Beberapa pasien yang menjalani fiksasi internal fraktur mungkin mengalami non-union atau nekrosis iskemik kepala femoralis setelah penyembuhan, sehingga sekitar 20%-36% pasien dengan fraktur leher femoralis memerlukan operasi ulang, di mana pada saat itu penggantian pinggul artifisial dianggap sebagai pilihan pengobatan terbaik untuk mengatasi masalah tersebut. 33 pasien tersebut dirawat di rumah sakit kami dari Januari 1997 hingga Juni 2008, dan penggantian pinggul total dilakukan dengan hasil klinis yang memuaskan. Hasil klinisnya memuaskan. Hasil klinis dilaporkan di bawah ini.
1. Data dan metode klinis
1.1 Data umum
Dari Januari 1997 hingga Juni 2008, 33 kasus non-union (13 kasus) dan nekrosis iskemik kepala femoral (20 kasus) setelah fiksasi internal fraktur leher femur dirawat di rumah sakit kami. Di antara mereka, 24 kasus adalah laki-laki dan 9 kasus adalah perempuan. Usia berkisar antara 35 sampai 59 tahun, dengan rata-rata 51,1 tahun (kami menyarankan pasien di bawah 34 tahun untuk menjalani fusi pinggul). Tiga belas pasien mengalami fraktur leher femur yang tidak sembuh-sembuh setelah fiksasi internal selama 1 sampai 3 tahun setelah operasi, dengan tipe fraktur asli: 9 kasus tipe subhead dan 4 kasus tipe kepala dan leher; 20 pasien mengalami nekrosis iskemik pada kepala femoralis setelah penyembuhan selama 2 hingga 8 tahun setelah operasi, dengan tipe fraktur asli: 8 kasus tipe subhead, 9 kasus tipe kepala dan leher, 2 kasus tipe transervikal, dan 1 kasus tipe basal. Sistem penilaian efikasi pinggul Harris (1969) digunakan untuk menilai 27-59 poin, dengan skor rata-rata 42.
1.2 Metode pengobatan
Lima pasien dengan fraktur leher femur yang tidak sembuh menjalani pengangkatan fiksasi internal dan penggantian pinggul total dengan pendekatan Gibson yang dimodifikasi 3 bulan kemudian; delapan pasien menjalani pengangkatan fiksasi internal dan penggantian pinggul total dalam satu tahap melalui insisi pinggul lateral asli; semua 20 pasien dengan nekrosis iskemik kepala femoral setelah penyembuhan menjalani penggantian pinggul total dengan pendekatan Gibson yang dimodifikasi. Trokanter mayor dan gluteus medius dan minimus yang melekat padanya terpapar, dan bursa lateral trokanter mayor dihilangkan; fiksasi internal terpapar dan dihilangkan pada pasien yang fiksasi internalnya tidak dihilangkan; kelompok otot rotasi eksternal pendek dipotong terhadap tulang, dan tanda traksi ditutup dengan jahitan sutra No. 7, dan kapsul sendi posterior terpapar dengan menarik ke belakang bersama dengan pembuluh darah dan saraf melalui foramina atas dan bawah dari otot pyriform.
Kapsul posterior dipotong menjadi flap berbentuk lidah dengan menggunakan pelek asetabular posterior sebagai alasnya, dan kepala dan leher femoralis ditarik ke posterior dan medial dengan jahitan sutra No. 7 untuk memperlihatkan tanda traksi. Kepala femoralis dilepaskan dan leher femoralis di osteotomized, dengan sekitar 1,0 cm taji femoralis dipertahankan secara medial dan sebagian kecil aspek medial trokanter mayor dieksisi ke lateral. Asetabulum diekspos, dibersihkan dan dikikir, dan kemudian asetabulum diculik sekitar 35 ° hingga 45 ° dan dimiringkan ke depan sekitar 10 ° hingga 20 ° untuk menanamkan prostesis asetabular. Prostesis yang disemen diperbaiki dengan semen tulang, dan prostesis yang tidak disemen ditekan ke tempatnya dan kemudian diperkuat dengan 2 hingga 3 sekrup, dan liner polietilen dipasang.
Permukaan osteotomi leher femoralis terpapar, rongga meduler proksimal dibersihkan dan diarsipkan, dan prostesis femoralis diimplantasikan pada kemiringan anterior sekitar 15 °, yang diperbaiki dengan semen tulang jika disemen. Sendi panggul diposisikan ulang dan diperiksa stabilitas sendi, mobilitas, panjang tungkai bawah, dan pelampiasan pada batas pergerakan. Tiga sampai empat lubang tulang kecil dibor di krista inter-rotor, dan flap lidah kapsul sendi posterior dan kelompok otot rotator eksterna pendek, yang telah ditandai sebelumnya dengan sutra No. 7, dijahit secara berurutan ke krista inter-rotor. Satu tabung drainase plasma ditempatkan jauh di dalam sayatan dan satu lagi di bawah kulit, dan sayatan ditutup berlapis-lapis.
Terdapat 4 kasus tipe all-cemented, 7 kasus tipe prostesis femoralis yang disemen, dan 22 kasus tipe uncemented.
1.3 Perawatan pasca operasi
Agen antibakteri pasca operasi diberikan selama 7-10 hari untuk mencegah infeksi, dan natrium heparin molekul rendah diberikan selama 7-10 hari untuk mencegah trombosis vena dalam, bersama dengan pijatan mekanis pada kedua tungkai bawah. Tabung drainase plasma dilepas 2-3 d setelah operasi sesuai dengan aliran drainase plasma. Pasca operasi, tungkai bawah dari sisi yang dioperasi dijaga dalam posisi netral abduksi dan rotasi dan dicegah dari fleksi pinggul yang berlebihan, terutama selama pemulihan dari anestesi untuk mencegah dislokasi posterior prostesis femoralis. Fleksi aktif dan ekstensi sendi pergelangan kaki dan latihan kontraksi isometrik otot paha depan dimulai pada hari berikutnya.
4 hingga 14 hari setelah operasi, pasien diinstruksikan untuk secara bertahap berlatih berbalik, bangun dari tempat tidur, berdiri, berjalan dan aktivitas duduk, dan untuk melakukan fleksi pinggul, ekstensi dan latihan abduksi untuk mencegah fleksi, inversi, dan rotasi internal yang berlebihan. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien diinstruksikan untuk menghindari aktivitas fisik yang berat dan latihan fisik intensitas tinggi sebanyak mungkin, tidak duduk di bangku rendah, tidak meregangkan kaki mereka, tidak melenturkan pinggul lebih dari 90 ° dalam waktu 6 minggu, tidak melenturkan pinggul lebih dari 120° setelah 6 minggu, berjalan ke atas di sisi yang sehat terlebih dahulu dan ke bawah di sisi yang dioperasi terlebih dahulu, berjalan dengan tongkat penyangga ganda dalam waktu 6 minggu, berjalan dengan tongkat penyangga tunggal dari 7 hingga 12 minggu, dan untuk meninggalkan tongkat penyangga setelah 12 minggu. Setelah operasi, pasien ditindaklanjuti pada 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun dan setiap tahun setelahnya, dan dilakukan pengambilan foto rontgen untuk mengetahui kondisi prostesis.
2.Hasil
Semua kasus ditindaklanjuti dari 1 hingga 12 tahun, dengan rata-rata 5,3 tahun. Kriteria penilaian tindak lanjut: Sistem penilaian kemanjuran pinggul Harris (1969) digunakan, yang dibagi menjadi empat aspek: nyeri (44 poin), fungsi (47 poin), deformitas (4 poin) dan mobilitas sendi (5 poin), dengan skor total 100 poin, dan skor 90-100 dianggap sangat baik, 80-89 dianggap baik, 70-79 dianggap sedang dan di bawah 70 dianggap buruk [1]. Dalam kelompok kasus ini, skor berkisar antara 76 hingga 97, dengan rata-rata 91,3 (49,3 poin lebih banyak dari skor pra-operasi), termasuk 24 kasus yang sangat baik, 6 kasus baik, 3 kasus sedang, dan 0 kasus buruk, dengan tingkat yang sangat baik 90,9%. (Dengan 2 kasus film rontgen kasus tipikal)
3. Diskusi
3.1 Keputusan rencana perawatan untuk fraktur leher femur
Kami percaya bahwa rencana perawatan untuk fraktur leher femur harus dipertimbangkan berdasarkan usia pasien, jenis fraktur, kondisi tulang, penyakit yang mendasari dan kondisi umum. Secara umum, para ahli dan cendekiawan setuju bahwa penggantian sendi buatan (total atau hemi hip) harus dipilih untuk pasien lansia di atas 60 tahun, tetapi kami percaya bahwa fiksasi internal masih dapat dipertimbangkan untuk fraktur leher femoralis basal dengan kondisi fisik dan kualitas tulang yang baik, terutama untuk fraktur yang dapat diposisikan ulang dengan traksi atau dapat diperbaiki dengan paku perkutan (misalnya paku berlubang, paku ulir patah tulang, dll.) jika tidak mengalami pergeseran yang signifikan. Pasien.
Pasien berusia 50-59 tahun harus ditawarkan pilihan antara fiksasi internal dan artroplasti tergantung pada kondisi pasien. Artroplasti direkomendasikan untuk fraktur lama di atas 55 tahun, apa pun jenisnya.
Untuk orang dewasa muda di bawah usia 50 tahun, kami merekomendasikan fiksasi internal fraktur terlepas dari jenis frakturnya, kecuali untuk pasien di atas 35 tahun dengan artritis reumatoid pra-cedera dan penyakit lain yang bersikeras untuk melakukan artroplasti. Namun, kita tidak dapat menghilangkan hak pasien untuk mengetahui, dan harus menjelaskan keuntungan dan kerugian dari dua pilihan pengobatan kepada setiap pasien dan keluarga untuk pilihan mereka, terutama bahwa fraktur mungkin tidak sembuh dengan fiksasi internal atau mungkin terjadi nekrosis iskemik pada kepala femoralis setelah penyembuhan, dan bahwa fusi sendi atau penggantian sendi artifisial diperlukan lagi, untuk mendapatkan pemahaman pasien dan keluarga dan dengan sukarela menanggung risiko pengobatan.
3.2 Pemilihan pendekatan insisional untuk penggantian pinggul total
Pada pasien dengan nekrosis iskemik kepala femoralis setelah fiksasi internal fraktur leher femoralis, ada dua jenis sayatan untuk penggantian pinggul total: sayatan lateral pinggul asli dan sayatan alternatif. Untuk kasus-kasus di mana pengangkatan fiksasi internal dan penggantian pinggul total dilakukan dalam satu fase, tidak ada kontroversi, dan sayatan pinggul lateral asli harus digunakan sebanyak mungkin, daripada membuat sayatan lain untuk meminimalkan trauma dan perdarahan.
Untuk kasus-kasus di mana pengangkatan fiksasi internal dan penggantian pinggul total dilakukan secara bertahap dan nekrosis iskemik kepala femoralis terjadi setelah penyembuhan, beberapa pasien sering meminta dokter untuk mengambil pendekatan insisi asli, yang memang dapat mengurangi bekas luka bedah dan membuatnya lebih indah. Dokter tidak dapat mendengarkan pendapat pasien secara sepihak dan harus memilih pendekatan insisional berdasarkan situasi spesifik pasien dan pengalamannya sendiri. Pengalaman kami adalah bahwa pendekatan Gibson yang dimodifikasi, yang paling kami kenal, memiliki anatomi yang jelas, eksposur yang mudah, operasi yang nyaman, dan pendarahan yang lebih sedikit, yang juga mengurangi kesulitan pembedahan.
3.3 Waktu pembedahan penggantian pinggul total
Ada kontroversi tentang apakah akan melakukan penggantian pinggul total dalam satu fase atau secara bertahap, dan berapa lama interval pementasan harus dilakukan untuk pasien yang fiksasi internalnya belum dilepas. Alasan pementasan adalah untuk meningkatkan volume tulang femur proksimal, untuk mengurangi kejadian komplikasi seperti serpihan intraoperatif dan infeksi femur proksimal, dan untuk mencegah semen tumpah keluar dari lubang sekrup selama injeksi semen intraoperatif (terutama untuk fiksasi internal yang lebih besar seperti sekrup power hip (DHS) dan paku intramedulla pada femur proksimal), yang tidak dapat secara efektif menyuntikkan semen di bawah tekanan dan mengurangi efek fiksasi, dan untuk memungkinkan pilihan akses bedah yang bebas dan mengurangi kesulitan operasi. Namun, pementasan meningkatkan rasa sakit pasien (satu operasi lagi dan durasi sakit yang berkepanjangan) dan biaya medis.
Semakin lama interval waktu, semakin lama rasa sakit pasien, dan semakin serius kontraktur jaringan lunak dan atrofi otot di sekitar sendi panggul, yang tidak kondusif untuk rehabilitasi pasca operasi. Sebaliknya, menyelesaikan dua operasi dalam satu fase mengurangi rasa sakit dan biaya medis pasien, tetapi mengharuskan dua operasi diselesaikan dalam sayatan yang sama akan meningkatkan kesulitan operasi sampai batas tertentu dan meningkatkan insiden komplikasi intraoperatif dan pasca operasi seperti pemisahan femur proksimal dan infeksi.
3.4 Kemanjuran klinis penggantian pinggul total
Masuk akal bahwa jika penggantian pinggul total dilakukan setelah fraktur leher femoralis tidak sembuh atau nekrosis iskemik kepala femoralis terjadi setelah penyembuhan, efek pemulihannya harus sedikit lebih buruk daripada penggantian pinggul total secara langsung setelah fraktur karena faktor-faktor seperti pembentukan bekas luka bedah multipel, kontraktur jaringan lunak dan atrofi otot. Namun, pada kenyataannya, tingkat kepuasan kelompok pasien kami lebih tinggi daripada pasien yang menjalani penggantian pinggul total secara langsung setelah fraktur.
Alasan untuk ini mungkin karena pasien kami menderita rasa sakit dan sangat perlu dihilangkan rasa sakitnya sebelum dan sesudah operasi, dan pasien yang terakhir memiliki hasil yang jauh lebih baik daripada pasien yang menjalani penggantian pinggul total langsung setelah fraktur. Selain itu, komponen evaluasi subjektif (nyeri) dari sistem penilaian efikasi pinggul Harris yang kami gunakan memiliki proporsi yang lebih besar, dan yang pertama memberikan skor nyeri yang lebih tinggi karena ekspektasi efikasi yang lebih rendah, sedangkan yang terakhir memberikan skor nyeri yang lebih rendah karena ekspektasi efikasi yang tinggi, menghasilkan ilusi bahwa yang pertama memiliki efikasi klinis yang lebih baik daripada yang terakhir.