SLE terjadi pada wanita usia subur dan dapat menyebabkan kerusakan multi-sistem dan multi-organ. Karena sifat spesifik dari populasi, maka tidak mungkin untuk menghindari masalah kesuburan. Karena sifat spesifik dari penyakit ini dan risiko yang terkait dengan kehamilan gabungan, tidak ada pedoman otoritatif tentang pengelolaan masalah ini di dalam atau di luar negeri.
1. Dasar untuk kehamilan yang sukses
Standar perawatan untuk SLE telah meningkat pesat dan pemantauan obstetrik serta lingkungan pengobatan semakin membaik, tetapi masih sangat penting bagi pasien SLE untuk stabil sebelum kehamilan. Penyakit yang tidak stabil, terutama adanya LN dan titer antibodi antifosfolipid yang tinggi, meningkatkan risiko hipertensi maternal dan kelahiran prematur, dan hasil dan waktu kehamilan pada pasien SLE dikaitkan dengan periode stabilitas antara 4 dan 6 bulan sebelum konsepsi. Dalam kondisi penyakit yang stabil (minimal 6 bulan, dengan regimen pengobatan yang telah disesuaikan sebelumnya), frekuensi kegagalan kehamilan pada pasien SLE dapat mendekati kehamilan normal.
Dalam hal kondisi kehamilan, kriteria untuk menilai SLE yang stabil haruslah.
(1) Pemeliharaan dosis hormon yang rendah (prednison <15 mg/d) dan tidak ada obat imunosupresif (misalnya siklofosfamid, metotreksat, dll.) atau setidaknya 6 bulan tidak menggunakan obat tersebut; (ii) Tidak ada kerusakan klinis pada sistem organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal, sistem saraf pusat, dll., dan stabil selama lebih dari 6 bulan hingga 1 tahun; (iii) Fungsi ginjal yang stabil [kreatinin ≤ 140 μmol/L; tekanan darah normal; kuantifikasi protein urin (24 jam) ≤ 3 g] pada mereka yang menderita LN. Jika kondisi di atas terpenuhi, kehamilan dapat direncanakan. Antibodi anti-dsDNA negatif dan komplemen C3 dan C4 yang normal tidak boleh digunakan sebagai indikator wajib dan harus dinilai secara dinamis (beberapa pasien dengan antibodi anti-dsDNA abnormal jangka panjang dan komplemen C3 dan C4, tetapi sebaliknya benar-benar normal, dapat merencanakan kehamilan). Kontrasepsi harus digunakan bagi mereka yang tidak memenuhi target. Kontrasepsi tidak boleh lebih disukai daripada kontrasepsi oral kombinasi, yang dapat memperburuk kondisi dan meningkatkan risiko trombosis. Sebelum kehamilan, pasien dengan SLE harus menjalani pemeriksaan darah rutin, urin, kuantifikasi protein urin (24 jam) (jika protein urin positif), biokimia darah, tes Coomb, antibodi anti-kardiolipin (ACL), antikoagulan lupus, anti-β2-glikoprotein I (GPI), antibodi anti-dsDNA, antibodi anti-SSA, antibodi anti-SSB, dan tes komplemen C3 dan C4. Kehamilan pada pasien SLE harus diawasi oleh seorang rheumatologist, dokter spesialis obstetri dan ginekologi dan seorang nephrologist. 2. Waktu kehamilan Waktu kehamilan sangat penting untuk keberhasilan kehamilan. Dalam semua kasus, ini adalah pilihan pertama dokter untuk memulai komunikasi dengan pasien dan keluarga, menekankan risiko tinggi kehamilan, komplikasi kehamilan, dan kemungkinan kegagalan kehamilan; pasien SLE memiliki kesuburan yang sama dengan wanita sehat, tetapi pasien SLE memiliki anak lebih sedikit dari yang diharapkan, terutama karena kurangnya kepercayaan diri dalam kehamilan dan keguguran kehamilan. Obat imunosupresif harus dihentikan selama lebih dari 6 bulan pada pasien SLE yang merencanakan kehamilan. Kehamilan yang tidak direncanakan saat mengonsumsi imunosupresan juga sering mengganggu dokter. Hal ini karena obat-obatan ini dapat menyebabkan kelahiran mati atau malformasi neonatal. Beberapa kehamilan yang tidak direncanakan pada pasien yang menggunakan obat imunosupresif (misalnya siklofosfamid) dapat mengakibatkan keguguran dan kelahiran prematur; namun, ada juga contoh persalinan normal janin cukup bulan dengan bayi baru lahir yang sehat. Meskipun telah ada kehamilan dan persalinan yang berhasil dengan imunosupresan, obat-obat tersebut bersifat teratogenik dan kehamilan dengan obat-obatan (imunosupresan) belum dianjurkan. Menurut pendapat penulis, sikap yang lebih positif harus diambil terhadap peluang kehamilan daripada sebelumnya, mengingat kondisi medis saat ini. Untuk pasien SLE yang tidak subur dengan penyakit yang stabil dan tidak ada komorbiditas SLE, induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro dapat dicoba, dan telah banyak preseden janin sehat yang dilahirkan oleh pasien SLE melalui fertilisasi in vitro. Pasien yang mengalami kehilangan janin perinatal juga memiliki peluang keberhasilan yang baik pada kehamilan berikutnya. Pengobatan yang "aman" harus dilanjutkan selama kehamilan. Aspirin dan heparin dosis rendah harus digunakan secara agresif dengan adanya antibodi antifosfolipid positif. Pemeliharaan hidroksiklorokuin telah terbukti aman, untuk mengurangi dosis prednison secara signifikan, untuk mengurangi perkembangan SLE, kehilangan janin, pembatasan pertumbuhan janin dan gawat janin, dan aman selama menyusui. Dalam sejumlah besar penelitian untuk pengobatan SLE, hidroksiklorokuin tidak ditemukan terkait dengan peningkatan risiko cacat bawaan, aborsi spontan, kematian intrauterin, kelahiran prematur atau berkurangnya jumlah kelahiran hidup, dan juga mengurangi risiko kardiomiopati lupus ibu. 3. Tindak lanjut pasien selama kehamilan adalah kunci keberhasilan Pasien dengan SLE berisiko lebih tinggi mengalami hipertensi gestasional, pre-eklampsia dan eklampsia daripada populasi yang sehat. Hasil kehamilan yang buruk termasuk keguguran, kelahiran prematur, lahir mati, pembatasan pertumbuhan janin, gawat janin, dan bayi dengan massa lahir rendah. lN, infeksi, emboli paru, dan hipertensi pulmonal dapat berakibat fatal. Kegagalan adrenokortikal akibat penghentian glukokortikoid secara tiba-tiba juga sering terlihat pada pasien hamil. Bila terdapat aktivitas penyakit dalam kehamilan, penilaian yang cepat, manajemen yang tegas dan, jika perlu, penghentian kehamilan segera harus dilakukan. Pada sindrom nefrotik, persalinan cukup bulan dapat dicapai pada mereka yang memiliki fungsi ginjal normal atau sedikit terganggu, namun tanggal persalinan yang diharapkan tidak boleh dilampaui; jika fungsi ginjal terus memburuk, tekanan darah tidak terkontrol dengan baik atau terdapat gawat janin, maka kehamilan harus dihentikan. Penggunaan hormon adrenokortikotropik yang direncanakan untuk meningkatkan pematangan paru-paru janin sebelum terminasi akan membantu mengurangi kejadian sindrom gangguan pernapasan neonatal. Mereka yang memiliki jumlah trombosit < 20 x 109/L berisiko dan perlu ditangani secara agresif; pemberian imunoglobulin intravena mungkin merupakan pilihan yang lebih disukai. Jika jumlah trombosit < 50 x 109/L dan ada kecenderungan untuk mengalami perdarahan, operasi caesar juga harus dilakukan untuk mengakhiri persalinan. Pasien yang berisiko tinggi mengalami pre-eklampsia dan trombosis harus diobati secara profilaksis dengan aspirin dan heparin; pengobatan dengan heparin polos atau heparin molekul rendah yang dikombinasikan dengan aspirin dapat mengurangi tingkat kehilangan kehamilan. Namun, aspirin dosis tinggi (>3g/d) dapat menyebabkan kehamilan dan persalinan yang berkepanjangan, serta meningkatkan komplikasi perdarahan dalam persalinan. Selain itu, pasien dengan SLE yang dikombinasikan dengan kehamilan rentan terhadap depresi dan intervensi psikologis yang ditargetkan diperlukan.
Setelah kehamilan, jika penyakitnya aktif, mereka yang sebelumnya dipertahankan dengan prednison dosis kecil (5-15mg per oral setiap hari) sebelum kehamilan harus digandakan hingga maksimum 60mg per oral / d selama kehamilan; dalam kasus yang parah, 60-100mg setiap hari metilprednisolon atau terapi kejut harus digunakan. Jika kondisinya parah selama kehamilan dan membahayakan nyawa ibu, harus dikombinasikan dengan penggunaan azatioprin, siklofosfamid atau siklofosfamid setelah penghentian kehamilan tepat waktu. Infus imunoglobulin intravena adalah pilihan yang baik bagi mereka yang menderita penyakit parah.
Masa nifas adalah periode berisiko tinggi untuk pasien SLE yang berisiko tromboemboli, terutama pada pasien antibodi antifosfolipid positif, dan harus dipantau secara ketat pada 4 hari pertama pascapersalinan, terutama pada pasien dengan aktivitas penyakit baru-baru ini atau riwayat penyakit parah sebelumnya. Heparin massa molekul relatif rendah harus digunakan untuk mencegah trombosis sampai 4-6 minggu pascapartum. Pasien dengan riwayat trombosis sebelumnya dapat melanjutkan dosis antikoagulan yang diterapkan sebelum persalinan 2-3 hari setelah persalinan. Pasien yang menggunakan heparin jangka panjang memerlukan suplementasi kalsium dan vitamin D sampai akhir menyusui.
Membangun hubungan yang erat antara departemen reumatologi dan kebidanan adalah perlindungan terbesar untuk kehamilan pada pasien SLE. Rumah sakit penulis telah membuat jalur hijau untuk kehamilan pada pasien SLE. Seorang spesialis senior di klinik rawat jalan bertanggung jawab atas pengelolaan kehamilan pada pasien SLE dan secara aktif berhubungan dengan departemen terkait. Departemen terkait memiliki tanggung jawab masing-masing dan bekerja sama satu sama lain untuk menyelesaikan semua masalah yang berkaitan dengan SLE dan kehamilan. Sejak pembentukan green channel, baik departemen reumatologi dan kebidanan telah memperoleh kepercayaan diri dan kompetensi dalam pengelolaan masalah tersebut.
Keputusan yang tegas dibuat dan perhatian diambil ketika kasus-kasus seperti itu ditemui. Sangat penting untuk menjelaskan kepada keluarga pasien tersebut dan untuk mencapai konsensus tentang berbagai tahap pengobatan dan prognosis. Ini akan menjadi anugerah bagi kehamilan pasien SLE jika, dalam waktu yang relatif singkat, kemitraan serupa didirikan di semua rumah sakit umum.