Halo, Profesor Zhang! Saya telah mendengar dari murid-murid Anda dan banyak kolega medis Anda bahwa Anda adalah seorang ahli dalam bedah vaskular dengan kebajikan dan keterampilan.
Zhang Qiang: Saya tidak berani memanggilmu seperti itu. Saya hanya ingin menjadi dokter yang disukai pasien saya. Ketika saya meringankan rasa sakit pasien, saya juga bahagia secara fisik dan mental.
Reporter: Saya tahu Anda biasanya sangat sibuk. Hari ini, saya ingin meluangkan waktu Anda untuk berbicara tentang topik trombosis vena dalam pada tungkai bawah, oke?
Zhang Qiang: Tidak masalah. Saya paling bersedia untuk berbicara dengan orang-orang tentang hal-hal medis.
Reporter: Beberapa waktu yang lalu, sebuah laporan media tentang seorang profesor di Beijing yang meninggal secara tak terduga setelah operasi tulang belakang lumbal memicu para profesional medis untuk memperhatikan trombosis vena. Profesor itu dikatakan meninggal dunia karena gumpalan darah dalam vena dalam di tungkai bawahnya telah terlepas dan mengalir ke arteri pulmonernya, menyebabkan infark pulmoner. Bagaimana kisah DVT pada tungkai bawah?
Zhang Qiang: Saya juga telah mengikuti insiden ini. Tragedi ini merupakan peringatan bagi staf medis: kita harus memperhatikan pencegahan trombosis vena dalam tungkai bawah. DVT (trombosis vena dalam) mengacu pada pembentukan gumpalan darah dalam lumen vena karena berbagai alasan. Presentasi klinis khas DVT sering kali berupa pembengkakan dan nyeri pada satu tungkai bawah (paling sering tungkai bawah kiri). Namun demikian, tahap awal trombosis bisa asimtomatik, yang merupakan salah satu alasan mengapa trombosis vena mudah diabaikan.
Reporter: Seorang teman ibu saya menderita trombosis vena di tungkai bawahnya dan pergi dari rumah sakit ke rumah sakit. Dia mengeluh bahwa setiap rumah sakit memiliki rencana perawatan dan klaim yang berbeda, yang membingungkan. Bolehkah saya bertanya kepada Profesor Zhang bagaimana hal ini bisa terjadi?
Zhang Qiang: Trombosis vena dalam pada tungkai bawah dikenal sebagai DVT di Eropa dan Amerika Serikat, dan telah menjadi perhatian sejak tahun 1960-an. Banyak orang awam juga mengetahui sesuatu tentang DVT. Hanya dalam beberapa tahun terakhir ini, DVT telah dianggap serius di Cina. Di masa lalu, DVT kurang didiagnosis dan salah didiagnosis karena kurangnya informasi dan beberapa kesalahpahaman dalam komunitas medis. Perbedaan tingkat pemahaman dan perbedaan filosofi DVT di setiap institusi medis telah menyebabkan rencana pengobatan yang berbeda.
Reporter: Berdasarkan pengalaman klinis Anda, apa perbedaan pemahamannya?
Zhang Qiang: Pertama-tama, ini adalah penilaian waktu onset. Karena banyaknya sirkulasi kolateral dalam sistem vena, trombosis dini tidak mencegah kelancaran kembalinya darah vena. Hanya ketika trombus menyebar ke panjang tertentu dan menghalangi bukaan proksimal dan distal dari sirkulasi kolateral, barulah hal itu bermanifestasi secara klinis sebagai pembengkakan pada tungkai bawah. Oleh karena itu, dalam kasus di mana pembengkakan pada tungkai bawah didiagnosis, timbulnya penyakit biasanya lebih dari beberapa hari.
Reporter: Apakah penentuan waktu onset memandu rencana pengobatan dengan cara apa pun?
Zhang Qiang: Ini sangat penting. Trombosis vena itu seperti semen, dapat dibilas lebih awal, tetapi begitu membentuk gumpalan, tidak dapat dibubarkan. Meskipun ini bukan analogi yang tepat, namun memang benar bahwa trombosis vena mulai mengalami mekanisasi sebagian setelah beberapa jam pembentukan. Gumpalan vena mekanis sulit diatasi dengan trombolisis. Pengambilan dengan pembedahan juga tidak cocok, karena trombus mekanis menempel pada dinding vena dan pengambilan paksa dapat menyebabkan kerusakan pada dinding vena yang mengakibatkan trombosis yang lebih luas. Oleh karena itu, diagnosis dini sangat penting.
Reporter: Bagaimana diagnosis dini trombosis vena dalam ekstremitas bawah dapat dilakukan?
Zhang Qiang: Meskipun tidak ada gejala yang jelas dari trombosis vena dalam awal, namun dokter yang berpengalaman masih dapat mendeteksi beberapa petunjuk melalui pemeriksaan fisik yang cermat. Misalnya, rasa nyeri di bagian dalam betis ketika meremas perut, sering kali mengindikasikan trombosis vena betis (dikenal secara medis sebagai tanda Homan). Hal ini disebabkan oleh peradangan aseptik jaringan di sekitarnya dalam kasus trombosis vena, dan dengan cara yang sama, tekanan yang menyakitkan di pangkal paha sering merupakan indikasi trombosis vena femoralis. Tentu saja, setelah dicurigai adanya DVT, tes darah untuk agregat D2 dan ultrasonografi vena dalam dilakukan sedini mungkin untuk memastikan diagnosis. Dengan cara ini, sebagian besar kasus DVT dapat didiagnosis secara dini. Namun, USG mudah diabaikan untuk trombosis vena betis, dan juga memiliki hasil diagnostik yang rendah untuk trombosis iliaka atau vena cava (gangguan dari gas usus). Oleh karena itu, kecurigaan klinis yang tinggi terhadap trombosis vena, tanpa laporan ultrasonografi yang menunjukkan trombosis, tidak berarti bahwa trombosis dapat dikesampingkan. Jika perlu, venografi iliaka atau CT vena iliaka dapat digunakan.
Reporter: Apakah ada signifikansi pada uji agregat D2?
Zhang Qiang: Uji D-dimer plasma adalah tes untuk memahami fungsi fibrinolitik sekunder. D2-dimer dapat meningkat dalam banyak kasus: trombosis vena dalam akut, emboli paru, selama trombolisis, infark miokard, infark serebral, hepatitis berat, pembedahan, tumor, penyakit ginjal, penolakan transplantasi organ, infeksi dan nekrosis jaringan, semuanya dapat menyebabkan peningkatan D-dimer. Namun, tidak meningkat dengan adanya trombosis lama. Oleh karena itu, indikator D2-dimer (D-Dimer) yang meningkat bukanlah diagnosis lengkap trombosis vena, sedangkan indikator negatif dapat menyingkirkan trombosis vena akut. Sebagai pengingat khusus, D-dimer plasma harus diambil segera setelah dicurigai secara klinis! Jika tidak, signifikansi tes akan hilang.
Reporter: Dapatkah trombosis yang terdeteksi dini dilarutkan dengan obat-obatan?
Zhang Qiang: Masalah trombolisis selalu menjadi kontroversi dalam komunitas medis. Di Tiongkok, banyak orang memiliki harapan besar ketika mendengar kata “trombolisis” yang menggoda. Faktanya, kata “trombolisis” lebih mengacu pada mekanisme obat daripada hasil pengobatan yang tak terelakkan. Pedoman ACCP internasional terbaru untuk trombosis tidak merekomendasikan trombolisis sebagai pengobatan pilihan untuk trombosis vena dalam tungkai bawah karena tiga alasan: pertama, presentasi klinis trombosis vena tertinggal dan obat trombolitik tidak efektif melawan trombi mekanis; kedua, obat trombolitik membawa risiko perdarahan yang tinggi, terutama pada pasien usia lanjut yang mungkin menderita pendarahan otak yang fatal; dan ketiga, banyak penelitian komparatif menunjukkan bahwa trombolisis tidak lebih unggul daripada antikoagulasi. Tentu saja, dengan berkembangnya teknik intervensi dalam beberapa tahun terakhir, pengalaman lebih lanjut masih terus diperoleh, apakah pengembangan trombolisis kanulasi dapat mengurangi komplikasi dan meningkatkan hasil pengobatan. Hasil klinis saat ini masih optimis. Namun, indikasi harus dikontrol secara ketat. Untuk trombosis vena iliaka atau trombosis vena kava inferior, trombolisis intervensi aktif dapat dipertimbangkan selama onsetnya dalam dua minggu.
Reporter: Apakah antikoagulasi, seperti yang disebutkan sebelumnya, pilihan pengobatan yang lebih disukai untuk trombosis vena dalam ekstremitas bawah?
Zhang Qiang: Ya. Selama pasien tidak memiliki kecenderungan perdarahan atau masalah koagulasi, antikoagulasi umumnya lebih disukai. Peran antikoagulasi adalah untuk mencegah gumpalan menyebar atau membentuk gumpalan baru, dan untuk memungkinkan pembukaan sirkulasi kolateral untuk meredakan gejala.
Reporter: Apakah pengobatan standar mengacu pada antikoagulasi?
Zhang Qiang: Antikoagulasi adalah pilihan pertama untuk DVT ekstremitas bawah, dan teknik yang digunakan dapat membuat perbedaan. Berikut ini adalah poin-poin penting dari terapi antikoagulasi standar.
(1) Injeksi subkutan heparin molekul rendah mendahului pemberian warfarin oral. Warfarin memiliki onset aksi yang lambat dan dapat menginduksi trombosis pada awal pemberiannya. Oleh karena itu, penting untuk menggunakan heparin molekul rendah sebagai rejimen antikoagulasi awal.
(2) Tunggu sampai warfarin mulai berlaku dan menjadi relatif stabil sebelum menghentikan injeksi subkutan heparin molekul rendah.
(3) Sesuaikan dosis warfarin dengan mengacu pada indeks INR, dengan TNR yang dipertahankan pada 2,0 hingga 3,0 sebagai optimal.
(4) Durasi terapi antikoagulasi harus 3-6 bulan.
(5) Tinjau INR pada hari ketiga setelah setiap penyesuaian dosis warfarin. penyesuaian dosis harus 1/4 tablet setiap kali untuk menghindari pengurangan dan peningkatan besar.
(6) Ada banyak faktor yang mempengaruhi warfarin dan perbedaan individu. Cobalah untuk memeriksa INR setidaknya setiap dua minggu.
(7) Jangan mudah mengganti merek warfarin. Hal ini karena kemanjuran setiap produk berbeda.
(8) Periksa trombosit setelah menggunakan heparin untuk mencegah trombositopenia yang diinduksi heparin (juga dikenal sebagai HIT). Untuk pasien dengan DVT yang dikombinasikan dengan kanker, ACCP (American College of Chest Physicians) pedoman antitrombotik otoritatif merekomendasikan penerapan terapi heparin molekul rendah setidaknya selama 3 sampai 6 bulan.
Reporter: Apa konsekuensi yang mungkin terjadi jika pengobatan tidak distandarisasi?
Zhang Qiang: Pengobatan yang tidak teratur sering dimanifestasikan dalam aspek-aspek berikut ini. Salah satunya adalah penggantian obat antikoagulan (heparin dan warfarin) dengan farmakoterapi adjuvan. Situasi ini cenderung menyebabkan trombosis segar dan kemungkinan emboli paru yang jauh lebih tinggi. Kedua, dosis dan durasi pengobatan antikoagulan yang tidak adekuat (INR tidak tercapai, waktu antikoagulasi kurang dari 3 bulan), yang berakibat hasil yang buruk atau warisan trombosis vena ekstremitas bawah. Ketiga, dosis antikoagulan yang berlebihan (INR di atas batas) atau penggunaan obat trombolitik yang berlebihan, yang mengakibatkan perdarahan. Keempat, USG hanya dilakukan pada vena kaki, tetapi CT vena iliaka dan CT arteri pulmonalis diabaikan, mengakibatkan beberapa pasien kehilangan kesempatan untuk mencegah emboli paru dan kehilangan nyawa mereka.
Reporter: Apakah ada obat yang disebut “Bactrim” yang dapat menggantikan warfarin? Hal ini akan meniadakan kebutuhan untuk tes laboratorium mingguan.
Zhang Qiang: Bactrim hanya disetujui di sebagian besar negara (termasuk Tiongkok) untuk pencegahan trombosis vena setelah operasi penggantian sendi dan untuk pencegahan trombosis pada fibrilasi atrium. Efek terapeutik dan potensi keamanannya tidak sepenuhnya dipahami. Oleh karena itu, dari sudut pandang hukum, saat ini tidak dapat digunakan sebagai pengganti warfarin dalam pengobatan trombosis. Ini memiliki keuntungan karena tidak memerlukan pemantauan INR, namun, komplikasi perdarahannya tidak berkurang dan ada kekurangan antagonis yang efektif. Jika tidak ada indikasi yang jelas, harus digunakan dengan hati-hati.
Reporter: Disebutkan bahwa antikoagulasi umumnya lebih disukai selama pasien tidak memiliki kecenderungan perdarahan atau masalah dengan koagulasi. Pilihan pengobatan apa yang tersedia bagi pasien dengan kecenderungan perdarahan?
Zhang Qiang: Pasien dengan riwayat pembedahan baru-baru ini, kecelakaan serebrovaskular, dan pasien dengan koagulasi yang buruk sebaiknya tidak menggunakan atau menggunakan antikoagulasi dengan hati-hati. Pasien dalam kelompok ini yang berisiko mengalami emboli paru atau yang sudah pernah mengalami emboli paru, harus ditanamkan filter vena cava. Tentu saja, indikasi untuk implantasi filter vena cava adalah salah satu cara di mana pengetahuan dan etika medis ahli bedah vaskular kita diuji. Apakah kita ketat tentang indikasi dan apakah kita mempertimbangkan kepentingan pasien adalah pertanyaan yang harus dipikirkan oleh setiap ahli bedah vaskular.
Reporter: Bagaimana jika pengobatan terbaik terlewatkan?
Zhang Qiang: Pertama-tama, lokasi dan ruang lingkup trombosis, adanya emboli paru, dan adanya trombosis vena iliaka harus diklarifikasi. Pengobatannya masih berdasarkan terapi antikoagulasi standar. Dengan pembukaan vena kolateral, pembengkakan akan berkurang pada sebagian besar pasien, bahkan jika trombus akan tetap berada di vena dalam untuk waktu yang lama. Pengobatan lanjutan berfokus pada pencegahan gejala sisa trombosis vena (yang biasanya muncul setelah dua tahun) dan kambuhnya trombosis baru (trombosis segar mudah terlepas). Fokus utamanya adalah pada pemakaian stoking kompresi. Fungsi utama stocking kompresi adalah untuk memperkuat aksi pompa otot betis, oleh karena itu hanya jenis di bawah lutut dengan tekanan sekitar 20 mmHg yang memadai. Tingkat rekanalisasi trombosis vena femoralis umumnya tinggi, sedangkan tingkat rekanalisasi vena iliaka sangat rendah. Oleh karena itu, mengetahui apakah ada trombus dalam vena iliaka dapat memprediksi hasil selanjutnya.
Reporter: Wawancara tentang trombosis vena dalam tungkai bawah ini telah memberikan pemahaman yang lebih baik tentang penyakit ini. Terima kasih!
Zhang Qiang: Sama-sama.