Trombolisis kateter untuk trombosis vena dalam ekstremitas bawah akut

  Trombosis vena dalam (DVT) adalah salah satu penyakit yang paling umum dalam bedah vaskular, dengan insidensi sekitar 1 dari 1. Fase akut DVT dapat menyebabkan peningkatan progresif obstruksi vena akibat multiplikasi trombus, bahkan menyebabkan memar pada tulang paha yang mengarah ke nekrosis tungkai dan amputasi, dan begitu trombus bebas terlepas, hal ini juga dapat menyebabkan emboli paru yang fatal. Trombus akhirnya cenderung larut atau mengalami mekanisasi dan neovaskularisasi oleh aksi agen fibrinolitiknya sendiri, dan lumen vena yang tersumbat oleh trombus secara bertahap terbuka kembali, sementara struktur katup vena dihancurkan selama proses mekanisasi trombus.

  Akibatnya, tahap akhir DVT biasanya ditandai dengan kombinasi refluks vena akibat oklusi vena proksimal dan refluks vena akibat kerusakan katup vena, yang mengakibatkan hipertensi vena tungkai bawah dan manifestasi klinis yang sesuai yang dikenal sebagai sindrom pasca trombotik (PTS), yang memiliki dampak serius pada kualitas hidup pasien.

  Oleh karena itu, begitu DVT telah berkembang, tujuan pengobatan adalah untuk menghambat penyebaran trombus, menghilangkan trombus, mengembalikan patensi vena dan melindungi struktur dan fungsi katup vena, mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru dan mortalitas, dan mengurangi kejadian trombosis berulang dan PTS. Artikel ini merangkum penerapan trombolisis yang diarahkan kateter (CDT) dalam pengobatan DVT ekstremitas bawah akut, dengan tujuan membentuk konsensus dan standarisasi pengobatan.

  I. Status terkini pengobatan DVT ekstremitas bawah akut

  Saat ini, metode pengobatan yang digunakan untuk DVT ekstremitas bawah akut meliputi antikoagulasi dan trombektomi. Obat antikoagulan dapat mencegah pembentukan trombus lebih lanjut sampai batas tertentu, tetapi obat ini tidak dapat menghilangkan trombus yang ada, sehingga efek terapeutiknya terbatas. Trombektomi meliputi: trombektomi bedah, trombektomi mekanis dan CDT. Trombektomi bedah tidak pernah menjadi pengobatan pilihan untuk trombosis akut vena femoralis skeletal karena komplikasinya seperti perdarahan, cedera vaskular, dan tingkat kekambuhan trombosis yang tinggi; CDT adalah metode trombolitik intervensi di mana kateter trombolitik dimasukkan langsung ke dalam trombus vena N iliofemoral melalui vena dalam di bawah fluoroskopi DSA, yang dapat meningkatkan laju pengangkatan trombus sekaligus mengurangi risiko perdarahan, meningkatkan efisiensi trombolitik obat dan cepat pembukaan vena yang terhambat. Ini telah mendapatkan popularitas dan perkembangan yang pesat di klinik.

  II. Indikasi untuk pengobatan CDT

  Pada trombosis vena femoralis skeletal akut, ada indikasi untuk CDT pada mereka yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap trombolisis dan di mana kateter trombolitik dapat berhasil dimasukkan.

  (1) Trombosis vena femoralis skeletal akut;

  (2) Trombosis vena N femoralis akut; (3) DVT dengan durasi ≤14 hari Saat ini dianggap bahwa pasien muda dan sehat yang tidak ambulatori mungkin paling diuntungkan, sedangkan pasien yang terbaring di tempat tidur kronis, berisiko tinggi mengalami perdarahan, usia lanjut, dengan kondisi medis serius lainnya, dan dengan harapan hidup <1 tahun harus memiliki indikasi yang ketat.   Catatan: Tahapan klinis DVT: tahap akut mengacu pada riwayat <14 hari; tahap sub-akut mengacu pada riwayat 15-30 hari; tahap kronis mengacu pada riwayat >30 hari.

  III. Kontraindikasi terhadap pengobatan CDT

  (1) Kontraindikasi atau alergi terhadap penggunaan antikoagulan, agen kontras dan obat trombolitik;

  (2) Riwayat perdarahan intrakranial aktif, gastrointestinal atau perdarahan internal lainnya atau infark serebral dalam 3 bulan terakhir;

  (3) Riwayat trauma berat atau pembedahan besar dalam 4 minggu terakhir;

  (4) Kehamilan;

  (5) Hipertensi yang tidak terkendali (tekanan darah sistolik >180 mmHg dan tekanan darah diastolik >110 mmHg);

  (6) Endokarditis bakteri;

  (7) Mereka yang memiliki gangguan koagulasi.

  III. Metode operasi dan rute CDT

  1. Penempatan filter vena cava inferior: Di bawah DSA, pasien ditempatkan dalam posisi berbaring, dan teknik Seldinger digunakan untuk memasuki vena femoralis di sisi yang sehat, pertama-tama melakukan pencitraan vena iliaka dan vena cava inferior di sisi yang sehat, jika trombus ditemukan melibatkan vena cava inferior, vena jugularis interna kanan ditusuk untuk melakukan pencitraan vena cava inferior, amati trombus, posisi pembukaan kedua vena renalis dan percabangan vena cava inferior, dan ukur diameter vena cava inferior. Filter vena cava inferior ditempatkan di bawah pembukaan vena ginjal di vena cava inferior. Untuk pasien dengan filter yang dapat diambil, angiogram vena cava inferior dilakukan sebelum pengangkatan kateter trombolitik dan filter dilepas jika tidak ada trombus yang tersisa di bawahnya, atau ditempatkan secara permanen jika ada. Jika tidak ada sisa trombus di bawah filter, filter akan dilepas, dan jika ada, filter akan ditempatkan secara permanen. Indikasi penempatan filter mengacu pada Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Trombosis Vena Dalam yang diformulasikan oleh Kelompok Bedah Vaskuler Masyarakat Bedah Medis Tiongkok.

  2. Akses dan metode trombolisis kateter

  (1) Akses paralel.

  Penempatan vena trans-saphenous: Untuk DVT sentral dan campuran pada tungkai bawah, dalam posisi tengkurap, ambil sayatan kulit longitudinal sekitar 50px di tengah pergelangan kaki bagian luar dan tendon Achilles dari tungkai yang terkena, paparkan vena saphenous kecil, tempatkan selubung kateter 4-5F melalui vena saphenous kecil, dan pilih kateter trombolitik 4-5F dengan panjang lubang lateral 20-1000px dan tempatkan ke dalam vena iliaka umum pada anggota tubuh yang terkena.

  (2) Penempatan vena trans-saphenous: Untuk DVT sentral dan campuran pada tungkai bawah, di mana vena saphenous di atas pergelangan kaki bagian dalam sering kali dapat terpapar di bawah permukaan tubuh; juga untuk pasien dengan patah tulang yang tidak dapat diputar posisinya.

  Metode penempatan vena safena.

  (1) Tusukan langsung melalui awal vena safena di pergelangan kaki bagian dalam;

  (ii) Sayatan kulit dan jaringan subkutan dan tusukan di bawah penglihatan langsung;

  Penyisipan: Setelah tusukan berhasil, selubung vaskular 4-5F dimasukkan dan kawat pemandu ditempatkan melalui cabang lalu lintas ke dalam vena N melalui vena femoralis ke vena kava inferior dengan bantuan teknik pemetaan jalur.

  Penempatan vena Trans-N: untuk DVT sentral di mana trombus terbatas pada vena iliofemoral dan pasien tidak memiliki batasan gerakan anggota tubuh. Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dan vena N ditusuk dan selubung kateter dimasukkan di bawah panduan ultrasound atau venografi pedis dorsalis untuk menemukan vena N.

  (3) Akses retrograde: Jika pasien tidak dapat dikanulasi melalui akses di atas, akses berikut ini dapat dipilih

  (1) Penempatan transjugular: Vena jugularis kanan ditusuk dan selubung kateter dimasukkan, dan kateter trombolitik ditempatkan ke dalam vena iliofemoral dari tungkai yang terkena melalui vena jugularis, dengan kepala kateter trombolitik ditempatkan sejauh mungkin di vena femoralis distal dari tungkai yang terkena.

  Penempatan vena transfemoral: tusuk vena femoralis pada sisi yang sehat dan tempatkan selubung kateter, dengan bantuan kateter kobra, tempatkan guidewire retrograde ke dalam vena iliofemoral dari tungkai yang terkena dan akhirnya menukarnya dengan kateter trombolitik, dengan ujung kepala kateter trombolitik ditempatkan di distal vena femoralis dari tungkai yang terkena.

  IV. Penggunaan obat trombolitik antikoagulan

  Heparin adalah antikoagulan yang umum digunakan, yang dapat diberikan secara subkutan atau intravena dengan infus. Waktu paruh heparin dalam tubuh adalah 90 menit, dan efeknya akan hilang dalam 2-3 jam. Heparin molekul rendah sebagian besar diberikan secara subkutan dan memiliki waktu paruh yang lebih lama, yaitu 12 jam.

  Urokinase, aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan dan streptokinase saat ini tersedia secara klinis untuk trombolisis. Penggunaan streptokinase terbatas karena reaksi alergi dan risiko perdarahan, sementara urokinase dan t-PA rekombinan telah menjadi pilihan pertama untuk pengobatan klinis DVT karena efek trombolitiknya yang lebih baik dan insiden perdarahan yang lebih rendah, tetapi karena biaya yang lebih tinggi dari yang terakhir, penggunaan urokinase masih lebih populer dalam praktik klinis.

  Tidak ada standar yang seragam untuk dosis dan metode pemberian urokinase. Kami merekomendasikan bahwa 250.000 unit urokinase harus ditambahkan ke dalam 50 ml salin dalam satu injeksi melalui kateter trombolitik, dan kemudian (1) pompa bertekanan tinggi harus digunakan untuk menyuntikkan urokinase melalui kateter trombolitik dengan cara yang pulsatile, 600.000-800.000 unit/24 jam, dibagi menjadi 2 dosis, setiap kali dalam 1 jam. Heparin 100-150mg/24jam diberikan melalui kateter drip di antara suntikan urokinase; (ii) urokinase dipompa secara kontinu dan seragam melalui kateter (total 600.000-800.000 unit/24jam), sementara pasien diberikan suntikan subkutan heparin molekul rendah 5000U setiap 12jam, biasanya diterapkan secara kontinu selama 7 hari.

  rt-PA secara selektif dapat mengaktifkan fibrinogen di lokasi trombus dan mengubahnya menjadi enzim fibrinolitik untuk melarutkan trombus, dengan sedikit efek samping pada keadaan fibrinolitik sistemik dan insiden komplikasi perdarahan yang rendah. Sisa 40mg dipompa secara intravena dengan kecepatan yang seragam selama 2 jam; segera setelah trombolisis, 5000U heparin molekul rendah diberikan setiap 12 jam selama 7 hari. rt-PA memiliki kelemahan yaitu tidak dapat digunakan untuk jangka waktu yang lama dan tidak ada dosis tambahan yang dapat diberikan setelah dosis yang direncanakan telah digunakan jika efek trombolitik yang diinginkan belum tercapai.

  Parameter koagulasi perlu ditinjau setiap hari selama antikoagulasi dan trombolisis.

  Selama terapi antikoagulasi, perlu dilakukan pemantauan.

  Heparin untuk tujuan terapeutik membutuhkan waktu pembekuan 2-3 kali lebih lama, yaitu 20-30 menit. Dosis heparin harus ditingkatkan ketika waktu pembekuan <12 menit dan dikurangi ketika waktu pembekuan >30 menit.

  Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), nilai normal dapat bervariasi dari satu laboratorium ke laboratorium lainnya dan harus diperpanjang 1,5-2,5 kali dengan heparin. Konsentrasi heparin serum juga dapat dipantau hingga mencapai 0,3-0,5u/ml jika tersedia.

  Indikator yang harus dipantau selama terapi trombolitik meliputi.

  ①Waktu protrombin: nilai normal adalah 11-13 detik, lebih dari 25 detik adalah abnormal.

  Pengukuran fibrinogen plasma: nilai normal adalah 2-4g/L. Jika kadar fibrinogen <1,5g/L, kurangi dosis urokinase dan segera hentikan jika kadar fibrinogen <1,0g/L.   Nilai normal waktu protrombin adalah 16-18 detik, tidak boleh melebihi 3-4 kali nilai normal selama trombolisis dan 60 detik adalah ideal.   Kateter harus ditarik 4-5 hari setelah prosedur jika riwayatnya dalam 7 hari, atau 6-8 hari jika riwayatnya antara 7-14 hari.   Indikator penghentian trombolisis kateter meliputi: (1) perdarahan atau komplikasi infeksi serius selama trombolisis; (2) tingkat fibrinogen <1,0 g/L; (3) pemulihan patensi vena utama di atas vena N; dan (4) tidak ada perkembangan temuan trombolitik yang terlihat pada pencitraan pasca trombolisis selama 4-5 hari berturut-turut.   V. Penanganan stenosis vena iliaka   Karena peran kelainan anatomi vena iliaka kiri dalam patogenesis DVT telah mendapat perhatian yang meningkat, diakui bahwa tidak cukup untuk menghilangkan trombus tanpa mengobati stenosis vena iliaka. Beberapa studi klinis di Cina telah menunjukkan bahwa kejadian lesi vena iliaka pada kasus DVT ekstremitas kiri bawah setinggi 65-73%, dengan lesi yang sebagian besar terletak di vena iliaka komunis kiri pada pertemuan dengan IVC. Literatur melaporkan tingkat patensi 3 tahun 89-94,6% untuk stenting stenosis atau oklusi vena iliaka tanpa trombosis sekunder, menunjukkan bahwa stenting aman untuk pengobatan lesi vena iliaka.   Hasil beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa dalam pengobatan DVT ekstremitas bawah dengan trombosis vena iliofemoral diikuti dengan penempatan stent vena iliaka untuk memperbaiki stenosis vena iliaka, tingkat patensi satu tahun dari vena dalam secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang memiliki stent daripada mereka yang tidak memiliki stent, menunjukkan bahwa stent yang berkembang sendiri diperlukan ketika stenosis vena skeletal dikombinasikan dengan trombosis. Kami merekomendasikan bahwa dalam kasus resolusi lengkap trombosis vena N femoralis, vena iliaka dari anggota tubuh yang terkena ditemukan stenosis dengan pencitraan, pelebaran balon lesi vena iliaka dilakukan dan stent ditempatkan, dengan diameter balon yang direkomendasikan 10-12 mm dan diameter stent 12-16 mm.   VI. Tindak lanjut dan pengobatan pasca-pemulangan   Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah perkembangan trombosis atau kekambuhan. Pasien yang biasanya diobati dengan antikoagulasi jangka panjang mencakup empat kategori berikut.   1. Episode pertama DVT dengan keganasan;   2. DVT episode pertama tanpa penyebab yang jelas;   3. DVT episode pertama dengan penanda genetik dan prognostik yang terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan trombotik (misalnya protein C, defisiensi protein S, mutasi faktor V Leiden, dll.);   4. DVT berulang beberapa episode.   Warfarin sangat efektif dalam mencegah kekambuhan DVT. Kriteria untuk memantau efek antikoagulan warfarin adalah waktu protrombin dan INR, dengan waktu protrombin yang terkontrol lebih dari 50% (nilai normal 12-14s) dan rasio normalisasi internasional (INR) antara 2,0 dan 2,5. Uji coba regimen warfarin yang diperpanjang pada pasien dengan DVT primer telah menunjukkan bahwa memperpanjang regimen warfarin hingga 1-2 tahun lebih efektif dalam mengurangi kekambuhan DVT daripada 3-6 bulan, tetapi dengan peningkatan risiko perdarahan, sehingga keputusan tentang rejimen antikoagulasi untuk DVT primer harus dibuat berdasarkan pasien per pasien.   Dalam beberapa tahun terakhir, antikoagulan oral baru telah digunakan dalam pengobatan DVT akut, seperti penghambat faktor Xa langsung (rivaroxaban, dll.). Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa penghambat faktor Xa langsung oral sama efektifnya dengan pengobatan standar untuk DVT (heparin atau heparin molekul rendah yang dikombinasikan dengan antagonis vitamin K), tetapi secara signifikan meningkatkan rasio manfaat-risiko antikoagulasi. Perkiraan parameter kinetik dan farmakodinamik Rivaroxaban tidak terlalu dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan atau usia, interaksi dengan obat lain cenderung tidak terjadi, dosis tetap diberikan sekali sehari, tidak diperlukan pemantauan darah khusus, dan merupakan antikoagulan oral baru yang ideal yang memberikan pilihan monoterapi sederhana untuk pengobatan akut dan pengobatan berkelanjutan pasien dengan DVT. Hal ini juga mengharuskan pemakaian stoking kompresi selama 6 bulan hingga 2 tahun untuk anggota tubuh yang terkena.   VII. Penanganan komplikasi umum   1. Pendarahan: pendarahan di sekitar lokasi tusukan. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai darah yang mengalir atau hematoma. Literatur melaporkan bahwa kejadian perdarahan setelah CDT adalah 5-11%, di mana perdarahan intrakranial <1%, perdarahan retroperitoneal adalah 1%, dan sistem muskuloskeletal, sistem kemih, dan saluran pencernaan sekitar 3%. Transfusi darah diperlukan untuk perdarahan hebat pada 0-25% pasien, tergantung pada dosis dan durasi obat trombolitik, tingkat antikoagulasi bersamaan dan perbedaan individu. Oleh karena itu, semua pasien yang menjalani trombolisis dengan kateter harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda vital. Pemilihan sarung yang sesuai, menghindari beberapa tusukan, hemostasis yang tepat pada jaringan subkutan yang diiris, ligasi atau penjahitan yang tepat pada perdarahan kapiler kecil dan pembalutan tekanan yang tepat dapat mengurangi komplikasi ini. Selain itu, darah yang mengalir di sekitar lokasi tusukan sering kali merupakan tanda overdosis obat trombolitik.   2. Trombosis peri-kateter: Trombosis peri-kateter disebabkan oleh obstruksi aliran balik vena setelah pemasangan kateter dan/atau terapi antikoagulasi yang tidak memadai. Poin-poin penting untuk menghindari komplikasi ini antara lain.   (1) Pilih ukuran kateter trombolitik yang sesuai, misalnya kateter 4F harus digunakan untuk penempatan melalui vena saphena mayor dan minor untuk menghindari kateter yang terlalu tebal yang mengganggu aliran balik pada vena saphena mayor dan minor;   (2) Heparin dapat diberikan dengan meneteskan dari selubung luar.   (3) Terapi antikoagulasi yang adekuat: misalnya heparin molekul rendah 5000U setiap 12 jam, biasanya diterapkan secara terus-menerus selama 7 hari atau heparin 100-150mg/24 jam melalui infus kateter di antara suntikan urokinase.   3. Infeksi terkait kateter: sebagian besar dimanifestasikan sebagai flebitis superfisial pada rute penempatan kateter, yang mungkin disertai demam. Jika gejala tidak membaik setelah 3 hari, lepaskan kateter dan hentikan trombolisis. Jika pasien memiliki gejala bakteremia, kultur darah + sensitivitas obat harus dilakukan untuk memilih antibiotik yang sensitif untuk pengobatan.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский