Limpa adalah organ limfoid perifer terbesar dalam tubuh dan mampu memproduksi berbagai sitokin aktif secara imunologis. Limpa adalah organ utama tubuh untuk penyimpanan darah, hematopoiesis, penyaringan dan penghancuran darah, dan memiliki efek imunomodulator, anti-infeksi dan anti- tumor yang penting. Berdasarkan pemahaman saat ini mengenai fungsi limpa dan konsekuensi peningkatan kerentanan terhadap infeksi setelah eksisi limpa, operasi pengawetan limpa harus dilakukan sedapat mungkin ketika kondisi dan penyakit memungkinkan. Dengan kata lain, “selamatkan nyawa terlebih dahulu, pertahankan limpa kedua, dan semakin muda usia pasien, semakin tinggi prioritas untuk mempertahankan limpa”.
I. Limpa mana yang perlu dioperasi
1. Pecahnya limpa: pecahnya limpa atau ruptur subepitel yang disebabkan oleh cedera traumatik pada perut kiri atas atau cedera tembus tulang rusuk kiri atau cedera tertutup, pecahnya limpa spontan dan cedera di klinik rawat jalan bedah dapat menyebabkan perdarahan yang fatal dan memerlukan splenektomi segera untuk menghentikan perdarahan dan perawatan penting untuk menyelamatkan nyawa.
2. Limpa yang mengembara (limpa ektopik): Karena ujung limpa yang ditransplantasikan terlalu panjang, limpa dapat menjadi sangat mudah bergerak dan menjadi limpa yang mengembara. Hal ini bahkan dapat menyebabkan torsi pada ujung limpa, yang mengakibatkan nekrosis limpa. Splenektomi harus dilakukan terlepas dari torsi ujung limpa.
Jika abses terbatas pada limpa, splenektomi dapat dilakukan. Jika kelelahan inflamasi di sekitar abses telah menyebar ke limpa di sekitarnya, drainase hanya dapat dilakukan. Untuk tuberkulosis limpa terbatas, splenektomi juga dapat dilakukan
4. Tumor: Tumor primer masih relatif jarang terjadi, tetapi splenektomi harus dilakukan untuk tumor jinak (misalnya hemangioma) dan ganas (misalnya limfosarkoma). Tumor metastasis yang terjadi di limpa tidak jarang terjadi dan sebagian besar telah bermetastasis secara ekstensif dan tidak sesuai untuk pembedahan.
Kista: kista epitel, endotel dan kista sejati, pseudokista non-parasit dan kista parasit (misalnya sistiserkosis limpa) rentan terhadap infeksi sekunder, perdarahan dan ruptur, sehingga harus diangkat.
6. Ketika reseksi radikal dilakukan untuk kanker pada badan lambung, kardia fundus, badan dan ekor pankreas, atau fleksi limpa pada usus besar, splenektomi harus dilakukan untuk mengangkat kelenjar getah bening di sekitar arteri limpa atau hilus limpa. Terutama bila tumor melekat pada limpa, limpa harus diangkat bersamaan.
Pada kasus hipertensi portal intrahepatik yang dikombinasikan dengan hipersplenisme dan hipertensi portal ekstrahepatik seperti aneurisma arteri limpa, fistula arteriovenosa limpa, dan trombosis vena limpa yang menyebabkan splenomegali kongestif, splenektomi khusus harus dilakukan.
8. Gangguan hipersplasia lainnya.
(1) Purpura trombositopenik primer, cocok untuk pasien muda yang diperiksa ulang dengan episode pertama yang tidak sembuh setelah enam bulan pengobatan yang dipercaya, episode perut berulang kronis, tipe akut, perdarahan yang tidak dapat dikontrol setelah pengobatan (pembedahan dalam waktu 1-2 minggu sesuai untuk anak-anak) dan pasien hamil dini (pembedahan dalam waktu 4-5 bulan).
(2) Anemia hemolitik kongenital, cocok untuk mereka yang tidak mencapai hasil setelah 1 bulan pengobatan dengan obat (hormon) Selasa, mereka yang memiliki efek samping jantung yang serius setelah penggunaan obat jangka panjang dan tidak dapat melanjutkan penggunaan obat, penentuan area hati dan limpa dengan radioaktif 51 kromium pra operasi harus dilakukan, mengindikasikan pembedahan jika limpa adalah tempat utama penghancuran sel darah merah, atau tidak jika hati adalah tempat utama penghancuran sel darah merah.
(3) Neutropenia limpa primer.
(4) Allohematocritopenia primer.
(5) Anemia aplastik, cocok untuk mereka yang terapi obatnya gagal dan yang memiliki hiperplasia kompensasi pada pemeriksaan sumsum tulang (pembedahan merupakan kontraindikasi pada mereka yang memiliki hasil tes retikulosit nol pada darah tepi yang berulang kali)
(6) Anemia hemolitik yang didapat (untuk kasus-kasus elektif).
II. Apa yang akan dilakukan dokter bedah sebelum operasi
1. Pembedahan darurat: Pembedahan darurat sering kali diperlukan jika limpa pecah, sehingga persiapan pra operasi disertai dengan pencegahan dan pengobatan syok hemoragik serta alokasi produk darah dalam jumlah besar untuk transfusi. Pada pasien dengan ruptur limpa traumatik, perhatian juga harus diberikan pada adanya kerusakan organ lain, dan pengobatan harus diberikan. Selain itu, antibiotik yang tepat dapat diberikan sebelum operasi untuk mencegah infeksi. Selang lambung harus dipasang untuk dekompresi saluran cerna sebelum pembedahan.
2. Pembedahan elektif: Semua penyakit limpa kronis selain ruptur harus dioperasi secara elektif. Perhatikan perbaikan kondisi umum, transfusi darah dalam jumlah kecil beberapa kali, melindungi fungsi hati, memperbaiki ketidakcukupan pembekuan darah, dan melakukan tes laboratorium yang diperlukan (termasuk pengukuran kadar hemoglobin, jumlah sel darah merah, jumlah dan klasifikasi sel darah putih, jumlah trombosit, tes kerapuhan pembuluh darah, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protrombin, dan lain-lain). Dekompresi saluran cerna sebelum operasi harus dilakukan. Darah juga harus disiapkan untuk transfusi dalam jumlah yang sesuai sebelum operasi. Antibiotik dalam jumlah yang cukup juga harus diberikan.
Pasien harus mengetahui hal-hal berikut ini
Kurangi makan makanan yang tidak mudah dicerna, kurangi makanan pedas seperti cabai, jangan minum alkohol, jangan makan terlalu banyak di malam hari, dan makan makanan yang ringan; lakukan lebih banyak latihan yang menenangkan dan kurangi latihan berat secara umum. Dengan limpa yang membesar, limpa sangat mudah pecah dan menyebabkan perdarahan yang fatal jika terjadi trauma, seperti jatuh pada bagian perut.
IV. Kesulitan yang dihadapi oleh dokter
Ada dua alasan untuk hal ini: pertama, limpa secara patologis mengalami kongesti dan pembesaran, ruang di sekitarnya menyempit, terdapat sirkulasi kolateral yang melimpah, dan terdapat lebih banyak atau lebih sedikit perlekatan, yang dapat menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar jika Anda tidak berhati-hati saat pembedahan. Selain itu, ligamen peripleural berkontraksi dan hilus limpa menjadi rumit. Melalui penggunaan metode bedah baru dan peralatan medis canggih, kami secara bertahap telah menemukan beberapa solusi untuk masalah ini, yang secara signifikan meningkatkan kelayakan dan keamanan operasi limpa raksasa. Penyakit yang ditangani meliputi hipertensi portal, mielofibrosis primer, anemia hemolitik, dll. Limpa terberat yang diangkat melebihi 20 kilogram, dan tidak ada komplikasi serius seperti kematian akibat pembedahan, perdarahan intraoperatif, dan kerusakan pada pankreas, lambung, serta usus besar, dengan hasil klinis yang memuaskan.
V. Betapa berbahayanya splenektomi
1, komplikasi perdarahan: perdarahan intra-abdomen adalah salah satu komplikasi yang lebih berbahaya setelah splenektomi, sebagian besar disebabkan oleh perdarahan aktif dan keluarnya darah intra-abdomen. Ini termasuk perdarahan dari pembuluh darah ekor pankreas, pembuluh darah ujung limpa, pembuluh darah pendek pada lambung, dan perdarahan dari diafragma dan limpa. Hal ini terutama disebabkan oleh hemostasis yang tidak sempurna pada titik perdarahan kecil atau lepasnya pengikat, tetapi juga dapat disebabkan oleh perdarahan pasca operasi dari diafragma dan limpa. Jika ditemukan perdarahan intra-abdomen aktif pasca operasi, eksplorasi bedah segera dilakukan untuk menghentikan perdarahan.
2. Infeksi: Infeksi awal pasca operasi meliputi infeksi paru, abses subdiafragma, dan infeksi insisional, yang efeknya bervariasi sesuai dengan faktor penyebab infeksi dan kondisi pasien. Penggunaan antibiotik spektrum luas yang bersifat preventif sebelum dan sesudah pembedahan dapat mencegah terjadinya infeksi. Penempatan saluran intraoperatif secara rutin di tempat tidur limpa dan manajemen saluran yang lebih baik pascaoperasi untuk menjaganya tetap terbuka dapat mencegah perkembangan abses subdiafragma pascaoperasi.
Sensasi fulminan pasca-splenektomi, komplikasi infeksi unik yang terjadi setelah splenektomi total, memiliki angka kejadian 0,5% dan angka kematian 50%. Pasien berisiko terkena penyakit ini seumur hidup, tetapi sebagian besar terjadi dalam 2 tahun pertama setelah splenektomi total, terutama pada anak-anak, dan semakin muda usia anak, semakin dini timbulnya penyakit ini. 50% pasien memiliki pneumokokus sebagai agen penyebab.
3. Trombosis dan emboli: Hal ini disebabkan oleh peningkatan jumlah trombosit dan peningkatan kekentalan darah setelah splenektomi. Jumlah trombosit meningkat 24 jam setelah splenektomi dan biasanya mencapai puncaknya 1-2 minggu setelah pembedahan, yang merupakan insiden trombosis yang tinggi. Jenis trombosis yang paling umum terjadi pada vena porta, tetapi juga dapat terjadi pada arteri retina dan arteri mesenterika. Terapi heparin dapat digunakan untuk mencegah trombosis setelah splenektomi.
4. Demam limpa: Pasien sering mengalami demam yang berlangsung selama 2-3 minggu setelah splenektomi, biasanya jarang berlangsung lebih dari 1 bulan, dengan suhu tidak melebihi 39°C. Durasi dan derajat demam limpa berbanding lurus dengan trauma pembedahan. Demam limpa adalah demam yang dapat sembuh sendiri.
5. Pankreatitis: Hal ini terkait dengan kerusakan pada pankreas selama pembebasan limpa secara intraoperatif. Diagnosis ditegakkan jika amilase serum meningkat selama lebih dari 3 hari pasca operasi dan disertai gejala. Pengobatan dengan penghambat pertumbuhan lebih efektif.
VI. Hal-hal yang perlu diperhatikan setelah splenektomi
1. Amati perdarahan internal dan secara rutin mengukur tekanan darah, denyut nadi, dan perubahan hemoglobin. Jika ada kecenderungan perdarahan internal, transfusi darah dan cairan harus segera diberikan, dan jika terjadi perdarahan terus-menerus, operasi ulang untuk menghentikan perdarahan harus dipertimbangkan.
2. Splenektomi merupakan rangsangan utama pada organ perut (terutama lambung), sehingga tabung dekompresi gastrointestinal harus dipasang untuk mencegah dilatasi lambung pasca operasi. Lanjutkan makan 2-3 hari setelah operasi.
Jika jumlah trombosit meningkat dengan cepat di atas 50 x 109/L, trombosis vena limpa dapat terjadi. Jika terjadi nyeri perut yang parah dan tinja berdarah, trombosis telah menyebar ke vena mesenterika superior dan terapi antikoagulan harus segera diberikan.
Perbedaan antara operasi terbuka dan laparoskopi
Teknik invasif minimal, yang diwakili oleh laparoskopi, kini telah diperkenalkan dan semakin matang dalam splenektomi. Dibandingkan dengan bedah transabdominal tradisional, splenektomi laparoskopi memiliki keuntungan signifikan sebagai berikut.
(1) Sayatan bedah kecil.
(2) Tampilan laparoskopi yang terbuka dan jelas, yang tidak tersedia pada pembedahan transabdominal. (2) Bidang pandang laparoskopi luas dan jelas, dengan pandangan yang tidak tersedia selama pembedahan transabdominal.
(3) Laparoskop dapat menjangkau ruang sempit di sekitar limpa, memperbesar bidang pandang lokal dan membuat perawatan ligamen kolon limpa, ligamen splenogastrik, ligamen splenodiafragma, dan ligamen splenorenal menjadi lebih sederhana dan lebih mudah dibandingkan dengan pembedahan transabdomen, yang, bersama dengan fakta bahwa hanya pembuluh darah arteri yang masuk dan keluar dari hilus limpa yang perlu ditangani, membuat splenektomi laparoskopi menjadi lebih mudah dibandingkan dengan pembedahan transabdomen.
(4) Tidak terlalu menyakitkan setelah operasi, memudahkan pergerakan awal, dan umumnya memungkinkan pasien untuk bangun dari tempat tidur dalam satu atau dua hari setelah operasi, yang membantu meningkatkan pemulihan fungsi pencernaan pasca operasi dan karenanya memungkinkan pasien untuk makan lebih awal.
(5) Tidak adanya rasa sakit yang disebabkan oleh sayatan besar setelah operasi transabdominal, yang memfasilitasi pernapasan dalam dan batuk dahak serta meminimalkan kejadian atelektasis dan infeksi paru-paru, sehingga prosedur invasif minimal ini sangat cocok untuk pasien lanjut usia dan pasien yang lemah.
(6) Lama rawat inap di rumah sakit berkurang secara signifikan.
Tentu saja, tidak semua splenomegali dapat dihilangkan dengan cara invasif minimal. Sejumlah kecil pasien dengan hipertensi portal dan limpa raksasa rentan mengalami perdarahan karena peningkatan jumlah pembuluh darah sirkulasi kolateral di sekitar limpa, varises, dan tipisnya dinding pembuluh darah vena yang mudah robek, serta fakta bahwa limpa raksasa membuat ruang operasi intraabdomen menjadi sempit, yang dapat dengan mudah merusak pembuluh darah vena yang marah selama operasi splenektomi laparoskopi. Kelompok pasien ini dapat dirujuk untuk menjalani operasi transabdominal.
Masalah yang juga membingungkan para spesialis.
Selama setengah abad terakhir, dan terutama dalam 20 tahun terakhir karena anatomi dan fungsi fisiologis limpa telah dipelajari secara mendalam, ada pemahaman dan apresiasi yang lebih besar terhadap fungsi-fungsi limpa seperti penyimpanan darah, hematopoiesis, hemofiltrasi, hemolisis, imunomodulasi, anti infeksi, anti tumor, endokrin, dan hubungannya dengan penyakit. Kerusakan splenektomi pada fungsi kekebalan tubuh manusia adalah alasan mengapa orang sadar akan pentingnya menjaga limpa dan bagaimana memaksimalkan pelestarian jaringan limpa dan fungsi limpa, tetapi kontroversi masih ada.
1. Pengawetan limpa pada pembedahan hipertensi portal: Pertanyaan tentang perlu tidaknya pengawetan limpa pada pembedahan hipertensi portal masih menjadi kontroversi, dengan fokus pada seberapa besar fungsi kekebalan limpa pada hipertensi portal dan apakah limpa dapat menyebabkan fibrosis hati. Beberapa ahli berpendapat bahwa splenektomi untuk hipertensi portal tidak memengaruhi fungsi kekebalan tubuh; yang lain berpendapat bahwa splenomegali dan hiperfungsi dapat dipulihkan setelah transplantasi hati pada pasien sirosis, dan pemotongan limpa masih dapat menyebabkan kerusakan pada tubuh. Studi dan perdebatan mengenai hal ini masih terus berlangsung, dan tidak ada kesimpulan yang terlalu dini untuk diambil.
2. Masalah operasi pengawetan limpa dalam pengobatan tumor ganas: untuk tumor organ yang berdekatan dengan limpa, seperti kanker lambung, kanker pankreas, dan tumor usus besar, sebagian besar dilakukan reseksi sendi karena persyaratan operasi tumor radikal atau karena pembuluh limpa tidak dapat diawetkan.