Trombosis vena dalam (DVT) lebih umum secara klinis dan meskipun sistem vena apa pun dapat terlibat, sebagian besar terjadi pada tungkai bawah (terutama tungkai bawah kiri) dan pada tungkai atas vena aksila-subklavia mungkin terlibat. Trombosis vena cava inferior sering merupakan hasil dari multiplikasi ke atas dari trombosis vena iliaka-femoralis di satu sisi; trombosis vena cava superior, sebagian besar sekunder akibat lesi mediastinum, jarang terjadi secara klinis. Kami fokus pada trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
Etiologi
Menurut doktrin Weiltsau, tiga faktor utama dalam trombosis vena adalah aliran darah yang stagnan, kerusakan dinding vena dan keadaan hiperkoagulasi. Trombosis vena dalam adalah hasil dari kombinasi faktor lokal dan sistemik yang tercakup dalam tiga elemen dasar ini, terutama aliran darah yang lambat dan hiperkoagulabilitas. Ada banyak faktor risiko spesifik, termasuk penyakit jantung, keganasan, trauma, pembedahan, kehamilan, persalinan, hiperviskositas, eritrositosis, leukositosis dan penyakit alergi lainnya, trombositosis, obesitas, usia tua dan penggunaan kontrasepsi oral, tetapi yang paling erat kaitannya adalah trauma dan istirahat di tempat tidur pasca bedah.
Trombosis vena dalam pada tungkai bawah dapat dibagi menjadi tiga jenis.
I. Tipe perifer (juga dikenal sebagai trombosis pleksus otot betis): trombosis dimulai di pleksus otot betis tidak melebihi vena N. Hal ini ditandai dengan pembengkakan betis dan pembengkakan otot, nyeri tekan, dan dorsofleksi yang berlebihan pada pergelangan kaki dapat memicu nyeri pada gastrocnemius (tanda Homans) dan nyeri tekan pada gastrocnemius (tanda Neuhof), dengan kemungkinan besar terjadi rekanalisasi.
Tipe sentral (juga dikenal sebagai trombosis vena iliofemoral): trombosis dimulai pada vena iliaka dan femoralis (akar paha), dengan pembengkakan distal tungkai akibat refluks yang terhambat dan varises superfisial, yang jarang rekanalisasi.
Tipe campuran: Tipe yang bisa berkembang dari kedua tipe di atas atau keduanya, dan umumnya terlihat secara klinis.
Ada juga jenis khusus DVT ekstremitas bawah, yaitu sianosis femoralis, yang jarang terjadi secara klinis dan merupakan oklusi luas dari vena dalam ekstremitas bawah, dengan obstruksi pengembalian limfatik dan menyebabkan spasme arteri ekstremitas yang kuat, suplai darah yang tidak adekuat ke ekstremitas, dan reaksi sistemik yang kuat, seringkali dengan gangren vena.
DVT pada tungkai atas mengacu pada trombosis vena aksila dan subklavia, juga dikenal sebagai penyakit Paget-Schroetter. Ini menyumbang sekitar 2-3% dari semua DVT. Sebagian besar karena anomali anatomi ekstremitas atas, yang menekan vena aksila atau subklavia, dikombinasikan dengan ketegangan atau memar pada ekstremitas atas adalah penyebab utama penyakit ini. Beberapa dapat menjadi sekunder akibat gagal jantung kongestif, kanker metastasis di aksila atau kanulasi vena subklavia, dan sebagian besar bersifat primer.
Proses patofisiologis trombosis vena dalam dapat dikaitkan dengan pembentukan trombus, penggandaan trombus, pelarutan trombus, mekanisasi trombus, tubulasi ulang, dan endotelisasi; oleh karena itu, terdapat manifestasi klinis, regresi, dan hasil yang berbeda.
Gambaran klinis
Manifestasi klinis trombosis vena dalam bervariasi menurut lokasi dan periode terjadinya. Pada fase akut, obstruksi refluks mendominasi dan dapat disertai dengan respons inflamasi akut pada tungkai; pada fase kronis, perjalanan berkembang dari oklusi ke rekanalisasi, dari obstruksi refluks ke refluks dan insufisiensi vena dalam refluks. Sebaliknya, tekanan vena yang tinggi dan stasis adalah fitur yang paling penting setelah trombosis vena.
1. Pembengkakan adalah salah satu manifestasi utama DVT pada tungkai.
Pada fase akut, tungkai yang terkena mungkin bengkak dengan cepat karena obstruksi refluks vena akut, dengan tingkat keparahan dan keparahan yang bervariasi. Dalam kasus trombosis vena iliaka-femoralis, pembengkakan akut seluruh anggota badan atau 2/3 distal anggota badan dapat terjadi, dengan pembengkakan yang lebih tertekan daripada kaki dan disertai dengan rasa sakit dan nyeri tekan ke arah vena dalam. Mungkin terdapat sianosis ringan pada kulit dan sedikit peningkatan suhu kulit. Namun, kadang-kadang drainase limfatik mungkin terganggu dan pembengkakan mungkin non-digital atau campuran, dengan pembengkakan kaki (misalnya lengkungan dan jari kaki) yang terlihat. Jika terjadi memar pada tulang paha, terjadi pembengkakan yang meluas dan ditandai pada tungkai bawah dengan kulit yang tegang, mengkilap, ketegangan yang sangat tinggi, yang mungkin disertai sianosis, melepuh, dan nyeri hebat. Pada kasus yang parah, tungkai yang terkena bisa menebal lebih dari 10cm pada sisi yang berlawanan dalam satu hari.
Trombosis vena dalam pada tungkai bawah dapat meluas secara proksimal dan melibatkan vena kava inferior, menyebabkan oedema tungkai bawah bilateral, sering simetris, dan pembengkakan daerah suprapubik dan vulva.
Selama fase akut, jika pasien diobati dengan terapi aktif dan teratur, seperti trombolisis, antikoagulasi, obat herbal Cina dan peninggian anggota badan untuk meningkatkan refluks, pembengkakan dapat secara bertahap, atau bahkan dengan cepat, berkurang atau mereda.
Fase kronis: Tungkai yang terkena dapat rekanalisasi karena pembubaran trombus dalam vena yang diembolisasi, tubulasi ulang vena, atau pembentukan sirkulasi kolateral secara bertahap dan perbaikan keadaan pengembalian darah, tetapi katup vena rusak dan kehilangan fungsi aslinya. Akibatnya, serangkaian manifestasi klinis terjadi, termasuk penyumbatan aliran balik dan, setelah rekanalisasi, depresi vena akibat aliran balik darah. Pembengkakan bisa berkepanjangan dan bisa berupa cekung jari atau cekung non-jari, diperburuk dengan berdiri atau berjalan, dengan klaudikasio vena intermiten, yang kadang-kadang sulit dihilangkan dengan mengangkat anggota tubuh saat istirahat; disertai dengan pembengkakan dan nyeri, varises superfisial, dan beberapa pasien mungkin secara bertahap mengalami gangguan nutrisi di area kaki dan sepatu bot. Kulit kaki bagian bawah menjadi hitam dan gatal, dan menjadi semakin luas, akhirnya membentuk ulkus yang tahan lama (umumnya dikenal sebagai kaki polikarbonat).
2. Rasa sakit
Pada fase akut, nyeri dan bengkak sering terjadi bersamaan, dengan onset yang cepat dan kombinasi nyeri dan tekanan.
Nyeri trombosis pleksus gastroknemius ditandai dengan tarikan otot gastroknemius yang menyakitkan (tanda Homans) dan otot gastroknemius yang meremas-remas dengan menyakitkan (tanda Neuhof), selain pembengkakan yang menyakitkan pada tungkai bawah. Nyeri trombosis vena iliofemoral disebabkan oleh dua faktor: pertama, trombus merangsang reaksi inflamasi pada vena iliofemoral, yang mengakibatkan rasa sakit lokal yang persisten; kedua, aliran darah vena distal terganggu, mengakibatkan distensi dan nyeri akibat aliran darah yang tertekan, yang bervariasi dalam tingkat keparahannya. Nyeri tekan terletak di permukaan vena iliaka-femoralis dan paling menonjol di segitiga femoralis. Dalam tubuh yang kurus, seringkali mungkin untuk menemukan tali vena femoralis yang dipenuhi trombus.
Jika anggota tubuh memar, rasa sakitnya luar biasa hebat, pembengkakannya parah, kulitnya gelap dan dingin, terdapat lepuh, denyut arteri pada ekstremitas tidak ada, terjadi demam tinggi dan sering kali syok atau bahkan gangren pada anggota tubuh.
Pada fase kronis (fase posterior), rasa sakitnya menyerupai rasa sakit yang membengkak dari insufisiensi katup vena dalam dan sering kali lebih buruk setelah berdiri atau berjalan atau setelah menjatuhkan anggota tubuh, dan dapat dihilangkan dengan mengangkat anggota tubuh. Hal ini dapat disertai dengan dilatasi vena superfisial, pigmentasi kulit di area boot dan gangguan nutrisi.
3. Varises superfisial
Setelah trombosis vena iliofemoral, dilatasi vena superfisial merupakan kompensasi untuk meningkatkan aliran balik darah vena distal ke bidang obstruksi vena iliofemoral, sebagian besar menjadi lebih jelas saat pembengkakan berkurang, sementara varises superfisial dapat dilihat di perut bagian bawah dan pinggul pada sisi yang terkena. Ketika vena cava inferior terhambat atau trombus berkembang biak ke dalam vena iliofemoral kontralateral, sirkulasi kolateral dilebarkan untuk mengalihkan darah vena dari bagian distal obstruksi vena cava inferior. Varises superfisial meluas sampai ke dinding perut dan dada, selain tungkai bawah dan vulva secara bilateral.
Pada fase akut trombosis pleksus gastrocnemius, vena superfisial jarang melebar dan terlihat; pada fase akhir trombosis pleksus gastrocnemius, sebagian besar dapat rekanalisasi, tetapi cabang lalu lintas pergelangan kaki dapat rusak lebih awal dan menjadi disfungsional, dan dapat terjadi pelebaran vena superfisial di sisi distal betis, disertai pigmentasi, nodul, gatal-gatal, dan perubahan nutrisi lainnya di kaki dan area boot.
4.Lainnya
Setelah trombosis vena dalam, sebagian trombus longgar berada dalam keadaan mengambang dan tidak melekat erat pada dinding pembuluh darah, sehingga mudah jatuh dan berisiko membentuk emboli paru, mengakibatkan batuk akut, nyeri dada, hemoptisis, gangguan pernapasan yang parah, dan bahkan kematian mendadak.
Timbulnya DVT ekstremitas atas sering didahului oleh riwayat ketegangan ekstremitas atas, aktivitas berlebihan, hiperekstensi atau hiperekstensi, atau tusukan vena subklavia. Empat gejala utama adalah pembengkakan pada tungkai atas, nyeri, varises superfisial, dan sianosis pada kulit. Vena superfisial dari tungkai yang terkena dan vena superfisial dari dinding dada yang terkena dikompensasi dan dilebarkan. Permulaan awal penyakit ini dapat disertai dengan kejang arteri, penurunan suhu kulit pada ekstremitas dan denyut arteri yang melemah atau tidak ada. Ini biasanya sembuh secara spontan. Awalnya, trombus juga bisa terlepas dan menjadi emboli paru.
Pengobatan trombosis vena dalam
Modalitas pengobatan utama untuk trombosis vena dalam adalah: pengobatan konservatif dengan obat-obatan, pengobatan intervensi dengan penempatan filter vena cava inferior yang dikombinasikan dengan trombolisis dan pengobatan bedah dengan pengangkatan trombus.
Kami mengobati DVT dengan kombinasi terapi intervensi pada fase akut dan terapi farmakologis pada fase kronis, dengan operasi pengangkatan trombus bila diperlukan (pada kasus yang parah seperti memar pada tulang paha). Trombolisis, antikoagulasi dan terapi suportif digunakan, bersama dengan obat herbal Tiongkok, untuk memberikan pengobatan yang komprehensif, sebagian besar hasilnya memuaskan, dan pekerjaan serta kehidupan normal dapat dilanjutkan.
Efektivitas pengobatan tergantung pada rencana pengobatan terbaik di satu sisi, dan waktu pengobatan di sisi lain: pengobatan dalam 72 jam setelah onset adalah efektif, sementara pengobatan di luar 72 jam kebanyakan meninggalkan gejala sisa dengan derajat yang bervariasi. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan dini dan tepat merupakan faktor kunci dalam mencapai hasil yang baik.
Pasien harus benar-benar terbaring di tempat tidur dan dilarang keras memijat anggota tubuh yang terkena untuk menghindari kematian mendadak akibat emboli paru yang disebabkan oleh trombus yang terlepas.
Jika anggota tubuh sangat bengkak, dengan kulit ungu atau bahkan lepuh, atau bahkan jika hipertonisitas menyebabkan iskemia pada anggota tubuh bagian bawah, maka diperlukan pembedahan darurat untuk mengangkat trombus. Penanganan yang ideal dalam kasus ini adalah menempatkan filter di vena cava inferior untuk mencegah trombus terlepas dan membentuk emboli paru, dan kemudian mengangkat trombus melalui pembedahan, yang dapat dengan cepat meredakan gejalanya. Tentu saja, perawatan pasca-operasi dengan pengobatan Tiongkok dan Barat masih diperlukan untuk mencegah trombosis lebih lanjut.