Kanker paru-paru yang telah berkembang lagi setelah pengobatan merupakan rintangan bagi banyak pasien untuk diatasi. Pengobatan setelah perkembangan juga kompleks, karena keputusan untuk mengobati tergantung pada cara perkembangan (perkembangan lokal atau metastasis jauh), jumlah lesi (sedikit atau banyak lesi), ukuran, kondisi umum pasien, adanya penyakit yang menyertai, dan lamanya waktu penyakit telah terkendali setelah pengobatan standar sebelumnya.
Di sinilah diskusi ‘tim multi-disiplin’ (MDT) diperlukan untuk mengembangkan rencana perawatan terbaik, dengan mempertimbangkan keadaan individu pasien dan dengan mengacu pada pedoman profesional.
Di sini kita melihat kisah Ibu Ho dan melihat bagaimana MDT mendiskusikan dan mengembangkan rencana untuk situasi sulit metastasis otak setelah pengobatan lini pertama untuk kanker paru-paru.
Kisah Ibu He
Ketika Nona Ho mulai batuk-batuk dan batuk berdahak tanpa alasan yang jelas setahun yang lalu, dengan episode berulang dan batuk darah, dia pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan lengkap dan didiagnosis menderita adenokarsinoma paru-paru, yang sudah lanjut dan memiliki beberapa metastasis di kedua paru-paru dan tidak dapat dioperasi. Untungnya, pengujian genetik jaringan tumornya menunjukkan adanya mutasi L858R pada ekson 21 dari gen pendorong kanker paru-paru EGFR. Ini adalah situs mutasi yang sensitif.
Menurut pedoman kanker paru-paru AS dan Tiongkok, dokternya merekomendasikan terapi yang ditargetkan dengan Erlotinib (penghambat EGFR generasi pertama). Setelah tiga bulan pengobatan, Ibu Ho meninjau CT-nya dan mendapati bahwa lesi tumor telah menyusut banyak dan beberapa di antaranya hampir menghilang.
Namun, delapan bulan kemudian, ia mengalami sakit kepala disertai pusing. Dokter menyarankan MRI kranial dan menemukan lesi metastasis di otak; sedangkan CT dada menunjukkan bahwa lesi di dada tidak banyak berubah dari sebelumnya.
Ho bingung: lesi paru-parunya terkontrol dengan baik, jadi mengapa metastasis muncul? Apakah obatnya tidak bekerja?
Diskusi MDT pertama: Bagaimana mengelola metastasis otak?
Dokter yang bertanggung jawab mengadakan diskusi MDT pertama untuknya.
Ahli onkologi medis.
Ho memiliki lesi intrapulmoner yang terkontrol dengan baik yang berlangsung selama 8 bulan dan tidak ada gejala klinis lainnya. Lesi intrakranial baru tunggal muncul, yang merupakan tipe progresif lokal.
Pasien dengan mutasi EGFR yang mengalami perkembangan lokal setelah terapi yang ditargetkan dapat memperpanjang kontrol tumor dengan terus mengonsumsi obat asli dan menggabungkannya dengan terapi lokal (yaitu, mengobati metastasis otak saja). Oleh karena itu, pengobatan yang tepat untuk Nn. Ho adalah terus mengonsumsi erlotinib dalam kombinasi dengan terapi lokal untuk mengelola metastasis intrakranial.
Ahli radiologi.
WBRT sebelumnya direkomendasikan dalam kombinasi dengan stereotactic radiosurgery (SRS) untuk metastasis otak tunggal seperti yang dialami Ho. WBRT dapat mengurangi munculnya lesi intrakranial baru.
SRS adalah strategi pengobatan alternatif untuk Nn. Ho, sambil menunggu evaluasi dokter bedah untuk reseksi bedah.
Ahli bedah kanker.
Metastasis berada di lokasi yang relatif dangkal di otak, dengan ukuran mulai dari 1 hingga 3 cm, dan Nona Ho berada dalam kondisi kesehatan yang cukup baik untuk menjalani operasi. Pembedahan memiliki manfaat sebagai berikut: 1. Pengangkatan metastasis dapat menghilangkan rangsangan metastasis pada jaringan otak di sekitarnya dan meredakan gejala dengan cepat; 2. Jaringan tumor dapat diperoleh untuk pengujian genetik dan persiapan untuk terapi yang ditargetkan di masa depan; 3. Pembedahan dapat mengangkat seluruh tumor dan mencapai kesembuhan lokal. Menurut pedoman klinis domestik dan internasional, perawatan bedah lebih tepat.
Pada akhirnya, para dokter dari semua spesialisasi sepakat bahwa intervensi agresif metastasis otak dapat membawa lebih banyak manfaat bagi Nona Ho dan bahwa perawatan bedah lebih tepat, sambil terus mengonsumsi Erlotinib.
Satu minggu kemudian, Ibu Ho menjalani operasi pengangkatan tumor otak yang berhasil di departemen bedah saraf. Pengujian genetik untuk metastasis otak menunjukkan bahwa kedua mutasi, L858R dan T790M, positif. Mutasi L858R adalah mutasi sensitif dan dapat dikendalikan oleh Erlotinib, sedangkan mutasi T790M adalah mutasi yang resistan terhadap obat dan tidak efektif dengan obat target generasi pertama seperti Erlotinib.
Dia kembali bingung: haruskah dia segera beralih ke oseltinib?
Diskusi MDT kedua: apakah kita perlu segera beralih ke oseltinib?
Dokter yang bertanggung jawab mengadakan diskusi MDT kedua untuknya.
Ahli bedah kanker.
Pengujian genetik metastasis otak menunjukkan mutasi T790M (+), yang dapat menyebabkan resistensi erlotinib. Menurut pedoman AS dan nasional, oseltinib bisa menjadi salah satu opsi pengobatan berikutnya, tetapi waktu penggunaannya belum dibahas.
Ahli onkologi medis.
Lesi intrakranial Nona Ho telah diangkat. Tidak ada lesi metastasis jauh baru lainnya dan lesi paru stabil dan terkontrol. Erlotinib masih efektif melawan tumor intra-paru dan oleh karena itu, pengobatan erlotinib dapat dilanjutkan untuk memperpanjang waktu manfaat secara keseluruhan. Setelah penyakitnya berkembang, pengobatan kemudian dapat dialihkan ke oseltinib.
Akhirnya, Ibu Ho melanjutkan pengobatannya dengan Erlotinib dan lesi yang dideritanya sekarang terkontrol dengan baik.
Penafian.
Kondisi tumor dan pilihan pengobatan sangat kompleks dan pengobatan harus sepenuhnya bersifat individual. Kasus ini tidak mewakili keputusan pengobatan untuk ‘pasien yang sama’. Silakan mencari nasihat profesional dari dokter yang kompeten mengenai rencana perawatan spesifik Anda.
Rekan penulis: Dr Chen Zhiyong, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong, Institut Kanker Paru Guangdong Dr Wei Xuewu