Trombolisis kateter untuk trombosis vena dalam ekstremitas bawah akut

  Trombosis vena dalam (DVT) adalah salah satu penyakit yang paling umum dalam bedah vaskular dan juga umum terjadi pada ortopedi, dengan prevalensi sekitar 1 per 1.000 orang, dan fase akut DVT dapat menyebabkan peningkatan progresif obstruksi vena akibat multiplikasi trombus, bahkan mengakibatkan memar femur yang mengarah pada nekrosis dan amputasi ekstremitas, dan emboli paru yang fatal begitu trombus bebas terlepas. Trombus akhirnya cenderung larut atau mengalami mekanisasi dan neovaskularisasi oleh aksi agen fibrinolitiknya sendiri, dan lumen vena yang tersumbat oleh trombus secara bertahap mengalami rekanalisasi, sementara struktur katup vena dihancurkan selama proses mekanisasi trombus.

Akibatnya, tahap akhir DVT biasanya ditandai dengan kombinasi refluks vena akibat oklusi vena proksimal dan refluks vena akibat kerusakan katup vena, yang mengakibatkan hipertensi vena tungkai bawah dan manifestasi klinis yang sesuai yang dikenal sebagai sindrom pasca trombosis (PTS), yang dapat berdampak serius pada kualitas hidup pasien.

  Oleh karena itu, setelah DVT berkembang, tujuan pengobatan adalah untuk menghambat penyebaran trombus, menghilangkan trombus, mengembalikan patensi vena dan melindungi struktur dan fungsi katup vena, mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru dan mortalitas, dan mengurangi kejadian trombosis berulang dan PTS. Artikel ini merangkum penerapan trombolisis yang diarahkan kateter (CDT) dalam pengobatan DVT ekstremitas bawah akut, dengan tujuan membentuk konsensus dan standarisasi pengobatan.

  I. Status terkini pengobatan DVT ekstremitas bawah akut

  Saat ini, metode pengobatan yang digunakan untuk DVT ekstremitas bawah akut meliputi antikoagulasi dan trombektomi. Obat antikoagulan dapat mencegah pembentukan trombus lebih lanjut sampai batas tertentu, tetapi obat ini tidak dapat menghilangkan trombus yang ada, sehingga efek terapeutiknya terbatas. Trombektomi meliputi: trombektomi bedah, trombektomi mekanis dan CDT. Trombektomi bedah belum menjadi pengobatan pilihan untuk trombosis akut vena femoralis skeletal karena komplikasi seperti perdarahan, cedera vaskular, dan tingkat kekambuhan trombosis yang tinggi;

  CDT adalah metode trombolitik intervensi di mana kateter trombolitik dimasukkan langsung ke dalam vena N iliofemoral melalui vena dalam di bawah fluoroskopi DSA, yang meningkatkan laju pembersihan trombus, meningkatkan efisiensi trombolisis, dan dengan cepat membuka vena yang tersumbat sekaligus mengurangi risiko perdarahan. Ini telah dipopulerkan dan dikembangkan dengan cepat dalam praktik klinis.

  II. Indikasi untuk pengobatan CDT

  Untuk trombosis vena femoralis skeletal akut, CDT diindikasikan pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap trombolisis dan yang berhasil memasukkan kateter trombolitik: trombosis vena femoralis skeletal akut; trombosis vena femoralis N akut; DVT dengan durasi ≤14 hari. Saat ini diyakini bahwa pasien muda yang sehat dan tidak terbaring di tempat tidur mungkin mendapat manfaat paling banyak, sementara pasien yang terbaring di tempat tidur kronis, berisiko tinggi mengalami perdarahan, usia lanjut, dengan penyakit serius lainnya, dan dengan harapan hidup <1 tahun harus dikontrol secara ketat. indikasinya.   Catatan: Tahapan klinis DVT: tahap akut mengacu pada riwayat <14< span=""> hari; tahap subakut mengacu pada riwayat 15-30 hari; tahap kronis mengacu pada riwayat >30 hari.

  III. Kontraindikasi terhadap pengobatan CDT

  (1) Kontraindikasi atau alergi terhadap penggunaan antikoagulan, agen kontras dan obat trombolitik;

  (2) Riwayat perdarahan intrakranial aktif, gastrointestinal atau perdarahan internal lainnya atau infark serebral dalam 3 bulan terakhir;

  (3) Riwayat trauma berat atau pembedahan besar dalam 4 minggu terakhir;

  (4) Kehamilan;

  (5) Hipertensi yang tidak terkendali (tekanan darah sistolik >180 mmHg dan tekanan darah diastolik >110 mmHg);

  (6) Endokarditis bakteri;

  (7) Mereka yang memiliki gangguan koagulasi.

  IV. Metode operasi dan rute CDT

  1. Penempatan filter vena cava inferior: Di bawah DSA, pasien ditempatkan dalam posisi berbaring, dan teknik Seldinger digunakan untuk memasuki vena femoralis di sisi yang sehat, pertama-tama untuk melakukan pencitraan vena iliaka dan vena cava inferior di sisi yang sehat.

  Filter vena cava inferior ditempatkan di bawah pembukaan vena ginjal di vena cava inferior. Untuk pasien dengan filter yang dapat diambil, angiogram vena cava inferior dilakukan sebelum pengangkatan kateter trombolitik dan filter dilepas jika tidak ada trombus yang tersisa di bawahnya, atau ditempatkan secara permanen jika ada. Jika tidak ada sisa trombus di bawah filter, filter akan dilepas, dan jika ada, filter akan ditempatkan secara permanen. Indikasi penempatan filter mengacu pada Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Trombosis Vena Dalam yang diformulasikan oleh Kelompok Bedah Vaskuler Masyarakat Bedah Medis Tiongkok.

  2. Pendekatan dan Metode Trombolisis Kateter

  2.1 Akses paralel.

  2.1.1 Penempatan kateter trans-saphenous: Untuk DVT sentral dan campuran pada tungkai bawah, dalam posisi tengkurap, ambil sayatan kulit longitudinal sekitar 50 px di tengah pergelangan kaki bagian luar dan tendon Achilles dari tungkai yang terkena, paparkan vena saphena kecil, tempatkan selubung kateter 4-5F melalui vena saphena kecil, dan pilih kateter trombolitik 4-5F dengan panjang lubang lateral 20-1000 px dan tempatkan ke dalam vena iliaka umum dari tungkai yang terkena.

  2.1.2 Penempatan vena trans-saphenous: Untuk DVT sentral dan campuran pada tungkai bawah, di mana vena saphenous di atas pergelangan kaki bagian dalam sering terlihat di bawah permukaan tubuh; juga untuk pasien dengan patah tulang yang tidak dapat diputar posisinya. (1) Metode penempatan vena safena: (1) tusukan langsung dan penempatan melalui awal vena safena pergelangan kaki internal; (2) sayatan kulit dan jaringan subkutan dan tusukan di bawah penglihatan langsung; (2) penempatan: setelah tusukan berhasil, selubung vaskular 4-5F ditempatkan dan kawat pemandu ditempatkan melalui cabang lalu lintas ke dalam vena N melalui vena femoralis ke vena kava inferior dengan bantuan teknik pemetaan jalur.

  2.1.3 Penempatan vena Trans-N: untuk DVT sentral di mana trombus terbatas pada vena iliofemoral dan pasien tidak memiliki batasan gerakan anggota tubuh. Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dan vena N ditusuk dan selubung kateter dimasukkan di bawah panduan ultrasound atau venogram pedis dorsalis yang menunjukkan vena N.

  2.2 Akses retrograde: Jika akses di atas tidak memungkinkan, akses berikut ini bisa dipilih

  2.2.1 Penempatan transjugular: Vena jugularis kanan ditusuk dan selubung kateter dimasukkan, dan kateter trombolitik ditempatkan ke dalam vena iliofemoral dari anggota tubuh yang terkena melalui vena jugularis, dengan kepala kateter trombolitik ditempatkan sejauh mungkin ke vena femoralis.

  2.2.2 Penempatan trans-femoral: selubung dimasukkan ke dalam selubung dengan menusuk vena femoralis pada sisi yang sehat, dan kawat pemandu ditempatkan secara retrograde ke dalam vena iliofemoralis dari anggota tubuh yang terkena dengan bantuan kateter kobra dan akhirnya ditukar dengan kateter trombolitik, ujung kepala yang ditempatkan distal ke vena femoralis dari anggota tubuh yang terkena.

  V. Penggunaan obat trombolitik antikoagulan

  Heparin adalah antikoagulan yang umum digunakan, yang dapat diberikan secara subkutan atau intravena dengan infus. Waktu paruh heparin dalam tubuh adalah 90 menit, dan efeknya akan hilang dalam 2-3 jam. Heparin molekul rendah sebagian besar diberikan secara subkutan dan memiliki waktu paruh yang lebih lama, yaitu 12 jam.

  Urokinase, aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan dan streptokinase saat ini tersedia secara klinis untuk trombolisis. Penggunaan streptokinase terbatas karena reaksi alergi dan risiko perdarahan, sementara urokinase dan t-PA rekombinan telah menjadi pilihan pertama untuk pengobatan klinis DVT karena efek trombolitiknya yang lebih baik dan insiden perdarahan yang lebih rendah, tetapi karena biaya yang lebih tinggi dari yang terakhir, penggunaan urokinase masih lebih populer dalam praktik klinis.

  Tidak ada standar yang seragam untuk dosis dan metode pemberian urokinase. Kami merekomendasikan bahwa 250.000 unit urokinase harus ditambahkan ke dalam 50 ml salin dalam satu injeksi melalui kateter trombolitik, dan kemudian (1) pompa bertekanan tinggi harus digunakan untuk menyuntikkan urokinase melalui kateter trombolitik dengan cara yang pulsatile, 600.000-800.000 unit/24 jam, dibagi menjadi 2 dosis, setiap kali dalam 1 jam. Heparin 100-150mg/24jam diberikan melalui kateter drip di antara suntikan urokinase; (ii) urokinase dipompa secara kontinu dan seragam melalui kateter (total 600.000-800.000 unit/24jam), sementara pasien diberikan suntikan subkutan heparin molekul rendah 5000U setiap 12jam, biasanya diterapkan secara kontinu selama 7 hari.

  rt-PA secara selektif dapat mengaktifkan fibrinogen di lokasi trombus dan mengubahnya menjadi enzim fibrinolitik untuk melarutkan trombus, dengan sedikit efek samping pada keadaan fibrinolitik sistemik dan insiden komplikasi perdarahan yang rendah. Sisa 40mg dipompa secara intravena dengan kecepatan yang seragam selama 2 jam;

  Kerugian rt-PA adalah bahwa rt-PA tidak dapat digunakan untuk jangka waktu yang lama dan tidak ada dosis tambahan yang dapat diberikan setelah dosis yang direncanakan telah digunakan jika efek trombolitik yang diinginkan tidak tercapai.

  Parameter koagulasi harus ditinjau setiap hari selama antikoagulasi dan trombolisis. Ketika heparin digunakan untuk tujuan terapeutik, waktu pembekuan harus diperpanjang 2-3 kali, yaitu 20-30 menit. Dosis heparin harus ditingkatkan ketika waktu pembekuan <12 menit< span=""> dan dikurangi ketika waktu pembekuan >30 menit. Nilai normal waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) dapat bervariasi dari satu laboratorium ke laboratorium lainnya dan harus diperpanjang 1,5-2,5 kali dengan heparin. Konsentrasi heparin serum juga dapat dipantau hingga mencapai 0,3-0,5u/ml jika tersedia.

  Indikator yang harus dipantau selama terapi trombolitik meliputi.

  ①Waktu protrombin: nilai normal adalah 11-13 detik, lebih dari 25 detik adalah abnormal.

  Pengukuran fibrinogen plasma: nilai normal adalah 2-4g/L. Jika kadar fibrinogen <1,5g/L, kurangi dosis urokinase dan segera hentikan jika kadar fibrinogen <1,0g/L.   Nilai normal waktu protrombin adalah 16-18 detik, tidak boleh melebihi 3-4 kali nilai normal selama trombolisis dan 60 detik adalah ideal.   Kateter harus ditarik 4-5 hari setelah prosedur jika riwayatnya dalam 7 hari, atau 6-8 hari jika riwayatnya antara 7-14 hari.   Indikator penghentian trombolisis kateter meliputi: (1) perdarahan atau komplikasi infeksi serius selama trombolisis; (2) tingkat fibrinogen <1,0 g/L; (3) pemulihan patensi vena utama di atas vena N; dan (4) tidak ada perkembangan temuan trombolitik yang terlihat pada pencitraan pasca trombolisis selama 4-5 hari berturut-turut.   VI. Penanganan stenosis vena iliaka   Karena peran kelainan anatomi vena iliaka kiri dalam patogenesis DVT telah mendapat perhatian yang meningkat, diakui bahwa tidak cukup untuk menghilangkan trombus tanpa mengobati stenosis vena iliaka. Beberapa studi klinis di Cina telah menunjukkan bahwa kejadian lesi vena iliaka pada kasus DVT ekstremitas kiri bawah setinggi 65-73%, dengan lesi yang sebagian besar terletak di vena iliaka komunis kiri pada pertemuan dengan IVC. Literatur melaporkan tingkat patensi 3 tahun 89-94,6% untuk stenting stenosis atau oklusi vena iliaka tanpa trombosis sekunder, menunjukkan bahwa stenting aman untuk pengobatan lesi vena iliaka.   Hasil beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa dalam pengobatan DVT ekstremitas bawah dengan trombosis vena iliofemoral diikuti dengan penempatan stent vena iliaka untuk memperbaiki stenosis vena iliaka, tingkat patensi satu tahun dari vena dalam secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang memiliki stent daripada mereka yang tidak memiliki stent, menunjukkan bahwa penempatan stent yang berkembang sendiri diperlukan ketika stenosis vena skeletal dikombinasikan dengan trombosis. Kami merekomendasikan bahwa dalam kasus resolusi lengkap trombosis vena N femoralis, vena iliaka dari anggota tubuh yang terkena ditemukan stenosis dengan pencitraan, pelebaran balon lesi vena iliaka dilakukan dan stent ditempatkan, dengan diameter balon yang direkomendasikan 10-12 mm dan diameter stent 12-16 mm.         VII. Tindak lanjut dan pengobatan pasca-pemulangan   Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah perkembangan trombosis atau kekambuhan. Pasien yang biasanya diobati dengan antikoagulasi jangka panjang mencakup empat kategori berikut.   1. Episode pertama DVT dengan keganasan;   2. DVT episode pertama tanpa penyebab yang jelas;   3. DVT episode pertama dengan penanda genetik dan prognostik yang terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan trombotik (misalnya protein C, defisiensi protein S, mutasi faktor V Leiden, dll.);   4. DVT berulang beberapa episode.   Warfarin sangat efektif dalam mencegah kekambuhan DVT. Kriteria untuk memantau efek antikoagulan warfarin adalah waktu protrombin dan INR, dengan waktu protrombin yang terkontrol lebih dari 50% (nilai normal 12-14s) dan rasio normalisasi internasional (INR) antara 2,0 dan 2,5.   Uji coba regimen warfarin yang diperpanjang pada pasien dengan DVT primer telah menunjukkan bahwa memperpanjang regimen warfarin hingga 1-2 tahun lebih efektif dalam mengurangi kekambuhan DVT daripada 3-6 bulan, tetapi dengan peningkatan risiko perdarahan, sehingga keputusan tentang rejimen antikoagulasi untuk DVT primer harus dibuat berdasarkan pasien per pasien.   Dalam beberapa tahun terakhir, antikoagulan oral baru telah digunakan dalam pengobatan DVT akut, seperti penghambat faktor Xa langsung (rivaroxaban, dll.). Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa penghambat faktor Xa langsung oral sama efektifnya dengan pengobatan standar untuk DVT (heparin atau heparin molekul rendah yang dikombinasikan dengan antagonis vitamin K), tetapi secara signifikan meningkatkan rasio manfaat-risiko antikoagulasi.   Perkiraan parameter kinetik dan farmakodinamik Rivaroxaban tidak terlalu dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan atau usia, interaksi dengan obat lain cenderung tidak terjadi, dosis tetap diberikan sekali sehari, tidak diperlukan pemantauan darah khusus, dan merupakan antikoagulan oral baru yang ideal yang memberikan pilihan monoterapi sederhana untuk pengobatan akut dan pengobatan berkelanjutan pasien dengan DVT. Ini juga memerlukan stoking elastis selama 6 bulan hingga 2 tahun untuk anggota tubuh yang terkena.   VIII. Penanganan komplikasi umum   1. Pendarahan: pendarahan di sekitar lokasi tusukan. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai darah yang mengalir atau hematoma. Literatur melaporkan bahwa kejadian perdarahan setelah CDT adalah 5-11%, dengan perdarahan intrakranial <1< span="">%, perdarahan retroperitoneal 1%, sistem muskuloskeletal, sistem kemih, dan saluran pencernaan sekitar 3%. Perdarahan dapat terjadi secara lokal pada tusukan atau di jaringan dan organ yang jauh. Transfusi darah diperlukan untuk perdarahan hebat pada 0-25% pasien, tergantung pada dosis dan durasi obat trombolitik, serta tingkat antikoagulasi bersamaan dan perbedaan individu.

  Oleh karena itu, semua pasien yang menjalani trombolisis dengan kateter harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda vital. Pemilihan sarung yang sesuai, menghindari beberapa tusukan, hemostasis yang tepat pada jaringan subkutan yang diiris, ligasi atau penjahitan yang tepat pada perdarahan kapiler kecil dan pembalutan tekanan yang tepat dapat mengurangi komplikasi ini. Selain itu, darah yang mengalir di sekitar tempat tusukan sering kali merupakan tanda overdosis obat trombolitik.

  Trombosis pericatheter: Trombosis pericatheter disebabkan oleh obstruksi aliran balik vena setelah penempatan kateter dan/atau terapi antikoagulasi yang tidak memadai.

  Poin-poin penting untuk menghindari komplikasi ini antara lain.

  (1) Pilih ukuran kateter trombolitik yang sesuai, misalnya kateter 4F harus digunakan untuk penempatan melalui vena saphena mayor dan minor untuk menghindari kateter yang terlalu tebal yang mengganggu aliran balik pada vena saphena mayor dan minor;

  (2) Heparin dapat diberikan dengan meneteskan dari selubung luar.

  (3) Terapi antikoagulasi yang adekuat: misalnya heparin molekul rendah 5000U setiap 12 jam, biasanya diterapkan secara terus-menerus selama 7 hari atau heparin 100-150mg/24 jam melalui infus kateter di antara suntikan urokinase.

  3. Infeksi terkait kateter: sebagian besar dimanifestasikan sebagai flebitis superfisial pada rute kateter, yang mungkin disertai demam. Jika gejala tidak membaik setelah 3 hari, lepaskan kateter dan hentikan trombolisis. Jika pasien memiliki gejala bakteremia, kultur darah + sensitivitas obat harus dilakukan untuk memilih antibiotik yang sensitif untuk pengobatan.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский