktivitas anti-protein C yang didapat menempatkan darah wanita hamil dalam keadaan hiperkoagulasi. Miometrium dan membran plasenta kaya akan protrombin, dan trauma bedah dan cedera kelahiran selama persalinan dapat melepaskan sejumlah besar zat aktif ini, meningkatkan kecenderungan pembekuan darah dan meningkatkan risiko trombosis. Risiko trombosis semakin meningkat. Risiko trombosis lebih lanjut meningkat oleh pelepasan zat aktif ini selama trauma bedah dan cedera kelahiran, yang dapat meningkatkan kecenderungan pembekuan darah. Faktor-faktor risiko termasuk usia di atas 35 tahun, obesitas, merokok, kelahiran kembar, penggunaan obat hemostatik dan transfusi darah untuk perdarahan pascapersalinan, gangguan hipertensi kehamilan, kardiomiopati perinatal, rahim yang terlalu besar (cairan ketuban yang berlebihan, fibroid gabungan), operasi caesar (terutama operasi caesar darurat), pengereman yang berkepanjangan, insufisiensi jantung, varises di tungkai bawah dan hipertensi kronis.
VTE sekarang dianggap sebagai penyakit multi-kausal, hasil dari faktor risiko herediter dan interaksi faktor risiko herediter dan yang didapat.
2 Dasar diagnostik dan tes laboratorium
Presentasi DVT pada wanita hamil mirip dengan presentasi pasien pada umumnya, umumnya pada tungkai kiri bawah, seperti pembengkakan dan nyeri pada tungkai, pembatasan gerakan, vena superfisial yang melebar, kadang-kadang disertai demam dan perubahan warna tungkai. Telah ditunjukkan[5] bahwa DVT paling sering terjadi setelah usia kehamilan 27 minggu dan 1-2 minggu setelah melahirkan, dan paling lambat 6 minggu. Onset klinis biasanya unilateral, dengan sisi kiri lebih sering terjadi. VTE secara klinis dicurigai dan didiagnosis pada kurang dari 10% wanita hamil [6]. Alasannya adalah bahwa tanda dan gejala klinis DVT dan emboli paru seperti pembengkakan betis, jantung berdebar, sesak napas, dan dyspnoea juga terdapat pada wanita hamil normal. Oleh karena itu, tes laboratorium harus dilakukan sejauh mungkin pada pasien berisiko tinggi.
2.1 Uji D-dimer (D-dinner)
D-dinner adalah produk degradasi spesifik yang dihasilkan dari ikatan silang monomer fibrin oleh faktor pengaktifan dan kemudian hidrolisis oleh enzim fibrinolitik, dan merupakan penanda molekuler yang mencerminkan trombin dan aktivasi fibrin [7]. Banyak penyakit yang berhubungan dengan microthrombosis dapat mengakibatkan peningkatan D-dinner [8]. Ketika plasma D-dinner >0,500 mg/L, itu adalah nilai diagnostik yang tinggi untuk trombosis vena dalam, emboli paru dan koagulasi intravaskular difus, sementara <0,500 mg/L dapat digunakan sebagai indikator untuk mengecualikan diagnosis [9]. Chan et al [10] menunjukkan bahwa hasil tes D-dinner negatif pada awal dan pertengahan kehamilan memiliki spesifisitas tinggi dengan tingkat prediksi negatif 100%; positif Sensitivitasnya 100% dan spesifisitasnya 6O%. Namun, darah wanita berada dalam keadaan hiperkoagulasi fisiologis selama kehamilan dan sebagian besar faktor koagulasi dalam plasma meningkat ke berbagai tingkat. Untuk menjaga keseimbangan dinamis pembekuan darah dan fibrinolisis dan untuk mempertahankan aliran darah, wanita dalam kehamilan mengalami peningkatan kompensasi dalam fibrinolisis, yang mengakibatkan peningkatan fisiologis kadar D-dinner plasma, yang secara bertahap meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan. Peningkatan empat kali lipat kadar D-dinner plasma dibandingkan dengan normal adalah indikator laboratorium yang tidak tepat untuk diagnosis trombosis vena dalam, emboli paru dan koagulasi intravaskular difus [11]. Beberapa penelitian[12] menunjukkan bahwa peningkatan bertahap kadar D-dinner plasma pada wanita hamil saat kehamilan berlangsung adalah keadaan kompensasi fisiologis dan bahwa D-dinner secara bertahap dapat kembali ke tingkat normal setelah keadaan hiperkoagulasi fisiologis dihilangkan setelah melahirkan. Beberapa penelitian[13] juga menunjukkan bahwa kadar D-dinner meningkat secara bertahap seiring dengan usia kehamilan, dengan perubahan paling signifikan terjadi antara usia kehamilan 2O dan 31 minggu dan stabil setelah usia kehamilan 32 minggu. Oleh karena itu, berdasarkan perubahan fisiologis dalam sistem hematologi selama kehamilan, peningkatan D-dinner plasma selama kehamilan saat ini tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya kriteria diagnostik untuk diagnosis trombosis vena dalam, emboli paru dan koagulasi intravaskular difus. 2.2 Ultrasonografi Ultrasonografi kompresi vena (CUS) adalah tes non-invasif dengan sensitivitas 93,0% dan spesifisitas 99,0% untuk mendeteksi DVT proksimal, tetapi kurang akurat untuk diagnosis DVT di ujung distal, terutama di segmen betis [14]. Karena non-invasif, ini adalah metode yang umum digunakan untuk mendiagnosis DVT pada wanita hamil. Colour Doppler flow imaging (CDFI) kini telah banyak menggantikan venografi sebagai tes pilihan dalam kasus DVT yang dicurigai dan dapat mendeteksi trombus di lebih dari 95% vena ekstremitas bawah proksimal. Ekokardiografi dan DVT tungkai bawah adalah satu-satunya metode diagnostik yang memberikan bukti langsung PTE di samping tempat tidur. ekokardiografi transesofagus memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing hingga 8O% dan 100%, untuk secara langsung menunjukkan emboli arteri pulmonalis yang lebih besar[15] dan ekokardiografi Doppler warna menunjukkan kinerja normal dan tidak mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis PTE. karena 75% hingga 9O% trombi berasal dari DVT panggul dan tungkai bawah. Konsensus saat ini adalah bahwa USG Doppler warna vena panggul dan tungkai bawah harus dilakukan secara rutin bila dicurigai adanya PTE. 2.3 Pencitraan diagnostik Jika dicurigai adanya emboli paru dan ultrasonografi normal, diperlukan pencitraan diagnostik tambahan. Rontgen dada dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari dispnea dan nyeri dada, serta untuk memandu penyelidikan diagnostik lebih lanjut. Pemindaian ventilasi/perfusi paru nuklir (v/Q) adalah metode diagnostik penting untuk PTE. CT pulmonary arteriography (CTPA) berguna dalam mendeteksi trombosis intrakardiak dan menilai keparahan PIE. Rasio diameter transversal maksimum sumbu pendek diastolik ventrikel kanan terhadap diameter transversal maksimum sumbu pendek diastolik ventrikel kiri lebih besar dari 1,4 dan pergeseran septum kiri secara signifikan terkait dengan tingkat keparahan klinis PTE [16]. Baru-baru ini, telah disarankan bahwa penggunaan CT spiral atau pencitraan V/Q sebagai alat diagnostik awal dalam hubungannya dengan morbiditas klinis PTE adalah pilihan yang lebih ilmiah[17] . Telah disarankan bahwa CT spiral aman untuk janin dan bahwa perhatian terhadap perlindungan perut diperlukan. V/Q memiliki dosis radiasi yang lebih tinggi pada janin daripada CTPA, dan pemindaian perfusi paru saja akan mengurangi paparan radiasi pada janin[18, 19] . Namun, CTPA dikaitkan dengan dosis radiasi yang lebih tinggi pada ibu daripada skintigrafi [19]. Ibu dengan dugaan emboli vena harus diberitahu bahwa skrining V/Q membuat generasi berikutnya lebih mungkin mengembangkan tumor di masa kanak-kanak daripada skrining CTPA. Namun, kemungkinan menyebabkan kanker payudara pada ibu lebih rendah dibandingkan dengan CTPA [18]. MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas 9O% hingga 100% untuk diagnosis DVT akut simtomatik, dan sangat berguna untuk diagnosis DVT panggul dan ekstremitas atas. MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis trombosis vena iliaka karena non-radiografi dan non-invasif terhadap janin [20]. MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk diagnosis emboli arteri intra-paru dan lebih dapat diterima oleh pasien yang alergi terhadap kontras yodium daripada angiografi paru karena menghindari kerugian dari injeksi kontras yodium [21]. 2.4 Venografi ekstremitas bawah Ini adalah standar emas untuk diagnosis emboli vena dalam, yang menunjukkan lokasi, luas dan derajat oklusi vena serta sirkulasi kolateral dan status fungsional vena. Sensitivitas dan spesifisitas diagnostiknya mendekati 100%. Namun, penggunaannya dalam kehamilan sangat dibatasi karena radiasi yang dapat dihasilkan dan, bila diperlukan, pemeriksa harus berhati-hati di perut wanita hamil [21]. 3 Perawatan 3.1 Terapi trombolitik Sementara kehamilan dan masa nifas telah dianggap sebagai kontraindikasi terhadap terapi trombolitik di masa lalu, sekarang diperkirakan bahwa trombolisis atau trombolisis kateter dapat digunakan pada pasien dalam waktu 1 minggu setelah onset pada fase akut DVT atau dalam kasus PTE bersamaan [22]. Obat trombolitik masih bisa diterapkan dalam waktu 2 minggu setelah trombosis. Tidak ada bukti yang jelas tentang efek teratogenik dari obat trombolitik yang umum digunakan seperti streptokinase, urokinase dan rt-PA, di mana streptokinase telah terbukti tidak melintasi plasenta, tetapi trombolisis dapat menyebabkan perdarahan dari saluran genital, yang terjadi pada sekitar 8,0% kasus dan lebih parah. 7 ACCP Pedoman Berbasis Bukti untuk Trombosis Vena 2004 merekomendasikan untuk tidak menggunakan trombolisis intravena secara rutin. Obat trombolitik harus dikontraindikasikan pada pasien sebelum persalinan kecuali jika telah terjadi PTE masif. 3.2 Antikoagulasi Antikoagulan yang umum digunakan termasuk heparin (UFH), heparin molekul rendah (LMWH), heparinoid, pentasakarida dan kumarin oral seperti warfarin. UFH dan LMWH telah terbukti tidak melintasi plasenta, tidak ditemukan dalam ASI dan aman untuk janin dan bayi. Kumarin melintasi penghalang plasenta dan bersifat teratogenik[23] dan dikontraindikasikan selama kehamilan. Sejumlah kecil warfarin disekresikan dalam susu wanita nifas yang menggunakan warfarin dan tidak memiliki efek antikoagulan pada bayi yang sedang menyusui; oleh karena itu, warfarin dapat digunakan pada wanita pascapersalinan jika perlu. UFH dan LMWH masih merupakan obat pilihan untuk pengobatan DVT pada wanita hamil. 3.3 Filter vena cava inferior Filter vena eava inferior (IVCF) sendiri tidak memiliki peran dalam pengobatan trombosis, tetapi dimaksudkan untuk mencegah terjadinya PTE, terutama PTE yang mematikan [24]. Dan antikoagulasi setelah penempatan IVCF adalah wajib [25]. Penting untuk ditekankan bahwa terapi antikoagulasi yang ketat efektif dalam mengurangi kejadian PTE, sehingga IVCF tidak diperlukan untuk setiap pasien dengan DVT ekstremitas bawah [26]. Tidak ada sejumlah besar laporan kasus penempatan IVCF pada pasien dengan DVT dalam kehamilan dan efektivitas jangka panjang dan keamanannya perlu diselidiki lebih lanjut dengan sejumlah besar statistik kasus. Namun, efek peningkatan ukuran janin pada IVCF dengan bertambahnya usia kehamilan harus diperhitungkan, sehingga penempatan IVCF permanen pada wanita usia kehamilan dan usia subur tidak dianjurkan untuk mencegah kemungkinan deformasi dan perpindahan filter dan risiko teratogenisitas janin pada wanita hamil yang membutuhkan obat antikoagulan jangka panjang seperti tablet natrium warfarin. 3.4 Perawatan obat Tiongkok topikal Aplikasi klinis herbal Cina seperti manitol dan borneol untuk meredakan pembengkakan anggota tubuh yang terkena dampak dan memperbaiki gejalanya belum dilaporkan bersifat teratogenik, tetapi studi klinis lebih lanjut harus dilakukan untuk menentukan keamanan dan kemanjurannya. 4 Pencegahan Peningkatan manajemen kehamilan dan aplikasi awal stoking kompresi medis dapat mengurangi insiden gejala sisa pasca-trombotik. Wanita hamil dengan riwayat DVT yang tidak disebabkan oleh keadaan hiperkoagulasi yang diwariskan dapat dimonitor secara ketat tanpa antikoagulasi farmakologis profilaksis jika tidak ada risiko kekambuhan sebelum persalinan. Bagi wanita hamil dengan keadaan hiperkoagulasi yang diwariskan, antikoagulasi profilaksis direkomendasikan selama kehamilan dan masa nifas, terlepas dari riwayat morbiditas [21]. Pada wanita hamil dengan faktor risiko tinggi, penyebabnya dihilangkan. Pertumbuhan massa tubuh selama kehamilan harus diatur sesuai dengan indeks massa tubuh wanita hamil, dan kebiasaan makan yang buruk seperti gula tinggi dan lemak tinggi harus diperbaiki tepat waktu, dan kegiatan yang tepat harus dilakukan untuk menghindari peningkatan massa tubuh yang berlebihan; penyakit hipertensi kehamilan harus diobati tepat waktu untuk mengurangi aliran darah yang lambat karena viskositas darah; untuk muntah kehamilan yang parah atau penyakit lain, rehidrasi tepat waktu harus dilakukan untuk menghindari dehidrasi yang disebabkan oleh puasa, yang mengakibatkan konsentrasi darah. Mengontrol secara ketat indikasi operasi caesar untuk mengurangi cedera dan istirahat di tempat tidur, dan membuat wanita hamil turun dari lantai sesegera mungkin setelah melahirkan untuk meningkatkan aliran balik vena ke tungkai bawah. Bagi mereka yang tidak cocok untuk bergerak karena penyakit tertentu, mereka harus membalikkan badan secara teratur dan memijat tungkai bawah untuk meningkatkan sirkulasi darah vena. 5 Kesimpulan Pengakhiran kehamilan pada wanita dengan trombosis vena dalam ekstremitas bawah selama kehamilan harus didasarkan pada prinsip kesukarelaan yang diinformasikan dan tidak wajib karena keamanan dan kemanjuran terapi heparin dan heparin molekul rendah. Kondisi di mana filter vena cava inferior diindikasikan (jika antikoagulasi dikontraindikasikan) harus dikontrol secara ketat dalam konteks usia kehamilan pasien dan tidak boleh disalahgunakan; filter permanen umumnya tidak direkomendasikan kecuali diperlukan; obat trombolitik tidak secara rutin direkomendasikan dan harus dikontraindikasikan sebelum persalinan; antikoagulasi warfarin oral umumnya dianggap sebagai kontraindikasi pada kehamilan dan dapat digunakan selama menyusui bila diindikasikan. Dokter kandungan dan dokter vaskular harus sepenuhnya menyadari etiologi dan diagnosis DVT, dan pencegahan harus menjadi fokus utama selama kehamilan, dengan upaya peningkatan kesadaran dan pemeriksaan yang tepat waktu, diagnosis dini, dan pengobatan aktif dan baik bagi mereka yang memiliki gejala, untuk memaksimalkan keselamatan ibu dan janin serta mengurangi terjadinya komplikasi dan gejala sisa jangka panjang. [Referensi] [1] Richter O N, Rath W. Penyakit tromboemboli pada kehamilan[J].Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 21 l(1):1-7. [2] Jun ZJ, Ping T, Lei Y, et a1. Prevalensi faktor V Leiden dan mutasi protrombin G20210A pada pasien Cina dengan trombosis Vetlous dalam dan p. emboli [J] Clin I ab Haem, 2006, 28 (2): 111. [3] Dahlback B, Villoutreix BO. Regulasi pembekuan darah oleh jalur antikoagulan protein C: wawasan baru ke dalam hubungan fungsi struktur dan pengenalan molekuler [J] Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25 (7): 1311. [4] Chen TY, Su WC, Tsao CJ. Insiden tromofilia terdeteksi pada pasien Taiwan selatan dengan trombosis vena [J] Ann Hematol, 2003, 82 (2): 114. [5] FERRARIE E, CHEVALLIER T, CHAPELIER A, et a1. Perjalanan sebagai faktor risiko penyakit tromboemboli vena: studi kasus-kasus [J]. Dada, 1999, 115:44O-444 [6] Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et a1. Tromboem-bolisme vena, trombofilia, terapi antitrombotik, dan kehamilan: pedoman praktik klinis berbasis bukti American College of Chest Physicians (edisi Sth) [j]. Dada, 2008, 133 (Supp1). 844S. [7] Carr JM, Mckinney M, Mcdongh J, et a1. Diagnosis koagulasi intravaskular diseminata lJ J. AM J Clinpathol, 1989, 91(3): 280. [8] Komite Nasional Ketujuh tentang Trombosis dan Hemostasis. Beberapa kriteria referensi diagnostik yang dikembangkan oleh Konferensi Nasional Ketujuh tentang Trombosis dan Hemostasis [J]. Jurnal Darah Cina, 2002, 21(3): 165-168. [9] Liu Zelin. Dasar-dasar dan praktik klinis tromboemboli vena (3) - strategi dan prosedur diagnostik [J]. Trombosis dan Hemostasis, 2006, 8(3): 140-144. [10] Chan WS, Chunilal S, Lee A, et a1. Tes aglutinasi sel darah merah D-dimer untuk menyingkirkan trombosis vena dalam pada kehamilan1, [J]. Ann Intern Med, 2007, 147: 165. [11] Liu Ze-Lin. Dasar-dasar dan praktik klinis tromboemboli vena (3) -strategi dan prosedur diagnostik [J]. Trombosis dan Hemostasis, 2006, 8(3): 140-144. [12] Hu SHJ, Du P, Liang SHY, Yang DG, Lai QE. Perubahan kandungan D-monodimer selama kehamilan [J]. Jurnal Guangzhou Medical College,2008,36(5):40-41. [13] Zhai Yanhong. Perubahan kadar D-monodimer serum pada wanita hamil [J]. Beijing Medicine,2008,30(3):182-183. [14] Han Fengying, et al. Terapi trombolitik untuk trombosis vena dalam tungkai bawah selama kehamilan dan nifas [J]. Jurnal Pengobatan Modern Cina, 2006, 16:1425-1429. [15] Mansencal N, Redheuil S, Joseph T, et a1. Penggunaan ekokardiografi ransthoracic yang dikombinasikan dengan uhrasonografi vena pada pasien dengan emboli paru1'J]. Intem J Cardiol, 2004, 96: 59. [16] Collonab D, Paramelle PJ, Calaque O, et a1. Penilaian keparahan em bolisme em pulmonal akut: evaluasi m enggunakan CT heliks [J]. Eur Radiol, 2003, 13(7): 1508. [17] Fedullo PF, Tapson VF. Evalusi emboli paru yang dihormati [J]. N Engl Med, 2003, 349 (13): 1247 [18]Tromboprofilaksis selama kehamilan, persalinan dan setelah persalinan pervaginam[S].Guideline no. 37.London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004. [19] Groves AM, Yates SJ, win T, et a1. CT pulmonary angiography versus skintigrafi ventilasi-perfusi pada kehamilan: implikasi dari survei Inggris tentang pengetahuan dokter tentang paparan radiasi [J].Radiologi, 2006, 240: 765. [Rodger MA, Avruch LI, Howley HE, et a1. Venografi resonansi magnetik panggul mengungkapkan tingginya tingkat trombosis vena panggul setelah operasi caesar [J]. Am Obstet Gynecol, 2006, 194: 436. [21] Wang S M, Zhang Q. Kemajuan dalam diagnosis dan pengelolaan trombosis vena dalam tungkai bawah pada kehamilan dan nifas [J]. Zhejiang Medicine,2007,29(8):897-899. [22] Acharya G, Singh K, Hansen J B, et [Acta Obstet Gynecol Scand, 2005, 84(2):155-158. [23] Hall JAG, Paul RM, Wilson KM. Sekuele ibu dan janin dari Antikoagulasi selama kehamilan [J].Am J Med, 1980, 68: 122-4O. [24] Millward SF. Filter vena cava: melanjutkan pencarian semua yang ideal J Vasc Interv Radiol,2005,16(11):1423-1425. [ZHANG Jing-yong, JIN Xing, WU Xue-jun, dkk. Trombolisis kateter diarahkan trombolisis vena dalam trombosis vena dalam dari tungkai bawah di bawah perlindungan filter vena cava [J] Jurnal Praktis Bedah Cina, 2006, 26 (10): 774-776 [26] SONG Bing, HOU Peng, GU Chuan. Implikasi klinis dari filter vena cava inferior permanen (TrapEase) dalam pengobatan komprehensif trombosis vena dalam tungkai bawah[J]. Teknik Biomedis dan Klinis, 2009,13(2):134-137.