Fraktur tulang belakang torakolumbal adalah cedera yang umum terjadi dalam praktik klinis. Patologi cedera itu kompleks dan jenis cedera yang berbeda memerlukan prinsip dan metode perawatan yang berbeda. Pada saat yang sama, ada banyak pendekatan klinis untuk pengobatan, masing-masing dengan indikasi yang kuat. Dengan perkembangan dasar-dasar medis, disiplin ilmu terkait dan teknologi industri, banyak konsep dasar, kriteria diagnostik, konsep pengobatan dan pendekatan terapeutik di bidang bedah tulang belakang terus meningkat. Secara khusus, dua dekade terakhir telah menyaksikan kemajuan yang menggembirakan dalam diagnosis dan pengobatan bedah tulang belakang, seperti penggunaan CT 3D dan MRI untuk memvisualisasikan tubuh manusia seolah-olah transparan, dan penggunaan klinis fluoroskopi lengan-C, navigator, endoskopi, berbagai alat bedah tulang belakang dan implan, yang telah menghasilkan hasil klinis yang memuaskan dalam perawatan bedah fraktur torakolumbal. Namun, ada beberapa perdebatan tentang bagaimana menentukan jenis fraktur torakolumbal secara akurat dan memilih metode pengobatan yang tepat. Tipologi Denis: Konsep tiga kolom diperkenalkan untuk memajukan pemahaman tentang struktur tulang belakang dan unit-unit fungsionalnya. Tipologi ini membagi fraktur torakolumbal menjadi 4 kategori utama: (1) Kategori A: fraktur kompresi; (2) Kategori B: fraktur pecah; Kategori B dibagi lagi menjadi 5 tipe: (1) tipe endplate atas dan bawah; (2) tipe endplate atas; (3) tipe endplate bawah; (4) tipe rotasi pecah; (5) tipe fleksi lateral pecah. (3) Kelas C: Fraktur sabuk pengaman; Fraktur kelas C dibagi menjadi garis fraktur horizontal tunggal dan horizontal ganda, masing-masing dengan cedera tulang dan cedera jaringan lunak, sehingga totalnya ada 4 jenis. (4) Kategori D: dislokasi patah tulang. Ada tiga jenis Kelas D: (1) dislokasi fraktur fleksi-rotasi; (2) dislokasi fraktur geser; dan (3) dislokasi fraktur fleksi-distraksi. Klasifikasi McAfee: Pemindaian penampang CT memungkinkan evaluasi yang lebih akurat tentang tingkat cedera pada fraktur torakolumbal dan pemahaman tentang status ketiga kolom, sehingga McAfee dkk. mengklasifikasikan fraktur torakolumbal ke dalam enam kategori utama berdasarkan presentasi CT dari fraktur torakolumbal dan status gaya pada kolom tengah: (1) fraktur kompresi baji; (2) fraktur pecah yang stabil; (3) fraktur pecah yang tidak stabil; (4) Fraktur peluang; (5) cedera fleksi-distraksi; dan cedera pergeseran. Di antara cedera perpindahan adalah fraktur “irisan”, dislokasi fraktur rotasi, dan dislokasi sederhana. Klasifikasi AO: Sejak tahun 1990-an, mengingat kekurangan klasifikasi fraktur torakolumbal yang ada, mazhab AO dan otoritas ortopedi Amerika telah memperkenalkan klasifikasi mereka sendiri, berdasarkan konsep kolom ganda, Magerl dkk. mewarisi klasifikasi fraktur tulang panjang 32323 dari mazhab AO dan membagi fraktur torakolumbal ke dalam 3 kategori, 9 kelompok, dan 27 jenis, dengan sebanyak 55 jenis. (1) Kategori A: kompresi tulang belakang: ①A1: fraktur kompresi; ②A2: fraktur terbelah; ③A3: fraktur pecah. (2) Kelas B: fraktur bikolumnar distraksi: (1) B1: cedera kolom posterior berbasis ligamen; (2) B2: cedera kolom posterior berbasis tulang; (3) B3: cedera dari diskus transvertebralis anterior. (3) Kelas C: cedera bikolom rotasi: (1) C1: Fraktur kelas A dengan rotasi; (2) C2: Fraktur kelas B dengan rotasi; (3) C3: Cedera geser rotasi 2. Gertzbein atas nama otoritas ortopedi Amerika mengajukan klasifikasi 3 kelas dan 9 jenis, yaitu: (1) Kelas A: kelas kompresi, termasuk jenis kompresi (baji), jenis split (koronal), jenis pecah (burst); (2) Kelas B: kelas ketegangan (2) Kategori B: tipe distraksi, meliputi tipe jaringan lunak posterior (subluksasi), tipe lengkung posterior (fraktur Chance), dan tipe diskus anterior (slip ekstensi); (3) Kategori C: tipe perpindahan multi-arah, meliputi tipe anterior-posterior (dislokasi), tipe lateral (geseran lateral), dan tipe rotasi (dislokasi rotasi). Di Cina, Zhang Guangbo dkk. mengklasifikasikan fraktur torakolumbal berdasarkan klasifikasi Denis, dengan fokus pada cedera tiga kolom dan dilengkapi dengan kondisi obstruksi kanal tulang belakang. Rao Shucheng menggabungkan beberapa klasifikasi umum untuk mengklasifikasikan fraktur torakolumbal ke dalam lima kategori utama: (1) fraktur kompresi fleksi, di mana pengetikannya didasarkan pada klasifikasi Ferguson dan Allen tentang kompresi derajat ketiga menjadi tiga jenis; (2) fraktur pecah, di mana pengetikannya didasarkan pada klasifikasi Denis tentang lima jenis fraktur pecah; (3) cedera distraksi fleksi, di mana pengetikannya berdasarkan klasifikasi Gertzbein; (4) cedera fleksi-rotasi, di mana pengetikannya berdasarkan klasifikasi Gertzbein; dan (5) cedera distraksi rotasi, yang didasarkan pada klasifikasi Gertzbein. (4) dislokasi fraktur rotasi fleksi, yang terdiri dari dua jenis: dislokasi diskus transvertebralis dan fraktur “mengiris”; dan (5) dislokasi geser. Penentuan stadium TLICS: SpineTraumaStudyGroup (STSG) di Amerika Serikat telah mengusulkan metode penentuan stadium baru untuk cedera torakolumbal – Sistem Penilaian Cedera Torakolumbal (Thoracolumbar Injury Scoring System (TIS)). Sistem penilaian TLISS didasarkan pada tiga aspek utama: (1) mekanisme cedera berdasarkan data pencitraan, (2) integritas kompleks ligamen posterior tubuh vertebra, dan (3) status neurologis pasien. Setiap item dinilai secara terpisah dan dijumlahkan untuk mendapatkan skor total TLISS, yang digunakan untuk mengembangkan strategi pengobatan. STSG kemudian memperbaiki TLISS dengan mengganti mekanisme subjektif cedera dengan deskripsi yang lebih objektif tentang pola fraktur, dan menyebutnya sebagai Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore (TLICS) [14]. Kriteria spesifiknya adalah: (1) presentasi morfologi fraktur: 1 poin untuk fraktur kompresi; 2 poin untuk fraktur pecah; 3 poin untuk fraktur rotasi; dan 4 poin untuk fraktur distraksi. Jika terjadi duplikasi, skor tertinggi yang diambil. (2) Integritas struktur kompleks ligamen posterior badan vertebra: 0 poin untuk utuh; 3 poin untuk ruptur lengkap; 2 poin untuk ruptur tidak lengkap. (3) Status neurologis pasien: 0 poin untuk tidak ada kerusakan neurologis; 2 poin untuk cedera tulang belakang yang lengkap; 3 poin untuk cedera yang tidak lengkap atau sindrom cauda equina. Jumlah skor adalah total skor TLISS. Sistem ini merekomendasikan bahwa mereka yang memiliki skor lebih besar atau sama dengan 5 harus dipertimbangkan untuk perawatan bedah, mereka yang memiliki skor kurang dari atau sama dengan 3 untuk perawatan non-bedah, dan mereka yang memiliki skor 4 untuk perawatan bedah atau non-bedah. Sistem Penilaian Beban Tulang Belakang: Sistem penilaian beban tulang belakang telah menerima banyak perhatian. DaiLiyang melaporkan bahwa sistem penilaian ini sangat dapat diandalkan. Pendekatan bedah untuk fraktur torakolumbal adalah Pengurangan fraktur posterior, fiksasi internal dengan paku pedikel (fiksasi sekrup pedikel perkutan) / dekompresi kanal posterior, pengurangan fraktur, fiksasi internal dengan sekrup pedikel dan fusi cangkok tulang (termasuk fusi CAGE intervertebralis, cangkok tulang iliaka / cangkok tulang titanium mesh fusi, PLIF / TLIF) B reseksi subtotal anterior, dekompresi, cangkok tulang titanium mesh atau cangkok tulang autologus C gabungan pendekatan anterior-posterior Thoracic Pilihan bedah fraktur tulang belakang lumbal didasarkan pada klasifikasi fraktur, hunian kanal tulang belakang seperti yang ditunjukkan pada pencitraan, integritas struktur kompleks ligamen posterior tubuh vertebra dan status fungsional neurologis pasien. Dekompresi anterior, pembedahan posterior dan gabungan pembedahan anterior dan posterior biasanya dilakukan. Vaccaro dkk. menyimpulkan bahwa dua faktor terpenting yang mempengaruhi pilihan pendekatan bedah untuk fraktur torakolumbal adalah integritas kompleks ligamen posterior tubuh vertebra dan status fungsional sistem saraf. Prinsip dasarnya adalah: dekompresi anterior biasanya diperlukan pada kasus gangguan neurologis yang tidak lengkap dengan konfirmasi pencitraan kompresi dari kanal tulang belakang anterior; pembedahan posterior biasanya diperlukan pada kasus gangguan pada kompleks ligamen posterior; dan pendekatan gabungan anterior dan posterior biasanya diperlukan pada kasus kedua gangguan tersebut. Pendekatan anterior memungkinkan pengangkatan kompresor di bawah penglihatan langsung, sehingga menghasilkan dekompresi lengkap kanal tulang belakang anterior. Dekompresi anterior diikuti dengan implan penyangga di antara vertebra yang berdekatan di atas dan di bawah segmen yang cedera, mengembalikan tinggi vertebra dan keseimbangan sagital ke tulang belakang, memberikan ruang maksimum di kanal tulang belakang dan foramina intervertebralis untuk pemulihan neurologis, dan mengembalikan distribusi beban mendekati normal ke tulang belakang. Fiksasi internal anterior secara efektif meningkatkan stabilitas segmen tulang belakang yang menyatu dan mendorong fusi implan. Kerugiannya adalah, karena pendekatan anterior, terkadang tidak memungkinkan untuk memperbaiki skoliosis, kifosis dan dislokasi patah tulang yang dikombinasikan dengan interlocking sendi yang kecil, dan tidak mudah untuk menangani patah tulang belakang yang multipel atau meloncat karena segmen fiksasi yang pendek. Indikasi untuk operasi anterior adalah: (1) fraktur lama pada tulang belakang torakolumbal (lebih dari 2 minggu setelah cedera) dengan kompresi anterior tulang belakang; (2) dislokasi fraktur parah dengan perambahan kanal 50%, kehilangan tinggi badan vertebra 70% dan retroversi 20° hingga 30°; (3) reposisi yang tidak memuaskan dengan fiksasi internal posterior dan kompresi anterior sumsum tulang belakang yang tidak teratasi; (4) kegagalan fiksasi internal posterior dengan kompresi sumsum tulang belakang yang baru; (5) fraktur torakolumbal lama dengan retroversi kelainan bentuk yang diperumit oleh paraplegia yang tertunda. Pembedahan posterior adalah prosedur tradisional untuk pengobatan fraktur torakolumbal. Pendekatan posterior untuk fiksasi internal lengkung vertebra, di mana fiksasi tiga kolom dapat dicapai, dapat digunakan untuk fraktur torakolumbal dengan menggunakan prinsip koreksi ligamen, yaitu mengembalikan ketegangan pada ligamen longitudinal anterior dan posterior tulang belakang dan cincin fibrosa intervertebralis untuk memulihkan ketinggian pada vertebra yang cedera atau pecah dan mencapai efek reposisi. Pembedahan posterior umumnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk dekompresi lempeng vertebra dan apakah fiksasi segmental pendek atau panjang diperlukan. Fiksasi internal sederhana pada arkus vertebra tanpa dekompresi posterior dapat dilakukan pada kasus-kasus berikut ini: (1) fraktur kompresi dengan kehilangan tinggi 50% pada bagian depan badan vertebra dan okupansi kanal vertebra sebesar 20%; (2) CT dan MRI pra operasi mengkonfirmasi bahwa komplek ligamen posterior dari badan vertebra masih utuh; (3) tidak ada gangguan neurologis pada sumsum tulang belakang yang diperlihatkan. Untuk fraktur burst atau fraktur lompatan dengan dislokasi parah, reduksi posterior dan fiksasi segmen panjang (3-4 pasang paku pedikel) digunakan untuk meningkatkan stabilitasnya. Pendekatan gabungan anterior-posterior: Sebagian besar dislokasi fraktur torakolumbal dapat diobati dengan pembedahan anterior atau posterior saja dan dekompresi, reposisi, dan fiksasi yang memadai dapat dicapai. Diperkirakan bahwa gabungan pendekatan anterior dan posterior diindikasikan untuk (1) fraktur pecah torakolumbal yang disebabkan oleh fleksi atau kekerasan vertikal dengan hunian intradural yang signifikan dan kolapsnya lempeng tulang belakang; (2) fraktur tulang belakang posterior yang disebabkan oleh kekerasan distraksi dengan fraktur tulang belakang dan hunian tulang yang signifikan pada kanal tulang belakang; (3) cedera tulang belakang anterior dan posterior dengan dislokasi rotasi yang disebabkan oleh kekerasan rotasi aksial; (4) reposisi dan fiksasi dengan pendekatan anterior atau posterior murni (4) Kegagalan pendekatan anterior atau posterior. Pendekatan posterior saat ini merupakan teknik yang paling banyak digunakan dan kunci dari prosedur ini adalah penempatan paku tulang belakang yang akurat. (1) Pemahaman tentang anatomi tulang belakang, dan khususnya anatomi lengkung tulang belakang, sangat penting. Pada awalnya, kita harus membiasakan diri dengan anatomi spesimen kerangka tulang belakang, menanamkan paku pada spesimen kadaver untuk mengapresiasi teknik pemakuan, dan kemudian dengan hati-hati mengamati spesimen tulang vertebra sebelum operasi untuk mendapatkan gambaran yang baik tentang apa yang diharapkan. (2) Pahami metode pemakuan sekrup pedikel. Kenalilah metode paku yang umum digunakan dan kuasai metode yang paling Anda kuasai. Untuk paku pedikel lumbal, pilih metode pemosisian “herringbone crest” yang direkomendasikan oleh Rumah Sakit Union, dan untuk paku pedikel toraks, pilih perpotongan tingkat batas inferior dari keunggulan artikular inferior dan garis vertikal 1/3 medial proses transversal sebagai titik paku, dengan sudut paku adalah 15 ° ke bidang sagital. (3) Teknik intra operasi: setiap lengkung yang akan diperbaiki dibor dengan kerucut terbuka hingga kedalaman sekitar 3 cm, tulang di sekitar dinding bagian dalam lengkung diperiksa dengan probe bola, jika tulang terasa di sekelilingnya, posisinya akurat dan pin pemosisian dipasang. Fluoroskopi lengan-C intraoperatif digunakan untuk memahami posisi setiap pin penunjuk lokasi. Berdasarkan situasi fluoroskopi, sekrup yang sesuai dipilih, disekrupkan sekitar 3 cm dan ditarik (biasanya melewati lengkung), lalu dinding bagian dalam lengkung diperiksa dengan probe bola. Di sini, penting untuk menekankan “rasa”, yaitu, perasaan “berpasir” ketika mengebor dengan hand cone, dan tidak ada hambatan yang jelas, serta tulang pada dinding bagian dalam ketika melakukan pemeriksaan, tanpa ada perasaan berongga atau lembut saat menggosok.