Koledokotomi adalah teknik yang telah muncul selama dekade terakhir. Sejak awal, hal ini telah menjadi bahan perdebatan yang luas dan intens dalam komunitas akademis. Fokus utama adalah pada tingkat kekambuhan batu pasca operasi, indikasi untuk prosedur dan penyebab kekambuhan batu. Tidak ada jawaban berbasis bukti tingkat tinggi untuk perdebatan “pengawetan empedu” versus “pemotongan empedu”. Seharusnya jelas bahwa “pengawetan empedu” bukan hanya tentang melestarikan kantung empedu secara anatomis, tetapi yang lebih penting, tentang melestarikannya secara fungsional sehingga masih dapat berfungsi secara normal. Jika kantung empedu kehilangan fungsi normalnya, “pengawetan empedu” yang buta pasti akan meninggalkan warisan batu yang berulang atau penyakit kantung empedu lainnya.
Kolesistektomi pertama dilakukan oleh dokter Jerman Langenbuch pada tahun 1882, dan “teori sarang” yang terkenal dari pengobatan batu kandung empedu diperkenalkan, yaitu “kandung empedu tidak diangkat karena mengandung batu, tetapi karena dapat menumbuhkan batu.” Sejak itu, kolesistektomi telah menjadi prosedur standar untuk pengobatan batu kandung empedu. Setelah Eric Muhe melakukan kolesistektomi laparoskopi (LC) pertama pada tahun 1985, LC menjadi populer di kalangan pasien di seluruh dunia karena invasi minimal dan pemulihan yang cepat. Pada awal 1990-an, teknik laparoskopi diperkenalkan ke daratan Tiongkok dan segera berkembang di negara ini. Menurut hasil survei nasional yang diselenggarakan oleh Kelompok Bedah Bilier Asosiasi Medis Tiongkok pada tahun 1994, pasien batu kandung empedu menyumbang 11,5% dari pasien rawat inap bedah umum pada periode yang sama. Hal ini menunjukkan bahwa volume operasi LC di Tiongkok sangat besar. Sejalan dengan perkembangan LC yang cepat, banyak pasien dengan batu kandung empedu ringan atau bahkan tanpa gejala telah diangkat kandung empedunya, dan cedera saluran empedu yang disebabkan oleh LC telah terjadi secara medis.
Dalam beberapa tahun terakhir, para ahli telah mengusulkan koledokolitotomi, dengan penekanan khusus pada penggunaan koledokoskopi fibreoptik untuk mengangkat batu kandung empedu sekaligus menghindari beberapa komplikasi kolesistektomi. Artikel ini secara singkat membahas beberapa titik fokus koledokolitotomi untuk referensi pembaca.
1. Pengembangan litotripsi bilier
Litotripsi bilier bukanlah teknik baru. Pada masa-masa awal, litotripsi bilier terutama digunakan pada pasien dengan kolesistitis kalsifikasi akut yang berada dalam kondisi umum yang buruk, memiliki risiko bedah yang tinggi, atau diperkirakan akan mengalami komplikasi serius seperti cedera saluran empedu dan perdarahan akibat kolesistektomi. Pada kelompok pasien ini, prosedur dapat disederhanakan dan dibuat kurang invasif dengan memotong kantung empedu dan mengeluarkan batunya, yang juga dapat dianggap sebagai aplikasi awal konsep “pengendalian kerusakan” dalam perawatan bedah batu kantung empedu.
Dalam dekade terakhir ini, dengan pematangan bertahap dan penggunaan teknik endoskopi yang meluas, beberapa rumah sakit telah mulai mengadopsi ekstraksi batu berbantuan koledoskop “baru”, yang secara bertahap mendapatkan perhatian dari komunitas akademik. Beberapa ahli percaya bahwa litotripsi bilier awal dipaksa untuk mempertahankan kandung empedu karena pasien tidak cocok untuk kolesistektomi, sehingga disebut “operasi bilier pasif”; litotripsi bilier saat ini adalah untuk menghilangkan batu sambil mempertahankan fungsi kandung empedu, sehingga dapat disebut “operasi bilier aktif”. “Pada tahun 1980, Burhenne melaporkan tentang pengangkatan batu sisa secara perkutan dari saluran empedu umum melalui sinus T-tube. Terinspirasi oleh teknik ini, Kellett dkk. melaporkan delapan kasus ekstraksi kolesistolit perkutan pada tahun 1988. Ini dianggap sebagai “operasi bilier aktif” pertama.
Tergantung pada periode perkembangan teknik pembedahan, “bedah bilier aktif” dapat dibagi menjadi “ekstraksi batu bilier kuno” dan “ekstraksi batu bilier endoskopi invasif minimal”. Perbedaannya terletak pada kenyataan bahwa pembedahan “gaya lama” sebagian besar menggunakan instrumen dan peralatan seperti forsep ekstraksi batu, pengikis dan cermin keras untuk mengekstraksi batu; “litotripsi endoskopik” menekankan penggunaan cakupan bilier fibreoptik untuk memasuki kantung empedu untuk pemeriksaan dan pengobatan, yang sampai batas tertentu menghindari kebutuhan litotripsi “gaya baru”. “Lithotripsy endoskopik” menekankan penggunaan cakupan bilier fibreoptik untuk memasuki kantung empedu untuk pemeriksaan dan pengobatan, menghindari sampai batas tertentu kelemahan teknik lithotripsy “lama”.
Kesimpulannya, “endoskopi litotripsi bilier invasif minimal endoskopik” adalah perbaikan dan pengembangan litotripsi bilier tradisional, yang sangat berbeda dari prosedur tradisional dalam hal konsep dan praktik, tetapi apakah itu dapat mencapai keinginan yang baik untuk “mengobati penyakit sambil mempertahankan fungsi” masih merupakan masalah perdebatan yang luas dan panas di komunitas akademik. Namun demikian, masih ada kontroversi yang luas dan intens dalam komunitas akademis mengenai apakah mungkin untuk mencapai tujuan yang diinginkan, yaitu “mengobati penyakit sekaligus melindungi fungsi”, dan bahkan ada pandangan yang berlawanan dari “sekolah pelestarian bilier” dan “sekolah eksisi bilier”.
2. Tingkat kekambuhan batu pada litotripsi bilier
Tingkat kekambuhan batu pada kolesistektomi awal cukup tinggi; Kellett dkk. merangkum hasil dari 2053 kasus yang diterbitkan dalam 23 makalah selama periode 36 tahun dengan tindak lanjut 1-19 tahun setelah kolesistostomi. Tingkat kekambuhan total adalah 31,0%. Zou dkk. melaporkan tingkat kekambuhan 41,46% pada 10 tahun pada 439 pasien yang menjalani koledokotomi. Chen Pei dkk. melaporkan tingkat kekambuhan 39,3% dan 39,7% pada 1058 pasien yang telah menjalani litotripsi bilier di Shanghai pada 5 tahun atau lebih. Liu Jingshan et al.
menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan batu pada 10 dan 15 tahun adalah 10,1%. Shi Jianzhong et al.
melaporkan tingkat kekambuhan hanya 3,1% pada 4 tahun pada 97 pasien setelah koledokolitotomi.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil tingkat kekambuhan batu yang dilaporkan oleh penulis yang berbeda sangat bervariasi. Meskipun studi klinis ini berbeda sampai batas tertentu dalam teknik pembedahan yang digunakan dan indikasi yang digunakan, apakah ada bias di pihak penulis? Apakah ada perbedaan dalam perlakuan terhadap data yang hilang? Pertanyaan-pertanyaan ini perlu dijawab melalui uji klinis multisenter, sampel besar di bawah premis standar penelitian yang seragam.
3. Penyebab kekambuhan batu
Beberapa ahli percaya bahwa alasan utama kambuhnya batu kandung empedu setelah litotripsi bilier adalah “batu residu intraoperatif”, yang juga merupakan kelemahan dari metode litotripsi yang lama. pengangkatan batu secara lengkap dan menyeluruh
Pengambilan batu sudah selesai. Dengan cara ini, tingkat kekambuhan batu 5-10 tahun setelah pembedahan telah berkurang dari 30-40% menjadi 2-4% atau kurang; dalam kombinasi dengan pengobatan pasca operasi seperti kolestasis, tingkat kekambuhan dapat dikurangi lebih lanjut.
Di sisi lain, telah disarankan bahwa kekambuhan batu “tidak dapat dijelaskan oleh retensi batu saja”. Hasil studi kasus-kontrol terhadap 720 pengambilan batu empedu menunjukkan bahwa penyebab kekambuhan batu termasuk indeks massa tubuh, riwayat keluarga batu empedu dan kejadian penyempitan kandung empedu. Hasil ini menunjukkan bahwa kekambuhan batu mungkin terkait dengan etiologi batu kandung empedu dan indikasi bedah kolesistolitotomi. Secara teoritis, faktor apa pun yang berkontribusi terhadap perkembangan batu empedu dapat menyebabkan kekambuhan batu setelah ekstraksi batu dan tidak mengubah patogenesis batu empedu sebagai akibat dari ekstraksi batu kandung empedu. Oleh karena itu, penelitian tentang penyebab batu harus ditekankan, dan pasien tidak boleh mandek dalam pengobatan mereka karena penyebabnya tidak diketahui; mereka juga tidak boleh dibutakan terhadap faktor sistemik yang menyebabkan batu kambuh, yang mengakibatkan operasi sekunder.
Tidak terbantahkan dalam dunia kedokteran baru-baru ini bahwa obesitas dan kelainan familial metabolisme lipid termasuk dalam kategori sindrom metabolik. Kedua faktor ini telah terbukti penting dalam kekambuhan batu, dan mereka juga mengkonfirmasi “teori sarang” Langenbuch dari sudut pandang epidemiologi. Oleh karena itu, “teori sarang” tidak sepenuhnya usang saat ini dan tetap menjadi salah satu dasar teoretis untuk pengobatan batu kandung empedu. Han Tianquan et al.
Dalam pandangan mengurangi tingkat kekambuhan, indikasi untuk ekstraksi batu empedu haruslah tidak adanya faktor sistemik yang menyebabkan supersaturasi kolesterol empedu, serta tidak adanya nukleus dalam kandung empedu dan faktor-faktor yang menyebabkan stasis empedu kandung empedu.
4. Indikasi untuk koledokolitotomi
Lu Qi-ping merangkum 317 studi klinis tentang litotripsi bilier yang diterbitkan di Tiongkok pada Maret 2014 dan menemukan bahwa indikasi untuk prosedur ini sangat bervariasi antar unit. Banyak unit yang mencantumkan “pemeriksaan fisik” dan “batu kandung empedu asimtomatik” sebagai indikasi untuk ekstraksi batu empedu. Unit lain menganggap bahwa indikasi untuk ekstraksi batu empedu harus: kontraksi dan konsentrasi kandung empedu yang baik; dinding kandung empedu yang halus dengan ketebalan dinding <3 mm pada pemeriksaan USG dan CT pra operasi< span="">; tidak ada atrofi kandung empedu, dll. Hal ini juga dianggap sebagai faktor penting dalam mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi dan kekambuhan batu. Menurut indikasi ini, tingkat kekambuhan batu kandung empedu selama 4 tahun yang dilaporkan dalam literatur hanya 3,09%.
Penulis lain telah menyarankan bahwa “batu kandung empedu yang terisi” juga dapat menjadi indikasi untuk pembedahan dan telah melaporkan kasus 467 batu kandung empedu yang telah diangkat. Dalam literatur, diskinesia kandung empedu sebelumnya dianggap sebagai kontraindikasi. Namun demikian, pada beberapa pasien dengan kandung empedu yang berkontraksi dengan buruk, eksplorasi laparoskopi intraoperatif menunjukkan bahwa peradangan kandung empedu tidak parah dan bahkan jika ada beberapa adhesi, kandung empedu dapat dipertahankan dengan melepaskan adhesi, mengeluarkan batu dan membiarkan empedu mengalir dari saluran kistik.
Dua kategori “indikasi” yang disebutkan di atas mewakili dua preferensi untuk unit ekstraksi batu empedu. Untuk kelompok pasien pertama, apakah mungkin untuk melewatkan pembedahan dan hanya menindaklanjuti? Ini adalah pertanyaan yang masih bisa diperdebatkan. Untuk kelompok pasien kedua, apakah evaluasi fungsi sistolik kandung empedu sudah tepat? Apakah ada tindak lanjut pascaoperasi secara teratur dan evaluasi ulang fungsi kandung empedu? Apa hasilnya? Apakah hal itu mempengaruhi kekambuhan batu? Ini semua adalah masalah yang memerlukan tindak lanjut lebih lanjut dan analisis yang cermat.
Kemampuan untuk menyembuhkan penyakit kantung empedu sambil mempertahankan kantung empedu tidak diragukan lagi merupakan kemajuan besar dalam dunia kedokteran. Namun demikian, penting untuk memahami bahwa “pengawetan kantung empedu” bukan hanya tentang menjaga kantung empedu secara anatomis, tetapi juga tentang menjaga kantung empedu secara fungsional sehingga masih dapat berfungsi secara normal. Jika kantung empedu kehilangan fungsi normalnya, “pengawetan kantung empedu” yang buta pasti akan meninggalkan warisan batu berulang atau penyakit kantung empedu lainnya.
5. Kesimpulan
Untuk pengobatan batu kandung empedu, “Konsensus Ahli tentang Pengambilan Keputusan dalam Pengobatan Penyakit Kandung Empedu Jinak” yang diterbitkan oleh Kelompok Bedah Bilier Asosiasi Medis Tiongkok pada tahun 2011 dengan jelas menyatakan bahwa kolesistektomi adalah prosedur standar untuk penyakit kandung empedu jinak dan LC harus menjadi pilihan pertama. Namun, meningkatnya ketersediaan kolesistektomi dalam beberapa tahun terakhir telah memaksa komunitas akademis untuk melakukan evaluasi ilmiah terhadap prosedur ini. Singkatnya, jelas bahwa ada perdebatan yang sudah berlangsung lama antara “biliary preservationists” dan “cholecystectomists” dan kedua belah pihak mengutip literatur yang mendukung pandangan mereka. Karena sebagian besar studi klinis yang ada bersifat retrospektif dan empiris, ada banyak faktor perancu dan bias, sehingga sulit untuk mengevaluasi prosedur secara objektif. Kalaupun ada beberapa artikel Meta-analisis, sulit untuk memberikan kesimpulan yang pasti dan dapat diandalkan karena rendahnya tingkat bukti dalam data asli. Kelompok Bedah Bilier dari Asosiasi Medis Tiongkok telah memulai studi kohort prospektif multisenter tentang pengangkatan batu kandung empedu secara laparoskopi untuk penyakit batu kandung empedu, yang diharapkan dapat memberikan tingkat bukti yang lebih tinggi daripada laporan kasus sebelumnya.
Faktanya, apakah bukti dari “pengawet empedu” itu benar secara ilmiah atau tidak, hal ini menimbulkan pertanyaan bagi para “pemotong empedu” untuk direnungkan. Apakah indikasi untuk LC terlalu luas, dengan menghilangkan beberapa kandung empedu yang berfungsi? Mungkinkah bahwa seiring dengan meningkatnya jumlah prosedur LC, ada “mengecilkan” LC, yang mengakibatkan cedera saluran empedu medis? Pertanyaan-pertanyaan ini diajukan oleh para “pengawet empedu” dan merupakan peringatan nyata bagi para “eksisionis empedu”. Terlepas dari pendapat akademis, ahli bedah harus mengambil pendekatan ilmiah, secara ketat mengontrol indikasi pembedahan dan menerapkan nilai-nilai inti dari pembedahan invasif minimal, yaitu pengangkatan lesi, perlindungan fungsi dan pengendalian kerusakan.