1, Ikhtisar: Ankylosing spondylitis (AS) adalah penyakit inflamasi kronis yang terutama mempengaruhi sendi sakroiliaka, tulang belakang, jaringan lunak paraspinal dan sendi perifer, dan dapat disertai dengan manifestasi ekstra-artikular, dengan kelainan bentuk tulang belakang yang parah dan ankilosis. prevalensi AS bervariasi dari satu negara ke negara lain, dengan 0,05%-0,2% pada penduduk asli Jepang dan survei pendahuluan 0,3% di Cina. Rasio pria dan wanita adalah sekitar 2-3:1, dengan wanita memiliki onset penyakit yang lebih lambat dan lebih ringan. Usia onset biasanya antara 13 dan 31 tahun, dengan puncaknya pada 20-30 tahun, dan jarang terjadi setelah 40 tahun dan sebelum usia 8 tahun.
Penyebab AS tidak diketahui. Penyelidikan epidemiologis telah mengungkapkan bahwa faktor genetik dan lingkungan berperan dalam perkembangan penyakit ini. Perkembangan AS telah terbukti sangat terkait dengan human leukocyte antigen (HLA)-B27, dengan kecenderungan yang jelas untuk agregasi keluarga. Salah satu tanda patologis dan manifestasi awal AS adalah artritis sakroiliaka. Manifestasi tipikal dari keterlibatan tulang belakang tingkat lanjut adalah “perubahan seperti bambu”. Sinovitis sendi perifer secara histologis tidak dapat dibedakan dari artritis reumatoid (RA). Tendinopati adalah ciri khas penyakit ini.
2. Manifestasi klinis: Penyakit ini memiliki onset yang berbahaya. Pasien secara bertahap mengalami nyeri dan/atau kekakuan pagi hari di punggung bawah atau daerah sakroiliaka, terbangun di tengah malam dengan rasa sakit dan kesulitan untuk membalikkan badan, dan kekakuan pagi hari di punggung bawah terlihat jelas ketika bangun di pagi hari atau setelah duduk untuk waktu yang lama, tetapi berkurang setelah beraktivitas. Beberapa pasien mengalami nyeri tumpul di bokong atau nyeri tajam di daerah sakroiliaka, kadang-kadang menjalar ke pinggiran. Rasa nyeri dapat diperparah oleh batuk, bersin, atau punggung bawah yang tiba-tiba terpelintir. Pada tahap awal penyakit ini, rasa sakit di pinggul biasanya intermiten atau bergantian di satu sisi, tetapi setelah beberapa bulan rasa sakitnya lebih sering bilateral dan persisten. Saat penyakit ini berkembang dari tulang belakang lumbal ke tulang belakang toraks dan serviks, sebagian besar pasien mengalami rasa sakit, gerakan terbatas, atau kelainan bentuk tulang belakang di area yang sesuai.
Arthropati pinggul dan perifer terjadi pada 24-75% pasien AS pada awal atau selama perjalanan penyakit, dengan sendi lutut, pergelangan kaki dan bahu yang mendominasi, dan kadang-kadang melibatkan siku dan sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Lesi sendi perifer sering asimetris, sering melibatkan hanya beberapa sendi atau satu sendi, dan artritis sendi besar pada tungkai bawah adalah ciri khas artritis perifer. Artritis atau artralgia pada pinggul dan lutut, serta pada sendi lainnya, terjadi pada awal perjalanan penyakit dan menyebabkan sedikit atau tidak ada kerusakan atau kecacatan sendi. Sendi panggul terlibat dalam 38%-66% kasus dan muncul dengan nyeri lokal, keterbatasan gerakan, kontraktur fleksi dan kekakuan sendi, yang sebagian besar bilateral, dan 94% gejala pinggul dimulai dalam 5 tahun pertama onset. Uveitis terjadi secara unilateral atau bilateral pada seperempat pasien dan dapat berulang atau bahkan menyebabkan gangguan penglihatan.
Manifestasi sistemik penyakit ini ringan, dengan beberapa kasus yang parah mengalami demam, kelelahan, kekurusan, anemia atau keterlibatan organ lainnya. Plantar fasciitis, Achilles tendinitis dan area telangiektasia tendon lainnya adalah umum pada penyakit ini. Gejala neurologis timbul dari neuritis tulang belakang tekan atau linu panggul, patah tulang belakang atau dislokasi yang tidak lengkap, dan sindrom cauda equina, yang terakhir ini dapat menyebabkan impotensi, inkontinensia nokturnal, kandung kemih tumpul dan sensasi dubur, dan hilangnya refleks pergelangan kaki. Dalam kasus yang jarang terjadi, fibrosis lobus atas paru-paru, kadang-kadang disertai dengan pembentukan rongga dan disalahartikan sebagai tuberkulosis, juga dapat diperburuk oleh infeksi mikobakteri. Atresia aorta dan gangguan konduksi terlihat pada 3,5-10% pasien, dan AS dapat dipersulit oleh nefropati IgA dan amiloidosis.
3. Poin diagnostik.
（Keluhan awal AS yang paling umum dan khas adalah kekakuan pagi hari dan nyeri di punggung bawah. Karena nyeri punggung bawah adalah gejala yang sangat umum pada populasi umum, tetapi sebagian besar adalah nyeri punggung non-inflamasi mekanis, sedangkan penyakit ini bersifat inflamasi, para ahli International AS Assessment Task Force (ASAS) 2009 tentang nyeri punggung inflamasi merekomendasikan bahwa kriteria untuk diagnosis nyeri punggung inflamasi setidaknya empat dari lima berikut ini: (i) usia onset <40
(2) Pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada sendi sakroiliaka dan otot paravertebral adalah tanda positif pada tahap awal penyakit. Seiring perkembangan penyakit, dapat terlihat perataan lordosis lumbal, gerakan terbatas di semua arah tulang belakang, berkurangnya ekstensi toraks dan tonjolan serviks posterior. Metode berikut ini dapat digunakan untuk memeriksa nyeri kompresi sendi sakroiliaka atau perkembangan lesi tulang belakang.
(1) Tes dinding oksipital: Pada orang yang sehat dalam posisi berdiri dengan tumit menempel kuat pada akar dinding, oksiput posterior harus dekat dengan dinding tanpa celah. Dalam kasus kekakuan servikal dan/atau konveksitas posterior segmen vertebra torakalis, celah ini meningkat sampai beberapa sentimeter atau lebih, yang mengakibatkan daerah oksipital tidak dapat menempel pada dinding.
(ii) Ekstensi toraks: Nilai normal perbedaan antara rentang ekstensi toraks selama inspirasi mendalam dan ekspirasi mendalam tidak kurang dari 62,5 px ketika diukur pada tingkat ruang rusuk ke-4, tetapi berkurang pada mereka yang memiliki keterlibatan tulang rusuk dan tulang belakang yang luas.
Tes Schober: Sebuah tanda dibuat pada jarak 250 px secara vertikal di atas titik tengah tulang belakang iliaka superior posterior dan pasien kemudian diminta untuk membungkuk (menjaga kedua lutut tetap dalam posisi tegak lurus) untuk mengukur fleksi ke depan maksimum tulang belakang, dengan peningkatan 125 px atau lebih untuk gerakan normal dan <100 px untuk keterlibatan tulang belakang
Kompresi panggul: pasien berbaring miring dan kompresi panggul dari sisi lain dapat menyebabkan nyeri pada sendi sakroiliaka.
Tes Patrick (tes “4” tungkai bawah): Pasien berbaring terlentang dengan satu lutut tertekuk dan tumit ditempatkan pada lutut yang berlawanan yang lurus. Pemeriksa memberikan tekanan pada lutut yang tertekuk dengan satu tangan (ketika pinggul dalam fleksi, abduksi dan rotasi eksternal) dan ke panggul kontralateral dengan tangan yang lain, yang dianggap positif jika menimbulkan rasa sakit pada sendi sakroiliaka kontralateral. Tes “4” tidak dapat dilakukan jika terdapat lesi lutut atau pinggul.
（Perubahan paling awal pada AS terjadi pada sendi sakroiliaka dan sinar-X menunjukkan kaburnya margin tulang subkondral sendi sakroiliaka, erosi tulang, kaburnya ruang sendi, peningkatan kepadatan tulang dan fusi sendi. Derajat artritis sakroiliaka pada sinar-X biasanya diklasifikasikan ke dalam 5 tingkatan: Tingkat 0: normal; Tingkat I: mencurigakan; Tingkat II: artritis sakroiliaka ringan; Tingkat III: artritis sakroiliaka sedang; Tingkat IV: ankilosis fusi. Radiografi tulang belakang menunjukkan osteofit vertebra dan perubahan persegi, pengaburan tuberositas vertebra, kalsifikasi ligamen paravertebral dan pembentukan jembatan tulang. Jembatan pengerasan yang ekstensif dan parah pada tahap akhir dikenal sebagai “tulang belakang seperti bambu”. Erosi tulang simfisis pubis, tuberositas skiatik dan titik-titik perlekatan tendon (misalnya tulang tumit), dengan sklerosis reaktif dan perubahan vili pada tulang yang berdekatan, dapat mengakibatkan pembentukan tulang. Untuk kasus klinis awal atau yang mencurigakan, CT atau magnetic resonance imaging (MRI) adalah pilihan. Karena paparan radiasi CT yang lebih besar dibandingkan dengan sinar-X polos, CT harus digunakan untuk tujuan diagnostik saja dan tidak boleh diulang.
(4) Tes laboratorium: Pasien dalam fase aktif mungkin mengalami peningkatan laju endap darah (ESR), peningkatan protein C-reaktif (CRP), anemia ringan dan imunoglobulin yang sedikit meningkat. Faktor rheumatoid (RF) sebagian besar negatif, tetapi RF positif tidak menyingkirkan diagnosis AS. Meskipun tingkat kepositifan HLA-B27 pada pasien AS sekitar 90%, tidak ada spesifisitas diagnostik karena orang sehat juga positif. Pasien negatif HLA-B27 tidak dapat dikecualikan dari AS selama presentasi klinis dan pencitraan mereka memenuhi kriteria diagnostik.
4. Kriteria diagnostik.
Dalam beberapa tahun terakhir, kriteria New York untuk AS, sebagaimana direvisi pada tahun 1984, lebih umum digunakan. Bagi mereka yang sementara tidak memenuhi kriteria di atas, referensi dapat dibuat untuk kriteria diagnostik untuk spondyloarthropathies (SpA), yang terutama mencakup kriteria klasifikasi yang direkomendasikan oleh Amor, Kelompok Studi Eropa tentang Spondyloarthropathies (ESSG) dan ASAS 2009 untuk SpA medial, yang dua di antaranya dijelaskan di bawah ini.
(1) Kriteria AS New York yang direvisi pada tahun 1984: (1) nyeri punggung bawah yang berlangsung setidaknya 3 bulan, nyeri membaik dengan aktivitas tetapi tidak dengan istirahat; (2) gerakan tulang belakang lumbar yang terbatas dalam arah fleksi anterior-posterior dan lateral; (3) ekstensi toraks kurang dari normal untuk usia dan jenis kelamin yang sama; (4) artritis sakroiliaka bilateral grade II-IV, atau artritis sakroiliaka unilateral grade III-IV. Diagnosis AS dapat dipastikan jika pasien memiliki ④ dan salah satu dari ①-③ masing-masing.
(2) Kriteria diagnostik ESSG: nyeri tulang belakang inflamasi atau sinovitis asimetris terutama pada persendian tungkai bawah dengan salah satu dari item tambahan berikut ini, yaitu: (i) riwayat keluarga yang positif; (ii) psoriasis; (iii) penyakit radang usus; (iv) uretritis, servisitis, atau diare akut dalam waktu 1 bulan sebelum artritis; (v) nyeri pinggul bolak-balik bilateral; (vi) telangiectasia tendon; dan (vii) artritis sakroiliaka. Mereka yang memenuhi syarat dapat dimasukkan ke dalam kategori ini untuk diagnosis dan pengobatan, serta ditindaklanjuti dan diobservasi.
(3) Kriteria klasifikasi yang direkomendasikan ASAS 2009 untuk SpA sumbu tengah: pasien dengan usia onset <45
Ciri-ciri SpA meliputi: (i) nyeri punggung inflamasi; (ii) artritis; (iii) titik awal dan akhir (tendon Achilles); (iv) uveitis okular; (v) inflamasi jari tangan (kaki); (vi) psoriasis; (vii) penyakit Crohn’s/kolitis ulserativa; (viii) respons yang baik terhadap obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID); (ix) riwayat keluarga SpA; (x) HLA-B27 positif; dan CRP yang meningkat.
5. Diagnosis banding.
(1) Cakram Herniasi: penyebab umum nyeri punggung bawah. Penyakit ini ada di tulang belakang, tanpa manifestasi sistemik seperti kelelahan, wasting, demam, dll. Sebagian besar onsetnya akut, sebagian besar terbatas pada nyeri lumbal, diperburuk oleh aktivitas dan lega dengan istirahat; sering terjadi fleksi lateral saat berdiri; ada 1-2 titik mesin pelat lunak pada palpasi pada tonjolan tulang belakang. Semua tes laboratorium normal. Perbedaan utama antara itu dan AS dapat dikonfirmasi oleh CT, MRI atau kanalografi tulang belakang. Sempit atau menyempit ke anterior dan lebar ke posterior atau lebar yang sama ke anterior dan posterior pada rontgen lumbal; hiperplasia labral atau massa tulang kecil yang bebas di sudut superior atau inferior posterior dari margin tubuh vertebra; dikonfirmasi oleh CT.
(2) Sindrom Diffuse idiopathic hypertrophy of bone (DISH): Onset cenderung terjadi pada pria berusia di atas 50 tahun, yang juga mengalami nyeri tulang belakang, kekakuan, dan gerakan tulang belakang yang semakin terbatas. Presentasi klinis dan temuan rontgen sering kali mirip dengan AS. Namun, kalsifikasi ligamen, sering melibatkan vertebra serviks dan toraks rendah, dapat dilihat pada X-ray, sering dengan kalsifikasi rhytid dan osifikasi yang menghubungkan setidaknya 4 vertebra anterolateral, tanpa erosi sendi sakroiliaka dan spondylolisthesis, tanpa peningkatan kekakuan di pagi hari, dengan ESR normal dan HLA-B27 negatif.
(3) Osteitis padat iliaka: Paling sering terlihat pada wanita paruh baya dan muda, terutama mereka yang memiliki riwayat kehamilan ganda, persalinan, atau pekerjaan yang berlangsung lama. Manifestasi utama adalah nyeri lumbosakral kronis, yang diperparah oleh aktivitas dan membatasi diri. Pemeriksaan klinis tidak abnormal kecuali ketegangan otot di daerah lumbar. Diagnosis terutama bergantung pada radiografi anteroposterior, yang biasanya menunjukkan area osteosklerotik yang berbeda pada tulang iliaka di sepanjang 2/3 bagian tengah dan bawah sendi sakroiliaka, berbentuk segitiga dengan ujung ke atas, seragam dalam kepadatan, tanpa perambahan pada permukaan sendi sakroiliaka, tanpa stenosis sendi atau erosi, terdefinisi dengan jelas, dengan tulang normal dan ruang sendi pada sisi sakral.
(4) Lainnya: AS adalah prototipe SpA dan harus dibedakan dari SpA lain yang terkait dengan artritis sakroiliaka seperti artritis psoriatik, artritis enteropatik atau sindrom Wright pada saat diagnosis. Selain itu, osteoartritis tulang belakang, RA dan TBC yang melibatkan sendi sakroiliaka atau tulang belakang perlu dibedakan lebih lanjut berdasarkan fitur klinis lain yang relevan.
6. Tujuan, protokol dan prinsip-prinsip pengobatan.
(1) Sasaran pengobatan untuk pasien dengan AS
(1) Meringankan tanda dan gejala: Untuk menghilangkan atau meminimalkan gejala seperti nyeri punggung, kekakuan di pagi hari dan kelelahan.
(2) Pemulihan fungsi: Untuk memulihkan fungsi fisik pasien, seperti mobilitas tulang belakang, mobilitas sosial dan kemampuan kerja, sejauh mungkin.
Mencegah kerusakan sendi: Untuk mencegah pembentukan tulang baru, kerusakan tulang, ankilosis tulang, dan kelainan bentuk tulang belakang pada pasien dengan keterlibatan pinggul, bahu, poros tengah, dan sendi perifer.
Meningkatkan kualitas hidup pasien: termasuk faktor sosial ekonomi, pekerjaan, pensiun medis dan pensiun.
Mencegah komplikasi gangguan tulang belakang: mencegah patah tulang belakang dan kontraktur fleksi, khususnya pada tulang belakang servikal.
(2) Opsi dan prinsip pengobatan
Tidak ada obat untuk AS. Namun demikian, jika pasien didiagnosis segera dan diobati dengan tepat, pengendalian gejala dan prognosis yang lebih baik dapat dicapai. Kombinasi perawatan non-farmakologis, farmakologis dan bedah harus digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan, mengendalikan atau mengurangi peradangan, mempertahankan postur tubuh yang baik, mencegah deformasi tulang belakang atau sendi, dan memperbaiki sendi yang cacat jika perlu, untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pengobatan non-farmakologis
(1) Pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit merupakan bagian integral dari keseluruhan rencana pengobatan dan membantu pasien untuk berpartisipasi aktif dalam pengobatan dan bekerja sama dengan praktisi. Rencana jangka panjang juga harus mencakup kebutuhan psikososial dan rehabilitasi pasien.
(ii) Pasien harus disarankan untuk melakukan latihan fisik yang wajar dan konsisten untuk mendapatkan dan mempertahankan posisi terbaik dari sendi tulang belakang, memperkuat otot paravertebral dan meningkatkan kapasitas paru-paru; berenang adalah tambahan yang baik dan efektif untuk pengobatan.
(iii) Berdiri harus dilakukan dengan sikap tubuh yang menjaga dada tetap tegak, perut terselip ke dalam, dan mata sejajar di depan sejauh mungkin. Dada juga harus dijaga tetap tegak dalam posisi duduk. Tempat tidur yang keras harus ditiduri, dengan posisi yang lebih terlentang untuk menghindari posisi yang mendorong deformitas fleksi. Bantal harus pendek dan harus dihentikan jika terjadi keterlibatan tulang belakang dada bagian atas atau serviks.
④ Memberikan fisioterapi yang diperlukan untuk sendi atau jaringan lunak yang nyeri atau meradang.
Anjurkan perokok untuk berhenti merokok; pasien yang merokok merupakan faktor risiko untuk prognosis fungsional yang buruk.
Perawatan obat
(1) NSAID: Obat ini dapat dengan cepat memperbaiki nyeri punggung bawah dan kekakuan pagi hari pasien, mengurangi pembengkakan sendi dan nyeri serta meningkatkan rentang gerak, dan lebih disukai untuk pengobatan simtomatik pada pasien dengan AS awal atau lanjutan. Ada berbagai macam dari mereka, dan kemanjuran mereka di AS secara luas sebanding.
Efek samping yang lebih umum dari NSAID adalah ketidaknyamanan gastrointestinal dan, dalam beberapa kasus, bisul; efek samping lainnya yang kurang umum adalah penyakit kardiovaskular seperti hipertensi. Mereka dapat dikaitkan dengan sakit kepala, pusing, kerusakan hati dan ginjal, hemositopenia, oedema dan reaksi alergi. Dokter harus memilih satu NSAID untuk setiap kasus spesifik pasien. Penggunaan ≥2 NSAID secara bersamaan tidak akan meningkatkan efikasi, tetapi dapat meningkatkan reaksi obat yang merugikan dan bahkan memiliki konsekuensi serius. Terlepas dari jenis NSAID yang digunakan, biasanya direkomendasikan untuk digunakan pada dosis yang sesuai untuk jangka waktu yang lebih lama, tidak hanya untuk mencapai perbaikan gejala, tetapi juga untuk menunda atau mengontrol perkembangan penyakit. Untuk menilai apakah NSAID tertentu efektif, dosis yang sama harus digunakan secara konsisten dan teratur selama minimal 2 minggu. Reaksi obat yang merugikan harus dipantau dan disesuaikan segera selama pengobatan.
Biologik: Antagonis faktor nekrosis anti-tumor (TNF)-α termasuk etanercept, infliximab dan adalimumab. Mereka telah dievaluasi dalam beberapa uji coba terkontrol plasebo double-blind acak untuk pengobatan AS, dengan tingkat kemanjuran keseluruhan 50%-75%. Pengobatannya didasarkan pada “Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan RA”, tetapi dosis infliximab biasanya lebih tinggi daripada dosis untuk RA.
Pasien yang tidak puas atau tidak dapat mentoleransi satu antagonis TNF-α mungkin memiliki hasil yang lebih baik dengan agen lain. Namun demikian, efikasi jangka panjang dan efeknya pada lesi x-ray sendi aksial pada AS masih harus dipelajari lebih lanjut. Studi menunjukkan bahwa pasien yang pada awalnya merespons dengan baik tampaknya mempertahankan kemanjuran selama sekurang-kurangnya 2 tahun. Penggunaan antagonis TNF-α juga dapat mengurangi tingkat kekambuhan uveitis. Meskipun direkomendasikan bahwa antagonis TNF-α hanya boleh digunakan pada pasien dengan AS “pasti” menurut kriteria klasifikasi, penelitian menunjukkan bahwa antagonis ini juga dapat digunakan pada pasien yang tidak memiliki perubahan radiologis klinis yang khas dan memenuhi kriteria “probable” atau SpA dari kriteria klasifikasi AS dalam kasus berikut ini Lesi tulang belakang aktif yang cukup parah meskipun telah diobati dengan NSAID; artritis perifer aktif yang cukup parah meskipun telah menggunakan NSAID dan satu agen pengendali penyakit lainnya.
Reaksi merugikan yang paling signifikan terhadap antagonis TNF-α adalah reaksi infus atau reaksi titik injeksi, mulai dari mual, sakit kepala, pruritus, dan pusing hingga hipotensi, dispnea, dan nyeri dada. Reaksi merugikan lainnya adalah peningkatan kemungkinan infeksi, termasuk infeksi saluran pernapasan umum dan infeksi oportunistik (tuberkulosis), tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik bila dibandingkan dengan plasebo. Skrining pra-pengobatan untuk TB secara signifikan mengurangi kejadian TB yang terkait dengan terapi antagonis TNF-α dan sekarang sudah menjadi rutinitas. Eksaserbasi penyakit demielinasi, sindrom mirip lupus, dan gagal jantung kongestif juga telah dilaporkan, tetapi kejadiannya rendah. Diperlukan peninjauan rutin terhadap fungsi darah, urin, hati dan ginjal secara rutin selama pemberian obat.
(iii) Salazosulfapyridine: Ini memperbaiki nyeri sendi, pembengkakan dan kekakuan pada AS dan mengurangi kadar IgA serum dan indikator aktivitas laboratorium lainnya, dan secara khusus diindikasikan untuk memperbaiki artritis perifer pada pasien dengan AS. Sampai saat ini, ada kekurangan bukti tentang efek terapeutik produk ini pada artropati mesial AS dan pada peningkatan prognosis penyakit ini. Dosis yang biasa direkomendasikan adalah 2.0g/hari dalam 2-3 dosis oral. Meningkatkan dosis menjadi 3,0g/d meningkatkan efikasi tetapi juga efek sampingnya. Permulaan kerja produk ini lambat, biasanya 4-6 minggu setelah pemberian dosis. Untuk meningkatkan toleransi pasien. Biasanya dimulai dengan 0,25g 3 kali sehari dan kemudian ditingkatkan 0,25g per minggu hingga 1,0g dua kali sehari, atau dosis dan durasi pengobatan dapat disesuaikan dengan kondisi atau respons pasien terhadap pengobatan dan dipertahankan selama 1-3 tahun. Untuk mengimbangi lambatnya onset aksi salazosulfapyridine dan efek anti-inflamasi yang rendah, NSAID yang bekerja cepat biasanya digunakan dalam kombinasi dengannya. Efek samping termasuk gejala gastrointestinal, ruam, hemositopenia, sakit kepala, pusing dan berkurangnya spermatozoa dan morfologi abnormal pada pria (dapat dipulihkan saat penghentian). Ini dikontraindikasikan pada orang dengan alergi sulphonamide.
Glukokortikoid: Kortikosteroid sistemik oral atau intravena umumnya tidak dianjurkan untuk pengobatan AS karena efek samping dan ketidakmampuannya untuk menahan perjalanan AS. Telangiektasia tendon yang persisten dan sinovitis persisten dapat merespons dengan baik terhadap terapi kortikosteroid topikal. Uveitis anterior dapat dikontrol lebih baik dengan pelebaran pupil dan bercak hormonal. Terapi hormonal sistemik atau imunosupresif mungkin diperlukan untuk iritis refrakter. Suntikan glukokortikoid intra-artikular diindikasikan untuk efusi artritis perifer yang tidak dapat diatasi (misalnya lutut) di mana pengobatan sistemik tidak efektif. Suntikan berulang harus diberikan dengan jarak 3-4 minggu, biasanya tidak lebih dari 2-3 kali/tahun. Demikian pula, suntikan glukokortikoid sendi sakroiliaka intra-sakroiliaka yang dipandu CT adalah pilihan bagi pasien dengan nyeri sendi sakroiliaka yang tidak dapat diatasi. Mirip dengan telangiektasia tendon seperti nyeri tumit juga dapat diobati dengan suntikan glukokortikoid lokal.
Obat lain: Beberapa pasien pria dengan AS refrakter menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala klinis, ESR dan CRP dengan penggunaan thalidomide. Dosis awal 50mg/malam ditingkatkan 50mg setiap 10-14d menjadi 150-200mg/malam dan 300mg/d telah digunakan di luar negeri untuk pemeliharaan. Dosis yang tidak memadai tidak efektif dan gejalanya dapat kambuh dengan cepat setelah penghentian obat. Efek samping dari produk ini termasuk mengantuk, haus, penurunan sel darah, peningkatan enzim hati, hematuria mikroskopis, dan sensasi kesemutan di ujung jari. Oleh karena itu, tes darah dan urin rutin serta fungsi hati dan ginjal harus dilakukan secara teratur selama periode awal penggunaan. Pemeriksaan neurologis secara teratur harus dilakukan untuk pengguna jangka panjang untuk mendeteksi kemungkinan neuritis perifer. Metotreksat dan fitokimia anti-rematik (lihat pedoman untuk diagnosis dan pengobatan RA) dapat digunakan pada pasien dengan keterlibatan sendi perifer pada AS yang pengobatan di atas tidak efektif, tetapi kemanjurannya pada artropati medial tidak pasti dan perlu studi lebih lanjut.
(3) Perawatan bedah
Penyempitan ruang sendi, ankilosis dan deformitas akibat keterlibatan pinggul adalah penyebab utama kecacatan pada penyakit ini. Artroplasti pinggul total buatan adalah pilihan terbaik. Setelah penggantian, sebagian besar pasien memiliki nyeri sendi yang terkontrol, beberapa pasien memiliki fungsi normal atau mendekati normal, dan 90% harapan hidup sendi yang diganti lebih dari 10 tahun.
7. Perjalanan dan prognosis: Harus ditekankan bahwa penyakit ini sangat bervariasi dalam keparahan klinis, dengan beberapa pasien mengalami perkembangan yang berulang dan berkelanjutan dan yang lainnya dalam keadaan yang relatif stabil dari waktu ke waktu. Pasien dengan AS ringan dengan hanya keterlibatan lokal dapat mempertahankan fungsi dan kemampuan kerja yang hampir penuh. Namun demikian, sebagian pasien mengalami keterbatasan yang parah dalam aktivitas skeletal atau komplikasi ekstra-muskuloskeletal yang mengancam jiwa. Biasanya terdapat variasi individual dalam aktivitas penyakit. Gejala biasanya bertahan selama beberapa dekade. Sejumlah kecil mungkin mengalami fase ‘burn-out’ dari aktivitas penyakit yang diikuti oleh remisi jangka panjang. Survei kuesioner yang melibatkan orang-orang dengan AS di 10 negara di AS, Kanada dan Eropa mengevaluasi hubungan antara aktivitas AS dan kehamilan dan tidak menemukan efek buruk dari aktivitas penyakit pada kesuburan, hasil kehamilan atau hasil neonatal.
Beberapa indikator telah terbukti informatif dalam menentukan prognosis AS, termasuk: artritis pinggul pinggul; jari tangan atau kaki seperti salami; efikasi NSAID yang buruk; peningkatan ESR (>30mm/1h); mobilitas tulang belakang lumbal terbatas; oligoartritis dan usia onset <16 tahun. Faktor-faktor lain juga dapat dikaitkan dengan prognosis yang buruk pada pasien dengan AS, seperti merokok, perubahan radiologis yang semakin memburuk, lesi aktif (seperti yang dinilai oleh Indeks Aktivitas Penyakit), gangguan fungsional (penilaian yang dilaporkan sendiri), pencapaian pendidikan yang rendah, adanya kondisi terkait SpA lainnya (misalnya psoriasis, penyakit radang usus), jenis kelamin laki-laki, riwayat uveitis, dan berbagai kondisi yang melibatkan fleksibilitas kinestetik (kemampuan untuk membungkuk dengan cepat, berulang kali, dan sebagainya). Adanya kondisi lain yang berhubungan dengan SpA (misalnya psoriasis, penyakit radang usus), laki-laki, riwayat uveitis dan berbagai aktivitas pekerjaan yang melibatkan fleksibilitas dinamis (kemampuan untuk membungkuk, memelintir, dan meregang dengan cepat dan berulang kali) atau getaran tubuh (misalnya mengendarai truk atau mengoperasikan alat berat). Prognosisnya juga buruk dalam kasus diagnosis yang tertunda, pengobatan yang tidak tepat waktu dan tidak masuk akal, dan ketidakpatuhan terhadap latihan fungsional jangka panjang. Tindak lanjut jangka panjang di bawah pengawasan spesialis harus ditekankan.