Pencegahan dan pengobatan tromboemboli vena

  Kata Pengantar

  Penyakit tromboemboli vena (VTE) termasuk trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE), yang sekarang diperlakukan sebagai penyakit terpadu karena patogenesis mereka yang saling berhubungan. vte umum terjadi, dengan insiden 1 dari 1000 di amerika serikat dan eropa, dan terus meningkat, dan dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, dengan tingkat kematian dini yang tinggi baik untuk DVT maupun PE. Masing-masing adalah 3,8% dan 38,9%. Perkembangan teknik diagnostik non-invasif telah menyederhanakan diagnosis VTE dan meningkatkan tingkat deteksi. Namun, PE yang fatal bisa menjadi manifestasi pertama dari penyakit ini. Selain itu, usia lanjut merupakan faktor risiko untuk VTE dan komplikasinya, dan peningkatan populasi yang menua tentu saja akan menyebabkan peningkatan kematian dan kecacatan di masa depan akibat penyakit ini. Emboli paru memiliki konsekuensi serius bila terjadi dan tromboemboli vena harus dicegah.

  Saat ini tidak ada survei berskala besar tentang kejadian trombosis vena dalam dan emboli paru di Tiongkok, dan ada kesenjangan yang signifikan antara pencegahan dan pengobatan penyakit tromboemboli vena di Tiongkok dan pedoman internasional, dan ada kebutuhan mendesak untuk dokumen untuk memandu standarisasi perawatan klinis untuk meningkatkan pencegahan dan pengobatan penyakit tromboemboli vena di Tiongkok.

  Pencegahan tromboemboli vena

  Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa tromboemboli vena (VTE) adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan pada pasien yang dirawat di rumah sakit, PE adalah penyebab kematian di rumah sakit yang paling umum dan dapat dicegah, dan pencegahan PE adalah strategi yang paling penting untuk mengurangi kematian di rumah sakit. Timbulnya PE masif biasanya tidak didahului oleh aura, sehingga tingkat keberhasilan resusitasi kardiopulmoner pada kelompok pasien ini sangat rendah. Kemungkinan PE bahkan tidak dipertimbangkan sebelum kematian pada 70-80% pasien yang meninggal akibat PE selama rawat inap.

  Sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit memiliki satu atau lebih faktor risiko untuk VTE, dan faktor risiko ini sering kali membingungkan. Misalnya, pasien dengan patah tulang pinggul sering kali berisiko tinggi terkena VTE karena usia mereka, cedera ekstremitas bawah proksimal, perbaikan bedah dan kebutuhan untuk beberapa minggu imobilisasi pasca operasi. Risiko VTE bahkan lebih tinggi jika ada tumor yang ada bersamaan. Faktor risiko VTE harus dinilai secara rutin pada pasien yang dirawat di rumah sakit dan tindakan pencegahan yang ditargetkan harus diambil, seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

  Stratifikasi risiko

  Pencegahan VTE dimulai dengan stratifikasi risiko pasien dan penerapan strategi pencegahan kelompok berdasarkan kriteria seperti usia, sifat penyakit dan faktor pasien itu sendiri.

  Pasien rawat inap bedah

  Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya VTE pada pasien bedah adalah jenis dan durasi pembedahan dan faktor pasien itu sendiri, yang digunakan untuk membuat stratifikasi risiko pasien dan untuk mengambil tindakan pencegahan yang tepat. Lihat Tabel 2

  Faktor risiko: riwayat VTE, tumor, faktor koagulasi hiperkoagulabilitas.

  Dalam kombinasi dengan faktor risiko berikut seperti usia lanjut, keganasan, adanya disfungsi neurologis, riwayat VTE sebelumnya atau operasi jalur trans-anterior.

  Pasien rawat inap di bidang penyakit dalam

  Selain hubungan dengan pembedahan atau trauma, 50-70% kejadian tromboemboli simtomatik dan 70-80% PE fatal terjadi pada pasien non-bedah. Rata-rata pasien rawat inap medis berisiko rendah hingga sedang terkena VTE jika tidak dicegah, dengan insiden DVT asimtomatik sebesar 5-7%, sebagian besar terbatas pada vena distal tungkai bawah. Namun, pasien dengan kondisi medis tertentu yang parah berada pada risiko VTE yang meningkat secara signifikan, termasuk: pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung kongestif (New York cardiac kelas III dan IV) atau penyakit pernapasan yang parah (penyakit paru obstruktif kronik yang memburuk), terbaring di tempat tidur dengan satu atau lebih faktor risiko lainnya: kanker aktif, riwayat tromboemboli vena, sepsis, penyakit neurologis akut (stroke dengan tungkai bawah), dan penyakit jantung. Masalah mobilitas) dan penyakit radang usus, dll. Banyak pasien medis yang sering memiliki banyak faktor risiko dan juga lebih kompleks.

  Selain pasien rawat inap, kondisi spesifik lainnya seperti perjalanan jarak jauh dapat meningkatkan risiko VTE. Penerbangan yang lebih lama dari 6 jam, dengan atau tanpa risiko VTE, harus berhati-hati untuk menghindari mengenakan pakaian ketat di sekitar tungkai bawah dan pinggang, untuk menghindari dehidrasi dan sering melakukan peregangan gastrocnemius; mereka yang berisiko VTE harus mempertimbangkan stoking kompresi bertingkat atau dosis pra-perjalanan LMWH atau natrium sulforaphane.

  Profilaksis farmakologis

  Salah satu hambatan utama untuk strategi pencegahan trombosis adalah kekhawatiran tentang komplikasi perdarahan. Namun, banyak meta-analisis dan studi klinis acak terkontrol plasebo, double-blind, telah mengkonfirmasi bahwa dosis profilaksis heparin normal dosis rendah (LDUH), heparin dengan berat molekul rendah (LMWH), atau antagonis vitamin K (VKA) meningkatkan risiko komplikasi perdarahan yang signifikan secara klinis dengan sedikit, dan ada bukti yang berkembang untuk antikoagulan baru seperti pentosa. Ada bukti yang baik bahwa mengadopsi strategi pencegahan yang tepat dapat mencapai risiko/manfaat dan biaya/manfaat yang diinginkan. Strategi pencegahan trombosis tidak hanya memperbaiki prognosis pasien, tetapi juga mengurangi total biaya rumah sakit.

  I. Obat anti-platelet

  Agen antiplatelet seperti aspirin sangat efektif dalam mengurangi kejadian vaskular utama pada orang dengan aterosklerosis atau berisiko tinggi. Ada bukti bahwa agen antiplatelet bersifat protektif pada pasien rawat inap dengan risiko gabungan VTE, tetapi aspirin saja tidak direkomendasikan untuk pencegahan VTE, terutama karena studi klinis yang mendukung agen antiplatelet kecil, desainnya cacat, dengan hasil yang tidak konsisten, dan kemanjurannya lebih buruk daripada metode pencegahan lainnya, seperti heparin.

  II. Terapi antikoagulasi

  1. Heparin umum

  Dalam pencegahan trombosis vena, sejumlah besar penelitian telah mengkonfirmasi kemanjuran injeksi subkutan heparin umum, tetapi bioavailabilitas injeksi subkutan heparin umum berkurang dibandingkan dengan pemberian intravena. Injeksi subkutan LDVH heparin polos dosis rendah cocok untuk pasien dengan risiko menengah dan tinggi, misalnya bedah umum, pasien rawat inap medis, kebidanan dan ginekologi, serta prosedur urologi. Namun demikian, obat ini tidak cocok untuk pasien yang berisiko sangat tinggi, misalnya, profilaksis untuk artroplasti pinggul dan lutut, dan prosedur pembedahan lainnya dengan berbagai faktor risiko.

  Dosis: Dua dosis direkomendasikan, tergantung pada tingkat risiko pasien, tanpa pemantauan APTT.

  Dosis risiko menengah: 5000 U dua kali sehari dengan injeksi subkutan.

  Dosis risiko tinggi: 5000 U tiga kali sehari dengan injeksi subkutan.

  Waktu inisiasi pengobatan.

  Internal: tidak ada kontraindikasi antikoagulasi untuk memulai dosis.

  Bedah: LDUH 5000U diberikan secara subkutan 1-2 jam sebelum pembedahan pada sebagian besar studi profilaksis.

  Waktu mulai pasca operasi: 5000U Bid atau Tid diberikan secara subkutan 12-24 jam pasca operasi.

  2.Heparin molekul rendah

  Meskipun ada perbedaan yang signifikan dalam sifat farmakologis LMWH yang berbeda dan setiap LMWH harus diperlakukan sebagai obat yang terpisah, penelitian tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran LMWH yang berbeda. Tidak ada penelitian yang secara langsung membandingkan kemanjuran LMWH yang berbeda pada pasien bedah dan formulasi yang berbeda perlu dirujuk ke rekomendasi dalam sisipan produk.

  Dosis risiko menengah: LMWH ≤ 3400 U sekali sehari

  Dosis risiko tinggi: LMWH> 3400U/hari sekali sehari

  Tabel-3 Dosis dari berbagai pengobatan antikoagulasi profilaksis heparin molekul rendah yang berbeda

  Waktu inisiasi pengobatan:

  Waktu inisiasi pengobatan dipengaruhi oleh risiko pembedahan dan perdarahan pasien. Penting untuk sepenuhnya menilai efektivitas antikoagulan tertentu, risiko perdarahan untuk menentukan waktu untuk memulai profilaksis, dan jenis anestesi juga dapat berdampak pada pilihan profilaksis dan waktu untuk memulai.

  1. Untuk pembedahan umum, kebidanan dan ginekologi dan urologi, dosis heparin yang sesuai diberikan secara subkutan 1-2 jam sebelum pembedahan dan setiap hari di pagi hari setelah pembedahan sampai pasien dapat bergerak, yang biasanya memakan waktu 5-7 hari atau lebih lama.

  2. Trauma: Pada sebagian besar pasien dengan trauma risiko menengah dan tinggi, setelah pendarahan awal telah dikendalikan. Kontraindikasi untuk aplikasi awal profilaksis LMWH meliputi: perdarahan intrakranial, perdarahan progresif, perdarahan yang tidak terkendali, koagulopati berat yang tidak dapat dikoreksi, dan cedera sumsum tulang belakang yang tidak lengkap dengan dugaan atau terbukti adanya hematoma peri-spinal. Cedera kepala tanpa perdarahan yang signifikan, laserasi atau memar pada organ dalam (misalnya paru-paru, hati, limpa atau ginjal), hematoma retroperitoneal setelah patah tulang panggul dan cedera sumsum tulang belakang yang lengkap bukan merupakan kontraindikasi untuk penggunaan LMWH bila kemungkinan perdarahan progresif telah disingkirkan. Sebagian besar pasien dapat memulai profilaksis LMWH dalam waktu 36 jam setelah trauma.

  3. Ortopedi: Ada sedikit perbedaan antara aplikasi LMWH pra operasi dan pasca operasi, keduanya dapat digunakan. Untuk pasien dengan THR elektif, LMWH dimulai 12 jam sebelum operasi atau 12-24 jam pasca operasi atau paruh pertama dari dosis profilaksis yang lebih tinggi diberikan 4-6 jam pasca operasi dan dosis profilaksis yang lebih tinggi diterapkan pada hari berikutnya.

  4. Fraktur pinggul: Jika HFS tidak segera dioperasi, dianjurkan agar tindakan profilaksis dimulai sebelum operasi dengan memberikan antikoagulan kerja singkat seperti LDUH atau LMWH.

  5, Untuk pasien dengan faktor risiko tinggi untuk perdarahan, direkomendasikan bahwa aplikasi pertama LMWH harus ditunda sampai 12 hingga 24 jam setelah pembedahan sampai dipastikan pada pemeriksaan bahwa perdarahan dari tempat pembedahan sebagian besar telah berhenti.

  6. Profilaksis dengan LMWH pada pasien dengan cedera medula spinalis akut dan harus dimulai segera setelah hemostasis dasar berhasil dilakukan. Jika CT scan atau MRI menunjukkan adanya hematoma peri-spinal pada pasien dengan cedera medula spinalis yang tidak lengkap, harus ada penundaan 1-3 hari sebelum memulai LMWH.

  Durasi pengobatan.

  Durasi optimal terapi antikoagulasi profilaksis tidak ditentukan untuk sebagian besar pasien termasuk pasien rawat inap bedah dan medis.

  Prinsip umum: pasien risiko menengah dan tinggi harus dirawat sampai pasien kembali beraktivitas atau keluar dari rumah sakit.

  Pasien yang sangat berisiko tinggi memerlukan aplikasi lanjutan selama 2-4 minggu setelah dipulangkan, dan mungkin lebih lama, tergantung pada situasinya.

  Jangka waktu yang ideal untuk tromboprofilaksis pada pasien medis tidak diketahui, dan durasi pemberian yang berbasis bukti umumnya adalah 2 minggu.

  Terapi yang diperpanjang: Terapi antikoagulasi yang diperpanjang diperlukan dalam situasi berikut ini.

  1. Pada pasien onkologi yang menjalani pembedahan umum, penggunaan LMWH secara terus menerus selama 2-3 minggu setelah keluar dari rumah sakit tampaknya mengurangi kejadian DVT asimtomatik.

  2. Untuk pasien berisiko tinggi yang menjalani pembedahan ginekologi besar, seperti mereka yang menjalani pembedahan ganas, berusia >60 tahun atau dengan riwayat VTE sebelumnya, dianjurkan agar antikoagulasi dilanjutkan selama 2-4 minggu setelah pemulangan.

  3. Profilaksis yang diperpanjang hingga 28-35 hari direkomendasikan untuk pasien dengan THR atau HFS.

  Pasien yang menjalani pembedahan ortopedi mayor berisiko mengalami VTE jika mereka memiliki riwayat VTE atau mengalami obesitas, kurang aktif, usia lanjut atau menderita kanker. Faktor risiko klinis signifikan lainnya adalah riwayat gagal jantung kongestif atau PPOK dan berjenis kelamin perempuan. VKA (nilai target INR 2,5, kisaran: 2,0-3,0) dapat dipilih untuk profilaksis sebagai pengganti LMWH setelah keluar dari rumah sakit.

  4. Setelah periode cedera tulang belakang akut, dianjurkan untuk melanjutkan profilaksis dengan LMWH atau beralih ke VKA dosis penuh oral selama fase rehabilitasi.

  3. natrium fondaparinux

  Fondaparinux adalah pentosa sintetis yang secara selektif menghambat faktor koagulasi Xa. Setidaknya dua studi klinis besar telah menunjukkan efektivitas fondaparinux dalam mencegah DVT pada pasien dengan THR, yang keduanya menunjukkan tidak ada peningkatan risiko perdarahan dibandingkan dengan LMWH, dan satu studi pada operasi umum berisiko tinggi, tetapi sulit untuk direkomendasikan.

  Ini digunakan dalam periode perioperatif untuk THR elektif, TKR dan pembedahan patah tulang pinggul.

  Keamanan natrium fondaparinux pada pasien dengan analgesia suntikan kateter epidural indwelling pasca operasi belum dibuktikan. Dianjurkan agar natrium fondaparinux tidak digunakan untuk menghilangkan nyeri epidural terus menerus.

  Dosis: 2 atau 5 mg setiap hari dengan injeksi subkutan.

  Waktu inisiasi: mulai aplikasi 6-8 jam setelah THR elektif, TKR, HFS.

  Durasi pengobatan seperti untuk heparin molekul rendah.

  4. Penghambat trombin langsung

  Beberapa penelitian telah mengevaluasi peran inhibitor trombin langsung, seperti lintah, melagatran dan sediaan oral seperti ximelagatran. 3 studi klinis acak telah menunjukkan bahwa penggunaan lintah kompleks rekombinan pra operasi (15mg secara subkutan dua kali sehari) lebih efektif daripada LDUH atau LMWH pada pasien THR, tanpa perbedaan yang signifikan dalam kejadian perdarahan. Studi fase II menegaskan bahwa kemanjuran dan keamanan melagatran subkutan pra operasi yang diikuti oleh ximelagatran oral atau ximelagatran oral pasca operasi saja untuk pencegahan trombosis vena serupa dengan LMWH. Dalam tiga studi klinis double-blind yang membandingkan efek profilaksis ximelagatran dengan dosis warfarin yang sesuai, kelompok ximelagatran menerima 24 mg secara oral dua kali sehari mulai pagi hari setelah operasi dengan kemanjuran dan keamanan yang serupa dibandingkan dengan dosis warfarin yang disesuaikan, dengan potensi kematian yang superior. Hingga saat ini, rejimen profilaksis melagatran/ ximelagatran belum disetujui di Amerika Utara.

  5. Antagonis vitamin K (VKA)

  VKA adalah salah satu tindakan profilaksis yang efektif. Karena VKA adalah andalan terapi jangka panjang dengan onset aksi yang lambat, VKA sering dikombinasikan dengan heparin pada fase akut. Peningkatan risiko perdarahan lebih baik dengan LMWH dan fondaparinux dibandingkan dengan VKA, mungkin terkait dengan efek antikoagulannya yang lebih cepat.

  Pada pasien dengan THR atau TKA elektif, HFS, target INR biasanya dicapai 3 hari setelah operasi ketika dosis VKA yang sesuai diberikan sebelum operasi atau malam hari setelah operasi.

  VKA dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan profilaksis berkepanjangan setelah THR atau TKA.

  Untuk pasien dalam fase pemulihan setelah cedera sumsum tulang belakang, dianjurkan untuk melanjutkan profilaksis LMWH atau beralih ke profilaksis VKA oral, dan inisiasi antikoagulasi jangka panjang dengan VKA dosis penuh oral harus setidaknya 1 minggu setelah cedera.

  Dosis warfarin: target INR 2,5; kisaran INR 2,0-3,0.

  Pendekatan non-farmakologis

  1. Aktivitas

  Aktivitas aktif dapat mengurangi kejadian VTE. Pada pasien dengan penyakit medis yang tidak parah dan pembedahan minor dengan aktivitas yang tidak dibatasi, cukup mendorong aktivitas awal tanpa aplikasi obat untuk tromboprofilaksis.

  2. Filter vena cava

  Beberapa ahli merekomendasikan implantasi profilaksis filter vena cava inferior (IVCF) pada pasien trauma yang berisiko tinggi VTE. Tidak ada uji klinis acak yang meneliti efek profilaksis IVCF dan implantasi IVCF profilaksis tidak mengurangi mortalitas pada pasien trauma. Tantangan terbesar dengan implantasi adalah kurangnya bukti kemanjuran filter atau rasio kemanjuran. Implantasi rutin IVCF tidak direkomendasikan sebagai tindakan profilaksis, bahkan pada pasien yang berisiko tinggi VTE. Indikasi: DVT proksimal, pasien dengan kontraindikasi terhadap antikoagulasi dosis penuh atau mereka yang baru saja menjalani operasi besar.

  3. Metode profilaksis mekanis

  Metode profilaksis mekanis untuk VTE yang meningkatkan aliran darah vena dan/atau mengurangi stasis vena di tungkai bawah meliputi

  stoking kompresi segmen demi segmen (GCS) atau stoking kompresi, yang

  Perangkat kompresi balon intermiten (IPC)

  Pompa vena ekstremitas bawah (VFP)

  Metode mekanis dapat mengurangi risiko DVT pada beberapa pasien, tetapi kurang efektif dibandingkan antikoagulan. keuntungan terbesar mereka adalah tidak adanya komplikasi perdarahan, tetapi GCS harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi arteri bersamaan. saat ini, tidak ada metode mekanis yang terbukti mengurangi risiko kematian atau PE. Perangkat ini harus diterapkan di kedua kaki bila memungkinkan dan dilanjutkan sampai terapi LMWH dapat dimulai. Pasien berisiko sangat tinggi memiliki efikasi yang buruk dengan sendirinya dan kombinasi dengan terapi antikoagulasi yang efektif direkomendasikan.

  Indikasi untuk antikoagulasi tetapi dengan risiko perdarahan yang tinggi, metode mekanis tromboprofilaksis yang lebih disukai direkomendasikan sampai risiko perdarahan menurun, termasuk pembedahan umum, trauma berat, cedera tulang belakang, patah tulang pinggul, dll.

  Indikasi untuk penggunaan sendiri: beberapa pasien berisiko menengah, misalnya operasi laparoskopi, operasi ginekologi besar untuk penyakit jinak tanpa faktor risiko lain; operasi urologi terbuka besar; operasi tulang belakang elektif dengan faktor risiko pada periode perioperatif; bedah saraf intrakranial: IPC dalam kombinasi dengan atau tanpa GCS lebih disukai daripada LDUH atau LMWH pasca operasi.

  Dikombinasikan dengan antikoagulan untuk pasien berisiko sangat tinggi. Hal ini mencakup: pasien bedah umum dengan beberapa faktor risiko, pembesaran keganasan ginekologi atau dengan faktor risiko lainnya, urologi dengan beberapa faktor risiko; bedah tulang belakang dengan beberapa faktor risiko; bedah saraf dengan faktor risiko tinggi.

  Penyakit dalam: profilaksis mekanis seperti GCS atau IPC direkomendasikan untuk pasien penyakit dalam dengan faktor risiko VTE dan kontraindikasi terhadap profilaksis antikoagulan (misalnya, dengan risiko perdarahan yang tinggi).

  Pengobatan tromboemboli vena

  Penyakit tromboemboli vena telah diperlakukan sebagai penyakit yang terpisah, dan proses penyakit DVT dan PE hadir dengan cara yang sama, dengan pengecualian PE masif dan hipertensi pulmonal tromboemboli, dan pilihan pengobatan untuk keduanya serupa. Pengobatan VTE akut mencakup obat antitrombotik dan trombolitik, perangkat atau teknik bedah. Pengobatan sindrom pasca-trombotik (PTS) dan hipertensi pulmonal tromboembolik kronis (CTPH), dua komplikasi penting dari DVT akut dan PE, juga akan dibahas.

  Setelah tromboemboli vena terjadi, konsekuensinya sangat parah dan tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi PE, mencegah sindrom pasca-trombotik dan hipertensi pulmonal tromboemboli kronis, dan mencegah kekambuhan DVT dan PE. Antikoagulasi adalah dasar dari penyakit tromboemboli vena dan masalah yang harus ditekankan adalah obat yang efektif dan durasi pengobatan yang memadai. Perubahan yang paling mencolok dalam pengobatan VTE saat ini dibandingkan dengan pengobatan sebelumnya adalah lebih menonjolnya LMWH, antagonis VK oral yang lebih jelas, dan indikasi yang lebih ketat untuk trombolisis, trombektomi intervensi atau bedah, dan filter vena cava.

  Pengobatan pada fase akut

  I. Pengobatan farmakologis

  Antikoagulasi

  Tujuan antikoagulasi pada fase akut adalah untuk mencegah penyebaran trombosis dan kekambuhan awal dan akhir DVT dan PE. Ada tiga opsi untuk perawatan awal.

  (1) LMWH subkutan yang disesuaikan dengan berat badan, tanpa pemantauan.

  (2) UFH intravena.

  (3) Injeksi UFH subkutan.

  1. Waktu inisiasi terapi antikoagulasi

  Terapi antikoagulasi harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan dengan tes objektif. Jika terdapat kecurigaan klinis tingkat tinggi dan tes diagnostik tertunda, pengobatan harus dimulai sambil menunggu hasilnya dan dilanjutkan setelah diagnosis jelas.

  2. Obat antikoagulan.

  2,1 Heparin normal.

  Intravena: UFH tetap menjadi salah satu perawatan awal yang disukai untuk DVT. UFH memiliki jendela terapeutik yang sempit dan harus dipantau untuk memastikan efikasi dan keamanan yang optimal. aPTT adalah metode pemantauan yang paling umum digunakan. aPTT harus distandarisasi pasca perawatan ke tingkat heparin plasma yang setara dengan aktivitas anti-Faktor Xa yang diukur dengan metode amidolitik pada 0,3 hingga 0,7 IU / ml, untuk Untuk pasien yang memerlukan dosis harian UFH yang tinggi yang tidak mencapai kisaran terapeutik aPTT, pengukuran kadar anti-Faktor Xa direkomendasikan untuk memandu pemberian dosis. Dorongan UFH intravena intermiten berulang tidak dianjurkan, risiko perdarahan tinggi.

  Untuk pengobatan DVT dengan UFH, dosis awal 5.000 U didorong, diikuti dengan dosis kontinu setidaknya 30.000 U atau 80 U/kg berat badan selama 24 jam pertama, diikuti dengan pemeliharaan 18 U/kg/jam. Setelah itu, dosis disesuaikan dengan menggunakan grafik aritmatika standar untuk mencapai dan mempertahankan target (tingkat pengobatan heparin) aPTT dengan cepat.

  Injeksi subkutan: UFH dua kali sehari dapat digunakan sebagai alternatif UFH secara intravena. UFH subkutan setidaknya sama aman dan efektifnya dengan UFH intravena selama dosis awal yang memadai digunakan dan dosis disesuaikan untuk mencapai kisaran terapeutik APTT. Regimen konvensional adalah: Hari 1, 5000 U IV pertama, diikuti oleh 17500 U (2 dosis/hari) SC. Ketika heparin subkutan diterapkan, aPTT diukur 6 jam setelah pemberian dosis pagi dan dosis UFH disesuaikan untuk mempertahankan APTT 60-85 S. Sampai saat ini, tidak ada RCT yang mengevaluasi efikasi dan keamanan UFH atau LMWH dalam pengobatan DVT pada tungkai atas.

  2,2 Heparin molekul rendah.

  Dibandingkan dengan UFH, LMWH memiliki prediktabilitas farmakokinetik yang lebih baik dan ketersediaan hayati yang lebih baik. Mengingat karakteristik farmakologis ini, dosis subkutan dapat disesuaikan dengan berat badan dan diberikan sekali atau dua kali sehari tanpa pengujian forensik pada kebanyakan pasien. Dosis LMWH yang tersedia di Cina ditunjukkan pada tabel di bawah ini. Tidak ada perbedaan dalam kemanjuran atau keamanan antara LMWH, dan produsen yang berbeda harus mengacu pada instruksi produk mereka untuk digunakan.

  Keuntungan utama LMWH dibandingkan UFH adalah kemudahan administrasi dan penghematan biaya karena pemulangan dini dari rumah sakit dan perawatan di rumah.

  LMWH lebih baik daripada UFH pada fungsi ginjal normal; pada gagal ginjal berat, UFH intravena lebih baik daripada LMWH.

  Dalam beberapa kasus seperti gagal ginjal berat atau kehamilan, kadar anti-Xa plasma perlu diukur untuk menyesuaikan dosis untuk mencapai tujuan pengobatan. Penyesuaian SC sesuai dengan berat badan 4 jam setelah LMWH adalah waktu yang paling masuk akal untuk mengukur anti-Xa. Kisaran terapeutik untuk dosis dua kali sehari adalah 0,6 hingga 1,0 IU / mL. Nilai target target untuk LMWH sekali sehari tidak jelas dan 1,0 hingga 2,0 IU / mL tampaknya masuk akal.

  2, 3. Regimen pengobatan.

  LMWH atau UFH diterapkan setidaknya selama 5 hari dan VKA dimulai pada hari pertama pengobatan. terapi heparin dihentikan ketika INR stabil dan >2,0.

  3. Antagonis vitamin K (VKA)

  VKA adalah obat pilihan untuk pengobatan PE jangka panjang. Tidak ada pendapat yang seragam tentang dosis awal VKA yang optimal, dan dosis awal memiliki jendela yang lebar. Dosis awal warfarin yang dilaporkan di luar negeri masing-masing adalah 5mg dan 10mg, dan over-antikoagulasi dan keadaan hiperkoagulasi sementara lebih jarang terjadi dengan 5mg sebagai dosis awal. Tidak ada studi klinis yang relevan dalam bahasa Cina, tetapi berdasarkan pengalaman dalam pengobatan penyakit lain, direkomendasikan bahwa dosis pertama dapat dipilih sebagai 3mg, sementara orang tua dan pasien dengan kecenderungan perdarahan risiko tinggi harus menghindari penggunaan dosis pemuatan VKA, dosis pertama dapat dikurangi dengan tepat, dan dosis selanjutnya harus disesuaikan untuk mempertahankan INR pada 2,5 (2,0 hingga 3,0).

  4. Antikoagulan baru

  Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai antikoagulan baru telah muncul: fondaparinux pentosa sintetis digunakan untuk pengobatan awal tromboemboli vena setidaknya sama aman dan efektifnya dengan heparin molekul rendah atau heparin normal. Terapi inhibitor trombin langsung oral sama aman dan efektifnya dengan heparin molekul rendah konvensional yang diikuti dengan terapi warfarin, tanpa perlu pemantauan.

  5. Rekomendasi lain untuk terapi antikoagulasi.

  Terapi antiplatelet saja (aspirin) VTE tidak efektif.

  Ada bukti terbatas tentang kemanjuran obat antiinflamasi non-steroid untuk DVT. Obat antiinflamasi non-steroid tidak direkomendasikan untuk pengobatan DVT.

  Pemantauan populasi khusus.

  Pasien obesitas (berat badan lebih dari 150 kg): Dosis yang disesuaikan dengan berat badan dapat menyebabkan overdosis. Sebaliknya, dosis tetap digunakan dan underdosis kemungkinan terjadi. Kadar anti-faktor Xa harus dipantau pada saat ini.

  Trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT)

  1. Diagnosis HIT didasarkan pada manifestasi klinis dan serologi dan dapat dibuat dalam situasi berikut: pembentukan antibodi HIT disertai dengan penurunan jumlah trombosit yang tidak dapat dijelaskan (biasanya sebesar ≥50%); lesi kulit di tempat injeksi heparin; reaksi sistemik akut (misalnya menggigil) setelah pemberian heparin intravena.

  2. Terjadinya HIT pada terapi heparin dipengaruhi oleh sediaan heparin (bovine UFH > porcine UFH > LMWH) dan populasi yang diobati (pasca-bedah > pengobatan medis > pasien hamil). Insiden HIT dengan heparin molekuler rendah lebih rendah dibandingkan dengan UFH, tetapi terdapat reaktivitas silang antara keduanya.

  3. Jumlah trombosit harus dipantau selama aplikasi heparin.

  Jumlah trombosit basal harus diukur pada pasien yang diobati dengan UFH atau LMWH untuk pertama kalinya, mereka yang telah menerima UFH dalam 100 hari terakhir dan mereka yang riwayat pengobatannya tidak jelas, dan diulang dalam waktu 24 jam setelah memulai terapi heparin.

  Pemantauan trombosit dilakukan setiap dua atau tiga hari pada pasien pasca operasi yang menerima terapi LMWH dosis profilaksis atau pada pasien medis/obstetrik yang memulai terapi LMWH setelah pengobatan UFH pertama (risiko HIT 0,1%-1%).

  Bagi mereka yang menggunakan heparin kontinu, pemantauan kontinu berlanjut dari hari ke-4 hingga hari ke-14 atau sampai heparin dihentikan.

  Pasien penyakit dalam/obstetri yang hanya menjalani terapi LMWH mungkin tidak memerlukan pemantauan jumlah trombosit secara rutin.

  4. Pasien dengan HIT yang sangat mencurigakan atau terkonfirmasi, dengan atau tanpa trombosis, harus menghentikan heparin dan menggantinya dengan penghambat protrombin lainnya seperti leucovorin, atrobanbiludine atau heparin dalcolytic. Warfarin tidak dapat diterapkan dan transfusi trombosit tidak dianjurkan.

  Terapi trombolitik

  Terapi antikoagulasi secara signifikan mengurangi angka kematian dan kekambuhan pada pasien dengan VTE. Secara teoritis, obat trombolitik dapat melarutkan trombus dan membuka pembuluh darah yang tersumbat. Trombolisis memperbaiki pencitraan dan kelainan hemodinamik lebih cepat daripada antikoagulasi, tetapi manfaat ini hanya berumur pendek dan tidak ada perbedaan dalam prognosis klinis seperti mortalitas atau menghilangkan gejala antara terapi trombolitik dan antikoagulan pada sebagian besar pasien dengan VTE. Akibatnya, ada kontroversi mengenai pilihan terapi trombolitik dan antikoagulan untuk VTE, terutama pada emboli paru akut, dan kontroversi terapi trombolitik untuk DVT telah difokuskan pada kemampuan untuk mencegah perkembangan PTS. Manfaat antikoagulasi dan trombolisis dievaluasi dengan mempertimbangkan risiko pengobatan, seperti perdarahan.

  Indikasi

  Pada sebagian besar pasien dengan VTE, penggunaan terapi trombolitik intravena secara rutin tidak dianjurkan dan hal-hal berikut ini harus dipertimbangkan.

  Pasien dengan DVT vaskular iliofemoral besar onset baru yang berisiko mengalami gangren tungkai sekunder akibat oklusi vena meskipun terapi heparin memadai.

  Pasien dengan PE masif akut, hemodinamik tidak stabil dan tanpa kecenderungan perdarahan.

  Pada pasien dengan insufisiensi ventrikel kanan yang dikonfirmasi ultrasound dan stabilitas hemodinamik, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah terapi trombolitik lebih unggul daripada antikoagulasi.

  Terapi trombolitik singkat direkomendasikan untuk pasien-pasien tertentu dengan DVT ekstremitas atas akut, seperti pasien dengan risiko perdarahan yang rendah dan gejala yang baru saja timbul, tetapi tidak ada RCT yang mengevaluasi efikasi dan keamanan trombolisis untuk DVT ekstremitas atas.

  Jendela waktu untuk trombolisis

  Studi awal telah menunjukkan peningkatan manfaat trombolisis dini. Dalam studi UPET, urokinase lebih efektif pada pasien dengan episode gejala kurang dari 2 hari dibandingkan pada pasien dengan episode gejala 2-5 hari. Kesimpulannya, efikasi trombolisis menurun seiring dengan waktu. Oleh karena itu, trombolisis paling baik pada pasien segera setelah onset PE, tetapi masih bisa bermanfaat pada 14 hari, lebih awal lebih baik.

  Obat trombolitik

  Trombolisis intravena jangka pendek lebih direkomendasikan daripada trombolisis intravena yang berkepanjangan.

  Streptokinase diberikan pertama kali sebagai dosis pemuatan 250.000 IU, diikuti dengan infus 100.000 IU/jam selama 24 jam.

  Urokinase dengan dosis pemuatan 4400 IU/kg diikuti oleh 2200 IU/kg selama 12 jam.

  tPA 100mg dititrasi selama 2 jam dalam kombinasi dengan heparin.

  Reteplase untuk VTE telah menunjukkan harapan untuk pembubaran trombus yang cepat. Penggunaan: 10 U dalam dua infus intravena selama 30 menit secara intermiten, tetapi belum disetujui.

  Faktor-faktor yang dapat menempatkan pasien pada peningkatan risiko perdarahan harus dievaluasi dan dihilangkan secara memadai sebelum trombolisis. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci untuk mendeteksi tanda-tanda perdarahan gastrointestinal atau lesi hemoragik intrakranial. Tes laboratorium yang diperlukan meliputi: hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit, serta golongan darah untuk transfusi.

  Pengobatan non-farmakologis

  Tindakan

  Istirahat di tempat tidur selama beberapa hari secara tradisional direkomendasikan pada pasien dengan DVT bersama dengan antikoagulasi untuk menghindari PE karena dislodgement emboli. dua studi acak kecil telah menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur di atas antikoagulasi tidak mengurangi kejadian PE asimtomatik. Sebaliknya, pengurangan rasa sakit dan pembengkakan lebih cepat pada pasien dengan aktivitas awal dan kompresi tungkai bawah. Dianjurkan agar pasien dengan DVT yang mampu bergerak tidak memerlukan istirahat di tempat tidur. Dengan terapi antikoagulasi yang agresif dan efektif, pasien dianjurkan untuk bangun dari tempat tidur seperti yang ditoleransi.

  Filter vena cava

  Penggunaan rutin filter vena cava selain antikoagulasi tidak dianjurkan untuk sebagian besar pasien dengan DVT. Metode yang paling umum digunakan untuk memblokir vena cava inferior adalah filter yang ditemukan oleh Greenfield dan Rutherford.

  Indikasi.

  Adanya kontraindikasi atau komplikasi terhadap antikoagulasi pada pasien dengan trombosis vena proksimal.

  ? Adanya kontraindikasi atau komplikasi antikoagulasi pada pasien yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan PE.

  Pasien tertentu dengan DVT ekstremitas atas akut yang dikontraindikasikan antikoagulasi harus dipertimbangkan untuk penempatan filter vena cava atas.

  kekambuhan tromboemboli (DVT/PE) meskipun telah dilakukan terapi antikoagulasi yang adekuat

  Trombositopenia yang diinduksi heparin.

  PE kronis berulang dengan hipertensi pulmonal, trombektomi arteri pulmonalis bedah atau operasi tromboendarterektomi paru.

  Kontraindikasi penyisipan filter termasuk anatomi vena abnormal, kehamilan, dan adanya embolus proksimal ke lokasi penyisipan yang dimaksudkan.

  Sebagian besar penelitian tentang filter vena cava tidak terkontrol, dan banyak di antaranya memiliki hasil yang tidak lengkap dan kepercayaan diri yang rendah. Arah baru dalam pengembangan filter vena adalah filter vena cava yang dapat dilepas.

  Perawatan intervensi dan bedah

  1. Trombolisis kateter untuk DVT

  Terapi trombolitik yang diarahkan oleh kateter tidak direkomendasikan secara rutin.

  Pada DVT iliofemoral oklusif, pengangkatan trombus secara cepat dan pemulihan aliran vena dipertimbangkan pada pasien yang perlu menyelamatkan anggota tubuh.

  Agen trombolitik yang paling umum digunakan adalah urokinase dan tPA, tetapi tidak ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk mendasarkan hal ini.

  Trombolisis yang diarahkan oleh kateter dapat menyebabkan perdarahan lokal dan sistemik dan manfaat/risiko harus dinilai secara hati-hati.

  2. Aspirasi kateter atau fragmentasi dan trombektomi bedah untuk DVT

  Trombektomi vena tidak direkomendasikan untuk sebagian besar pasien dengan DVT proksimal.

  Indikasi: Pasien tertentu yang terlalu kritis untuk menerima terapi trombolitik atau tidak memiliki waktu yang cukup untuk trombolisis intravena; pasien dengan DVT proksimal yang memiliki trombosis pasca-trauma, pasca-operasi atau pasca-melahirkan dan berusia kurang dari 40 tahun.

  Ini dapat dipertimbangkan untuk pasien tertentu dengan “sitoma femoralis”.

  Trombektomi bedah sering kali dipersulit oleh trombosis rekuren dan banyak pasien yang memerlukan dilatasi sekunder dan/atau intervensi ulang dan antikoagulasi jangka panjang.

  3. Aspirasi kateter atau penghancuran untuk PE

  Meskipun beberapa perangkat baru telah dikembangkan, ada kekurangan pengalaman dengan rekomendasi yang kuat, yang juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan.

  Bagi sebagian besar pasien dengan PE, metode pengobatan mekanis tidak dianjurkan.

  Ini dapat digunakan pada pasien tertentu yang terlalu sakit untuk menerima terapi trombolitik atau yang terlalu sakit untuk memiliki waktu yang cukup untuk terapi trombolitik intravena.

  4. Trombektomi paru untuk PE

  Trombektomi paru dapat digunakan dalam situasi darurat apabila terapi obat telah gagal dan tersedia tim bedah jantung yang berpengalaman. Indikasinya adalah: (1) PE besar; (2) ketidakstabilan hemodinamik (syok) meskipun telah dilakukan tindakan seperti heparin dan resusitasi; (3) trombolisis yang gagal atau kontraindikasi terhadap trombolisis; (4) trombektomi bedah atau aspirasi kateter direkomendasikan pada pasien tertentu dengan DVT ekstremitas atas akut di mana antikoagulasi atau terapi trombolitik telah gagal tetapi gejala tetap ada.

  Perawatan jangka panjang

  Pasien dengan emboli paru, trombosis vena proksimal (trombosis vena N, femoralis, dan iliaka) dan DVT gastroknemius memerlukan pengobatan jangka panjang, khususnya pada pasien yang faktor risikonya tidak diketahui atau tidak dapat dihilangkan; durasi pengobatan jangka panjang tidak sepenuhnya ditentukan, tetapi cenderung berkepanjangan.

  1. Antagonis vitamin K (VKA)

  VKA adalah pilihan pertama untuk pengobatan jangka panjang pada sebagian besar pasien dengan DVT/PE pada tungkai bawah. Penggunaan jangka panjang VKA dengan dosis yang disesuaikan (misalnya warfarin atau kumarin asetat) sangat efektif dalam mencegah kekambuhan VTE.

  Dosis dan intensitas: Hasil dari dua uji coba acak menunjukkan bahwa pengobatan warfarin intensitas rendah lebih efektif daripada plasebo, tetapi kurang efektif daripada pengobatan intensitas standar (INR 2,0-3,0) dan tidak mengurangi komplikasi perdarahan. Pengobatan warfarin intensitas tinggi (INR, 3,1-4,0) tidak meningkatkan perlindungan antitrombotik dan memiliki risiko tinggi perdarahan hebat (20%). INR harus dijaga pada 2,5 (kisaran INR 2,0-3,0) selama pengobatan; pengobatan intensitas tinggi (INR 3,1-4,0) dan intensitas rendah (INR 1,5-1,9) ditentang.

  2. LMWH

  Indikasi VKA dikontraindikasikan (misalnya kehamilan), tidak dapat diterapkan atau pada pasien dengan kanker gabungan.

  Sebagian besar pasien dengan DVT/PE yang dikombinasikan dengan kanker lebih baik diobati dengan LMWH daripada VKA setidaknya selama 3 bulan sampai 6 bulan. LMWH yang telah terbukti efektif untuk pengobatan jangka panjang dalam uji klinis acak adalah dalteparin, dimulai dengan 200 IU/kg berat badan sekali sehari selama 1 bulan, diikuti dengan pengurangan menjadi 150 IU/kg heparin natriuretik 85V/hg dua kali sehari, dengan dosis dikurangi setengahnya setelah dua minggu atau Tinzaparin 175 IU/kg dengan injeksi subkutan sekali sehari.

  Tidak ada penelitian tentang kemanjuran penggunaan LMWH jangka panjang untuk pengobatan trombosis vena ekstremitas atas.

  3. Injeksi UFH subkutan

  Injeksi UFH subkutan adalah metode yang efektif untuk pengobatan jangka panjang DVT. UFH juga dapat dipertimbangkan untuk pengobatan jangka panjang pasien dengan DVT pada kehamilan.

  Durasi pengobatan jangka panjang.

  Pasien yang menerima terapi antikoagulasi tanpa batas waktu harus dievaluasi secara teratur untuk mengetahui risiko-manfaat dari pengobatan lanjutan.

  Pemeriksaan berulang untuk trombosis residual dengan menggunakan ultrasonografi kompresi atau pemantauan berulang kadar D-dimer plasma dianjurkan.

  Stoking kompresi atau perban elastis

  Stocking kompresi elastis dengan tekanan pergelangan kaki 30 sampai 40 mmHg direkomendasikan selama 2 tahun setelah onset DVT.

  Untuk pasien dengan oedema persisten dan nyeri pada tungkai atas yang terkait dengan DVT, perban elastis direkomendasikan untuk meredakan gejala.

  Perawatan lainnya

  Sindrom pasca tromboemboli (PTS)

  Sindrom pasca-tromboemboli (atau sindrom pasca-flebitis) adalah istilah kolektif untuk berbagai tanda dan gejala pada pasien dengan trombosis vena sebelumnya, sering disebut sebagai insufisiensi vena kronis. Gejala yang paling menonjol adalah pembengkakan dan nyeri kronis yang bergantung pada postur tubuh atau ketidaknyamanan lokal. Tingkat keparahan gejala bervariasi dari waktu ke waktu, dengan manifestasi yang paling parah adalah ulserasi vena pada pergelangan kaki.

  Pasien dengan oedema kaki ringan akibat PTS disarankan untuk menggunakan stoking kompresi.

  Pasien dengan oedema kaki yang parah akibat PTS, direkomendasikan kompresi balon intermiten

  Pasien dengan oedema ringan karena PTS, penggunaan rutin thrombosed superficial phlebitis direkomendasikan

  Untuk pasien dengan flebitis superfisial trombotik yang dipersulit oleh infus, gel diklofenak topikal atau diklofenak oral direkomendasikan.

  Untuk pasien dengan flebitis superfisial tromboemboli spontan, pengobatan dengan UFH atau LMWH dosis sedang dianjurkan selama minimal 4 minggu.

  Hipertensi pulmonal tromboembolik kronis (CTPH)

  Tromboendarterektomi paru saat ini merupakan satu-satunya terapi yang tersedia untuk memperpanjang hidup secara simtomatik pada pasien dengan CTPH. Tidak ada RCT yang membandingkan pengobatan bedah dengan pengobatan farmakologis, seperti penggunaan antikoagulasi jangka panjang atau vasodilator paru.

  Hanya trombi intra-arteri di pembuluh segmental paru atau lebih proksimal yang cocok untuk reseksi bedah.

  Hal ini perlu dilakukan di bawah perawatan tim bedah/medis yang berpengalaman

  Trombosis pembuluh distal (sub-segmen atau yang lebih kecil) atau penyakit serius yang menyertai bukan merupakan indikasi untuk pembedahan.

  VKA target INR 2,0 sampai 3,0, harus diberikan seumur hidup setelah endarterektomi untuk trombosis paru

  Penempatan filter vena cava direkomendasikan sebelum atau selama tromboendarterektomi paru untuk pasien dengan CTPH

  Ringkasan

  Penyakit tromboemboli vena semakin mendapat perhatian dan dengan kemajuan dalam obat antikoagulan, kesederhanaan dan tidak adanya pemantauan menjadi tren dalam terapi antikoagulasi. Akibatnya, heparin molekul rendah memainkan peran penting dalam pencegahan dan pengobatan. Obat baru natrium fondaparinux telah dipelajari secara ekstensif dalam pencegahan dan pengobatan tromboemboli vena dan telah menjadi antikoagulan pilihan, khususnya dalam pencegahan tromboemboli pada artroplasti ortopedi, tetapi nilainya dalam terapi belum dibuktikan lebih lanjut. Namun demikian, masih banyak masalah yang belum terselesaikan baik dalam profilaksis maupun pengobatan, seperti indikasi terapi trombolitik, indikasi profilaksis tromboemboli dan waktu pemberian, dan tidak ada pengobatan yang ideal untuk PTS dan CTPH. Kesimpulannya, konsekuensi dari tromboemboli vena adalah serius dan pencegahan harus menjadi fokus utama, dan pengobatan berbasis bukti harus ditekankan. Klinik rawat jalan untuk penyakit tromboemboli direkomendasikan untuk menstandardisasi pemantauan pengobatan dan manajemen pasien. Hanya dengan demikian, barulah dapat mengontrol dari hulu, memastikan kesinambungan dan efektivitas pengobatan, serta mempersempit kesenjangan antara realitas klinis dan bukti medis. Adalah penting dan mendesak untuk menyatukan pemahaman tentang penyakit tromboemboli, menstandarkan praktik medis dan membangun sistem pencegahan tiga dimensi yang rasional.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский