I. Etiologi
Trombosis vena dalam (DVT) adalah gangguan refluks vena yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal di vena dalam, sebagian besar di tungkai bawah; pelepasan trombus dapat menyebabkan emboli paru (PE), keduanya bersama-sama disebut tromboemboli vena (VTE). VTE). DVT yang menyebabkan PE biasanya berasal dari vena femoralis atau pelvis yang besar di fossa N atau lebih proksimal ke ekstremitas bawah, sedangkan DVT distal lebih kecil kemungkinannya menyebabkan PE.
DVT paling sering terlihat pada pasien yang terbaring di tempat tidur untuk jangka waktu yang lama, setelah pengereman anggota tubuh, pembedahan besar atau trauma, tumor stadium lanjut atau memiliki riwayat keluarga yang signifikan. Sedangkan DVT dan PE adalah penyebab morbiditas dan mortalitas yang paling umum pada pasien ortopedi, pada pasien trauma, kehadiran DVT akan sangat mempersulit pengobatan, bahkan melebihi dampak operasi elektif, dan jika DVT dan PE hadir sebelum pengobatan formal fraktur, modalitas pengobatan harus disesuaikan.
Selain PE, komplikasi DVT termasuk trombosis berulang dan sindrom pasca-trombotik (PTS), yang ditandai dengan oedema, sklerosis, nyeri, hiperpigmentasi, ulserasi, selulitis dan dermatitis stasis, dan dalam kasus yang parah secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup dan bahkan menyebabkan kematian pasien.
Pada tahun 1846, Virchow memperkenalkan tiga elemen trombosis, yaitu keadaan darah yang hiperkoagulasi, penyumbatan aliran darah dan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Namun demikian, DVT dapat terjadi karena berbagai alasan, sering kali sebagai akibat dari kombinasi interaksi, dan faktor utama yang berkontribusi terhadap trombosis adalah sebagai berikut.
1.Aliran darah vena lambat Aliran darah vena lambat menyebabkan darah memiliki komponen pembentukan, terutama sel darah putih dan trombosit, menggumpal di lapisan perifer aliran darah dan secara bertahap meningkat dalam ukuran dan deposit pada dinding pembuluh darah, membentuk trombus. Misalnya, pasien yang terbaring di tempat tidur untuk waktu yang lama, memiliki tungkai bawah yang direm, atau memiliki sedikit aktivitas pada tungkai bawah setelah operasi, akan memiliki aliran darah vena yang lambat, yang dapat menyebabkan trombosis.
2, cedera dinding vena Cedera dinding vena mengekspos serat kolagen di bawah intima, yang menginduksi aktivasi trombinogen dan aglutinasi trombosit dan meningkatkan trombosis. Misalnya, laserasi otot lokal, patah tulang dan operasi perbaikan katup vena dapat menyebabkan kerusakan mekanis pada dinding vena, yang menyebabkan trombosis. Infeksi septik di sekitar vena atau di rongga vena juga dapat menyebabkan trombosis.
3, keadaan hiperkoagulasi darah Keadaan darah yang hiperkoagulasi adalah faktor dasar trombosis. Pembedahan dan trauma dapat merangsang aglutinasi trombosit, estrogen dan kontrasepsi dapat meningkatkan aktivitas dan kuantitas faktor pembekuan, dan endotoksin dilepaskan selama sepsis.
Sekarang jelas bahwa stagnasi aliran darah menentukan lokasi trombosis vena dan bahwa keadaan darah yang hiperkoagulasi dapat mencakup kelainan sistem koagulasi dan fibrinolitik, bersama dengan kerusakan biologis pada endotelium pembuluh vena, tiga faktor yang sering bertindak dalam kombinasi dalam trombosis. Dalam konteks patofisiologis ini, katup vena ekstremitas bawah tercermin sebagai faktor penting dalam trombosis.
Setelah terbentuk di kantong katup, trombus awal dapat melekat pada endotel di sekitar ujung katup. Trombus pada kantung katup ini kemudian terbentuk pada endotelium yang secara struktural normal, menyebabkan gangguan pada aliran darah luminal, dan trombus menyebar baik prograde atau retrograde dapat terjadi. Sampai trombus melekat kuat pada dinding pembuluh darah, selalu ada risiko dislodgement yang menyebabkan komplikasi serius emboli paru.
Pencegahan dan pengobatan
1. Pencegahan
1.1 Langkah-langkah utama Selain langkah-langkah yang biasa dilakukan, seperti hidrasi dan analgesia yang memadai, penting untuk menggerakkan dan menggunakan anggota tubuh secara aktif sejak dini, misalnya, dengan mulai bergerak turun ke lantai sedini mungkin. Bagi pasien yang tidak bergerak, pergelangan kaki harus berulang kali ditekuk dan diperpanjang untuk meningkatkan aliran darah vena. Selain itu, meninggikan sisi kaki tempat tidur juga dapat meningkatkan kecepatan aliran darah dan mengurangi risiko obstruksi aliran vena.
1.2 Profilaksis fisik Tindakan fisik eksternal termasuk stoking kompresi, perangkat kompresi inflasi eksternal (EPCD), perangkat kompresi kontinu (SCD) dan pompa kaki arteriovenous (AVFP). Kompresi eksternal mengurangi luas penampang tungkai bawah dan meningkatkan kecepatan aliran darah vena. Kompresi meningkatkan pengosongan lumen vena dan mengurangi penyumbatan aliran yang dapat menyebabkan trombosis vena. Penelitian telah menunjukkan bahwa stocking kompresi dapat meningkatkan kecepatan aliran darah vena sebesar 30-40% dan karenanya mengurangi kejadian trombosis vena dalam. Selain mengurangi stasis darah, metode ini juga dapat merangsang aktivitas fibrinolitik endotel. Sebagian besar metode fisik dapat digunakan dalam kombinasi dengan terapi antikoagulan, karena mereka memiliki mekanisme tindakan yang berbeda dan tidak memiliki efek yang saling antagonis.
1.3 Profilaksis obat Seperti yang disebutkan sebelumnya, keadaan darah yang hiperkoagulasi adalah faktor risiko utama untuk DVT. Untuk alasan ini, sejumlah obat antikoagulan digunakan untuk mencegah DVT, termasuk heparin polos, heparin molekul rendah, dekstran dan antagonis vitamin A oral.
2. Pengobatan: Tujuan pengobatan DVT akut adalah untuk mencegah perluasan trombotik, kekambuhan dini dan kematian akibat PE. Selain itu, pengobatan jangka panjang harus berupaya mencegah kekambuhan akhir dan konsekuensi jangka panjang seperti pengembangan PTS dan hipertensi pulmonal kronis.
2.1 Perawatan awal
2.1.1 Antikoagulasi: obat-obatan termasuk heparin umum, heparin molekul rendah, antagonis vitamin K, inhibitor faktor IIa langsung, inhibitor faktor Xa, dll.
2.1.2 Trombolisis Obat-obatan yang umum digunakan termasuk urokinase, streptokinase rekombinan dan aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan. Metode trombolisis meliputi trombolisis kontak kateter dan trombolisis sistemik.
2.1.3 Trombektomi bedah: Ini adalah metode yang efektif untuk menghilangkan trombosis dan dapat dengan cepat meredakan obstruksi vena. Kateter Fogarty biasanya digunakan untuk mengeluarkan trombus vena iliaka melalui vena femoralis, dan trombus vena N femoralis dikeluarkan dengan cara meremas untuk mengeluarkan trombus atau dengan paracentesis.
2.1.4 Penempatan filter vena cava inferior: Filter vena cava inferior dapat mencegah dan mengurangi kejadian PE, tetapi filter ini tidak secara rutin direkomendasikan untuk sebagian besar pasien dengan DVT karena potensi obstruksi vena cava inferior jangka panjang dan tingginya angka DVT berulang. Penempatan filter vena cava inferior hanya direkomendasikan pada pasien dengan kontraindikasi atau komplikasi terapi antikoagulasi atau yang berisiko PE meskipun terapi antikoagulasi memadai.
2.2 Pengobatan jangka panjang Setelah pengobatan awal, pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah penyebaran trombosis dan/atau kekambuhan trombosis. Antikoagulan biasanya berupa antagonis vitamin K (misalnya warfarin) dan penghambat faktor Xa langsung (misalnya rivaroxaban). Obat lain seperti flavonoid dan hesperidin dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah vena, memperbaiki sirkulasi dan melindungi dinding pembuluh darah. Selain pengobatan, penggunaan stoking kompresi jangka panjang direkomendasikan untuk pasien dalam fase kronis dan, jika tersedia, alat peningkat sirkulasi tungkai dapat digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan.