Dengan berkembangnya teknik pencitraan medis, deteksi aneurisma intrakranial yang tidak terputus semakin meningkat. Karena potensi risiko perdarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh aneurisma yang tidak terputus dan tingginya angka kematian dan kecacatan setelah perdarahan subarakhnoid, serta angka kematian dan kecacatan yang terkait dengan perawatan intervensi yang saat ini digunakan, termasuk perawatan bedah dan endovaskular, maka pengobatan atau tidak pengobatan aneurisma yang tidak terputus semakin menjadi perhatian. Artikel ini mengulas risiko perdarahan akibat aneurisma yang tidak terputus dan risiko pengobatan dengan harapan dapat menyarankan strategi yang lebih baik untuk penanganan aneurisma yang tidak terputus. 1. Risiko perdarahan akibat aneurisma yang tidak pecah. Tingkat perdarahan subaraknoid dari aneurisma yang tidak terputus sangat bervariasi, tetapi Juvela menyimpulkan bahwa kejadian kumulatif perdarahan subaraknoid dari aneurisma yang tidak terputus adalah 10,5% pada usia 10 tahun, 23% pada usia 20 tahun dan 30,3% pada usia 30 tahun, dengan tindak lanjut rata-rata 19,7 tahun (0,8-38,9 tahun). Angka kematian setelah perdarahan aneurisma yang pecah adalah sekitar 1,2% dari semua tindak lanjut, dan Rinkel dkk. menyarankan angka tahunan sebesar 1,9% untuk perdarahan subarakhnoid aneurisma yang tidak pecah. Ada sejumlah faktor yang memengaruhi perdarahan dari aneurisma yang tidak pecah. Saat ini, faktor yang lebih pasti adalah ukuran aneurisma, lokasi, usia pasien, tekanan darah, dan riwayat merokok. (1) Ukuran aneurisma: Telah diketahui bahwa ukuran aneurisma merupakan salah satu faktor terpenting dalam terjadinya perdarahan subarakhnoid akibat aneurisma yang tidak pecah, dan tingkat pecahnya aneurisma setiap tahunnya adalah 1,1% untuk aneurisma yang tidak pecah dengan diameter ≤7 mm, 2,3% untuk aneurisma dengan diameter antara 7 sampai 10 mm, dan 2,8% untuk aneurisma dengan diameter >10 mm. Tingkat pecah tahunan untuk aneurisma yang lebih besar dari 10 mm adalah 2,8%. (2) Lokasi aneurisma: Aneurisma pada sirkulasi posterior lebih mungkin pecah dan berdarah daripada aneurisma di lokasi lain. 50%, yang berbeda secara signifikan dari sirkulasi anterior. (3) Usia pasien: Semakin tua usia pasien, semakin besar kemungkinan pecah dan perdarahan dari aneurisma yang tidak terputus; Wiebers menyimpulkan bahwa risiko pecah dan perdarahan dua kali lebih tinggi pada pasien yang berusia di atas 59 tahun dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. (4), faktor tekanan darah: pasien hipertensi memiliki hemodinamik yang tinggi, yang tidak hanya mempengaruhi pembentukan aneurisma, tetapi juga perdarahan aneurisma yang pecah. juvela mempelajari 142 pasien dengan aneurisma yang tidak pecah, dimana 8 dari 30 pasien hipertensi (27%) mengalami perdarahan, dan 24 dari 111 pasien non hipertensi (22%) mengalami perdarahan yang tidak signifikan secara statistik. Namun, pada pasien dengan perdarahan subaraknoid yang fatal, tekanan darah rata-rata adalah 148±11/92±8 mmHg dibandingkan dengan 135±15/83±11 mmHg pada perdarahan subaraknoid yang tidak fatal, sementara ada signifikansi secara statistik, yang menunjukkan pentingnya hipertensi pada pasien dengan perdarahan subaraknoid yang fatal. (5), Faktor merokok: Penelitian telah menunjukkan bahwa merokok dapat memengaruhi pembentukan aneurisma, pertumbuhan aneurisma, dan juga pecahnya aneurisma. Beberapa survei menunjukkan bahwa di Amerika Utara dan Eropa, perokok lebih mungkin mengalami perdarahan subaraknoid aneurisma dibandingkan bukan perokok, dengan kemungkinan dua kali lipat lebih besar daripada yang bukan perokok. Secara umum, perokok memiliki tekanan darah yang lebih rendah daripada bukan perokok, tetapi merokok dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sementara dan dapat menyebabkan perubahan patologis pada dinding pembuluh darah, yang juga dapat menyebabkan perkembangan vasospasme. (6) Faktor-faktor lain: Pasien wanita lebih mungkin mengalami aneurisma yang pecah dan berdarah daripada pasien pria. Aneurisma lobulasi lebih mungkin pecah daripada aneurisma biasa. Aneurisma bergejala lebih mungkin pecah daripada aneurisma tanpa gejala. Aneurisma multipel lebih mungkin pecah daripada aneurisma tunggal, dan jika satu aneurisma sebelumnya telah pecah, kemungkinan pecahnya aneurisma lain yang belum pecah akan sangat meningkat. Aneurisma lebih mungkin pecah selama kehamilan dan persalinan. 2. Risiko pengobatan aneurisma yang tidak pecah. (1) Risiko kraniotomi. Kraniotomi adalah metode yang lebih klasik untuk mengobati aneurisma intrakranial. Pendekatan yang paling ideal adalah penjepitan leher aneurisma, yang lain seperti isolasi, penguatan dinding aneurisma, isolasi + bypass, dll. Semua perawatan dikaitkan dengan tingkat kematian dan kecacatan tertentu. Angka kematian dan kecacatan secara keseluruhan untuk kraniotomi adalah 0-5% dan 2-17%, menurut sejumlah besar laporan statistik. 2.460 pasien dianalisis oleh Raaymakers dan angka kematian serta kecacatan masing-masing adalah 2,6% dan 10,9%. Analisis Christopher terhadap 604 aneurisma yang tidak terputus pada 481 pasien menunjukkan bahwa 98% pasien muda dengan aneurisma berdiameter 5mm-10mm yang terletak di sirkulasi anterior memiliki hasil yang baik saat diobati dengan pembedahan, namun Untuk aneurisma pada sirkulasi posterior, dengan diameter sekitar 10 mm, 97% pasien memiliki prognosis yang baik jika berusia sekitar 45 tahun, sedangkan hanya 86% pasien yang memiliki prognosis yang baik jika berusia sekitar 65 tahun. Perbedaan hasil statistik terkait dengan perbedaan regional, jumlah kasus statistik dan penyaringan data buatan, tetapi juga dengan pendekatan bedah dan teknik bedah. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi tren penurunan secara keseluruhan dalam angka kematian dan kecacatan akibat pembedahan yang dilaporkan. Ada banyak faktor yang memengaruhi hasil pembedahan untuk aneurisma yang tidak terputus, empat faktor yang paling umum adalah usia pasien, ukuran aneurisma, lokasi aneurisma, dan kualitas keseluruhan unit medis dan staf perawatan kesehatan. Khanna mengklasifikasikan pasien berdasarkan usia, ukuran dan lokasi aneurisma, dengan kelompok usia diklasifikasikan sebagai kurang dari 40 tahun, 40-60 tahun dan lebih dari 60 tahun. Ukuran aneurisma diklasifikasikan sebagai aneurisma sirkulasi anterior sederhana, aneurisma sirkulasi anterior kompleks, aneurisma sirkulasi posterior sederhana, dan aneurisma sirkulasi posterior kompleks. Angka kematian dan kecacatan secara keseluruhan untuk operasi aneurisma meningkat dari sekitar 0% menjadi 66,6% dari tingkat 0 hingga tingkat 6. Christopher menggunakan analisis regresi berganda untuk menunjukkan hubungan antara hasil operasi aneurisma yang tidak terputus dengan usia pasien, ukuran aneurisma dan lokasi aneurisma, yang menunjukkan korelasi antara hasil operasi aneurisma yang tidak terputus dengan ketiganya. Kualitas keseluruhan unit medis, staf medis dan keperawatan juga merupakan salah satu faktor penting yang memengaruhi hasil pembedahan. (2) Risiko pengobatan endovaskular. Dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan endovaskular untuk aneurisma yang tidak terputus telah berkembang pesat, terutama penggunaan kumparan pegas elektrolit yang dapat dilepas, yang telah menjadi salah satu cara penting untuk mengobati aneurisma yang tidak terputus. Pada kasus aneurisma yang tidak terputus, tujuan pengobatan endovaskular adalah untuk menyumbat lumen aneurisma atau arteri pembawa aneurisma, sehingga mencegah terjadinya perdarahan subarakhnoid. Dari 4060 pasien dengan aneurisma intrakranial yang tidak terputus yang diikuti oleh Wieber dkk, 1692 tidak diobati, 1917 diobati dengan pembedahan dan 451 diobati dengan endovaskular dan menemukan bahwa tingkat kecacatan setelah perdarahan yang pecah akibat aneurisma yang tidak diobati sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan pengobatan bedah dan endovaskular. Dia juga menyarankan bahwa faktor utama yang mempengaruhi kemanjuran pengobatan endovaskular adalah ukuran dan lokasi aneurisma serta usia pasien.1 Dalam sebuah survei terhadap 1383 pasien dengan aneurisma yang tidak terputus yang diobati secara endovaskular, Brilstra1 menemukan bahwa komplikasi permanen pengobatan endovaskular adalah 3,7%.2 Dalam sebuah tinjauan terhadap 421 pengobatan endovaskular untuk aneurisma yang tidak terputus, Barker menemukan bahwa angka kematian pengobatan endovaskular adalah Angka kematian sekitar 1,7% dan angka kecacatan sekitar 7%, yang lebih rendah daripada pasien yang diobati dengan operasi terbuka, tetapi tidak signifikan secara statistik. Seiring dengan semakin canggihnya teknik pengobatan endovaskular, angka kematian dan kecacatan untuk pengobatan endovaskular pada aneurisma yang tidak terputus secara bertahap menurun. Penelitian saya menunjukkan bahwa untuk pasien usia lanjut, intervensi endovaskular memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan operasi terbuka. 3. Strategi untuk pengobatan. (1) Apakah akan menerima pengobatan atau tidak. Tidak ada standar yang seragam untuk menentukan apakah akan mengobati aneurisma yang tidak terputus. Juvela percaya bahwa pasien dengan aneurisma yang tidak terputus berdiameter kurang dari 10 mm harus dipertimbangkan untuk menjalani perawatan jika mereka berusia kurang dari 60 tahun, asalkan tidak ada kontraindikasi. Pasien dengan aneurisma yang tidak terputus berdiameter kurang dari 10 mm harus dipertimbangkan untuk menjalani perawatan jika mereka tidak memiliki kontraindikasi. Pasien harus diobati jika mereka merokok, bahkan jika mereka berusia lebih dari 60 tahun, karena merokok mempercepat pertumbuhan aneurisma dan memicu perdarahan dari aneurisma yang pecah. Panigrahi percaya bahwa pengobatan harus sangat dianjurkan jika aneurisma tumbuh dengan kecepatan lebih dari 0,95 mm per tahun. (2) Selektivitas pengobatan. Angka kematian dan kecacatan pengobatan endovaskular pada aneurisma yang tidak terputus lebih rendah daripada pasien yang diobati dengan pembedahan, dan sebagian besar ahli menerima gagasan ini. Menurut Barker, angka kematian dan kecacatan permanen untuk perawatan bedah tidak signifikan secara statistik bila dibandingkan dengan perawatan endovaskular, namun, bila mempertimbangkan angka kecacatan segera setelah perawatan, perawatan bedah secara signifikan lebih besar daripada perawatan endovaskular. Tujuan pengobatan endovaskular pada aneurisma yang tidak terputus adalah untuk mencegah pecahnya aneurisma dan perdarahan, yang dicegah dengan menutup total aneurisma atau arteri pembawa aneurisma dan mengubah riwayat alami aneurisma yang tidak terputus. Namun, pegas elektrolit yang dapat dilepas baru digunakan sejak tahun 1991, sehingga kemanjuran jangka panjangnya dalam mencegah perdarahan ulang dari aneurisma yang tidak terputus perlu disimpulkan dengan tindak lanjut jangka panjang. Pilihan pengobatan mempertimbangkan usia pasien, kondisi lain yang menyertai, lokasi aneurisma, kebutuhan pasien, dan faktor teknis kelompok pengobatan. Faktor yang paling penting dari faktor-faktor ini adalah usia pasien dan kondisi lain yang menyertai. Jika pasien berusia di atas 65 tahun, perawatan endovaskular secara signifikan lebih efektif daripada perawatan bedah, dan keunggulan ini bahkan lebih jelas ketika kondisi lain yang menyertai dipertimbangkan. Selain faktor-faktor ini, pilihan pengobatan untuk aneurisma yang tidak terputus juga harus didasarkan pada keterampilan penyedia layanan dan staf medis, dengan Hoh menyarankan bahwa pengobatan intervensi oleh kelompok dan unit medis yang berkualifikasi tinggi dikaitkan dengan tingkat kematian dan kecacatan permanen yang jauh lebih rendah, serta biaya rumah sakit dan lama rawat inap yang jauh lebih rendah. Program perawatan intervensi juga harus diintegrasikan dengan karakteristik perawatan kelompok medis. Kelompok medis yang mengkhususkan diri dalam perawatan bedah akan lebih memilih perawatan bedah, sementara kelompok medis dengan dominasi teknik perawatan endovaskular akan lebih tertarik pada perawatan endovaskular. Perawatan bedah terbuka dan perawatan endovaskular bukanlah tindakan terapeutik yang terpisah, keduanya harus saling melengkapi. 4. Penutup. Ada banyak faktor yang mempengaruhi perdarahan dan pengobatan aneurisma yang tidak terputus, dan tidak ada standar yang seragam untuk pengelolaan aneurisma yang tidak terputus, yang perlu dipertimbangkan dengan “rasio risiko-manfaat”. Perawatan atau sebaliknya dari aneurisma yang tidak terputus memerlukan tinjauan data lebih lanjut, terutama karena kurangnya data tentang aneurisma yang tidak terputus di Cina. Perawatan endovaskular dalam beberapa tahun terakhir telah dikaitkan dengan oklusi lumen aneurisma yang tidak lengkap, dan kebutuhan untuk memahami perdarahan ulang setelah perawatan endovaskular telah menyebabkan perlunya akumulasi data lebih lanjut dan periode tindak lanjut yang lebih lama.