Meskipun glioma infiltrasi difus belum dapat disembuhkan hanya dengan intervensi bedah, pembedahan biasanya merupakan langkah terapi awal dan utama untuk glioma ganas dalam prinsip-prinsip manajemen klinis. Dengan tidak adanya uji coba acak klinis prospektif yang memadai, penilaian tingkat reseksi glioma difus sehubungan dengan manfaat kelangsungan hidup bagi pasien sangat bergantung pada analisis data klinis retrospektif. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa reseksi bedah ekstensif memperpanjang harapan kelangsungan hidup pada pasien dengan tumor tingkat tinggi. Perawatan bedah tidak hanya memperjelas diagnosis patologis histopatologis dan molekuler, mengurangi beban sel tumor, menurunkan tekanan intrakranial, dan mengurangi defisit neurologis, tetapi juga menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk pengembangan dan implementasi rejimen radioterapi tambahan. Oleh karena itu, pentingnya manajemen bedah untuk pengobatan glioma sudah pasti. Perkembangan teknik pencitraan dan bedah saraf mikroskopis telah berperan penting dalam penatalaksanaan bedah glioma. Penggunaan teknik pemindaian CT dan MRI kranial telah meningkatkan diagnosis klinis glioma pra operasi dan membantu pengambilan keputusan pra operasi dengan menunjukkan detail anatomi tumor dan struktur otak. Teknik bedah mikro, dengan menggunakan sulkus dan gyrus sebagai batas dan reseksi anatomis di sepanjang saluran serat materi putih di tepi tumor, telah meningkatkan tingkat reseksi dan keamanan pembedahan glioma. Namun, glioma sering kali menyusup secara difus dan melibatkan area otak fungsional dan struktur dalam. Pemindaian CT dan MRI konvensional saja tidak dapat memberikan informasi mengenai metabolisme tumor dan dampaknya terhadap struktur fungsional otak, dan lokalisasi spasial yang tepat untuk lesi intrakranial yang dalam sulit dilakukan, yang selanjutnya memengaruhi efektivitas reseksi bedah tumor yang melibatkan daerah fungsional otak dan bagian otak yang lebih dalam. Sejak akhir abad ke-20, glioma telah memasuki era pembedahan yang dipandu oleh gambar dan dipandu oleh fungsi saraf. Fusi gambar 3D multimodal dan neuronavigasi, pemantauan neurofisiologis dan bedah rangsangan, serta pencitraan waktu nyata intraoperatif telah diterapkan pada pembedahan reseksi glioma, yang telah menghasilkan inovasi strategi pembedahan dan penerapan reseksi tumor yang aman secara maksimal. I. Penggabungan gambar multimodal dengan perencanaan bedah tiga dimensi (3D) dan navigasi saraf Perkembangan teknologi pencitraan otak tetap menjadi pendorong penting bagi kemajuan pengobatan bedah glioma ganas dalam dekade terakhir. Teknik berbasis MRI untuk kuantifikasi difusi air, termasuk koefisien difusi semu (apparent diffusion coefficient, ADC), anisotropi (fraksional anisotropi), pencitraan sensorik difusi (diffusiontensorimaging, DTI), dan volume darah otak (cerebralbloodvolume, CBV). Volume darah otak, CBV) dan spektroskopi MR multivoxel (MRspectrum, MRS) dapat membantu ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi target pra operasi dengan lebih baik untuk reseksi bedah. MRI Fungsional (functinalMRI, fMRI) membantu dokter bedah untuk memprediksi dampak fungsional tumor pada daerah otak yang penting dan struktur yang dalam, sehingga memberikan informasi yang penting untuk mencapai reseksi tumor yang aman secara maksimal dan kerusakan neurologis yang minimal. Dalam hubungannya dengan pemeriksaan MRI, tugas fungsional yang sesuai dapat diselesaikan, dan dengan bloodoxygenleveldependentfunctionalMRI (BOLD-fMRI), kami dapat menentukan fungsi motorik, sensorik, bahasa, dan area kortikal visual. BOLD-fMRI memungkinkan pencitraan area fungsional otak yang penting ini, tidak hanya dengan perbedaan fisiologis individu, tetapi juga pada kasus-kasus patologis, di mana tumor dapat mendistorsi atau merusak struktur fungsional otak atau merombak fungsi neurologis. Pencitraan pelacak saluran serat bergantung pada anisotropi untuk mengukur arah difusi air di sepanjang saluran serat materi putih dan menghasilkan gambar tiga dimensi yang memvisualisasikan saluran serat utama dalam materi putih seperti saluran kortikospinalis, saluran arkuata dan / atau radiasi optik, yang dapat merefleksikan kompresi, pemindahan, atau penghancuran saluran serat oleh tumor, sehingga menjadi metode yang dapat diandalkan untuk mengevaluasi keterlibatan tumor pada saluran serat materi putih. Visualisasi tiga dimensi dari gambar medis mengatasi kekurangan lokalisasi spasial tumor yang akurat pada gambar dua dimensi. Pada gambar tiga dimensi, kami dapat mengintegrasikan gambar tumor, sistem pembuluh darah arteri dan vena intrakranial, lokasi area fungsional otak yang relevan, dan kedekatan tumor dengan saluran serabut saraf secara multimodal. Tidak hanya informasi MRI yang dapat digabungkan dalam tiga dimensi, tetapi juga gambar metabolik yang disarankan oleh PET-CT dapat digabungkan secara serempak. PET-CT dapat merefleksikan heterogenitas metabolik glioma dengan baik, sekaligus mendeteksi fokus interstisial yang lebih kecil pada glioma tingkat rendah, yang penting untuk memandu reseksi dan biopsi bedah. PET-CT juga berguna untuk menggambarkan kontur glioma dalam hal perpanjangan infiltrat gliomatosa. Penelitian telah menunjukkan bahwa volume tumor yang ditunjukkan oleh peningkatan MRI mungkin lebih kecil daripada yang ditunjukkan oleh pencitraan PET C-metionin. Dalam beberapa kasus, PET menunjukkan perluasan lesi ke area otak fungsional yang tidak sesuai dengan peningkatan MRI, yang menunjukkan bahwa operator harus mempertimbangkan kembali strategi pembedahan. Lingkungan realitas virtual tiga dimensi yang diciptakan oleh komputer dapat membantu ahli bedah saraf untuk merencanakan pembedahan, memvisualisasikan tumor target yang akan direseksi dan memilih metode reseksi yang paling tepat. Pada reseksi glioma, meskipun dokter bedah dapat menilai luasnya reseksi tumor berdasarkan distribusi pembuluh darah, warna dan tekstur tumor, namun batas antara tumor dan materi putih yang membengkak tidak jelas. Teknologi neuronavigasi 3D multimodal dalam reseksi glioma meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk mendekati dan mereseksi lesi, terutama lesi subkortikal. Konsep bedah tumor otak yang minimal invasif lebih baik dicapai dengan panduan gambar 3D karena dokter bedah dapat memperoleh umpan balik informasi dinamis yang interaktif selama operasi. Namun, karena sistem navigasi saraf didasarkan pada data pencitraan pra operasi MRI, umpan balik informasi interaktif tidak mencerminkan gambar intraoperatif secara real-time. Pergeseran otak akibat pembukaan dura, hilangnya cairan serebrospinal, dan reseksi lesi mengurangi keandalan teknik ini. II. Pencitraan intraoperatif tumor secara real-time Pencitraan stereotaktik, fMRI dan DTI menjelaskan informasi fungsional dan anatomi yang penting melalui penggabungan gambar. Informasi ini, bersama dengan visualisasi tumor intraoperatif secara real-time, akan menjadi metode yang ampuh untuk memberikan panduan intraoperatif secara real-time kepada dokter bedah jika dapat digabungkan. Pencitraan resonansi magnetik intraoperatif (iMRI) telah menunjukkan keuntungan yang signifikan dalam hal ini. Saat ini, lebih dari 100 pusat kesehatan di seluruh dunia telah dilengkapi dengan teknologi terbaru ini. Dengan kemampuan untuk melakukan pemindaian MRI intraoperatif pada pasien, dokter bedah dapat menganalisis luasnya reseksi tumor dan potensi dampak neurologis berdasarkan hasil pemindaian, dan menentukan apakah reseksi lebih lanjut diperlukan. iMRI mengatasi kendala pencitraan pra-operasi yang rentan terhadap pergeseran otak dalam neuronavigasi, dan memberikan bukti pencitraan yang lebih obyektif mengenai luasnya reseksi tumor selama operasi, serta deteksi dini komplikasi intraoperatif, seperti perdarahan, obstruksi ventrikel dan masalah neurologis. Hal ini juga memungkinkan deteksi dini komplikasi intraoperatif, seperti perdarahan, obstruksi ventrikel dan iskemia serebral, serta manajemen yang tepat waktu. Pada bedah mikro untuk glioma, USG intraoperatif yang diintegrasikan dengan sistem neuronavigasi dapat memberikan lokalisasi dan presentasi yang lebih baik dari tumor, ventrikel yang berdekatan dan pembuluh darah perifer dari tumor, menampilkan gambar tumor otak secara real-time dan memandu reseksi bedah. Membandingkan USG intraoperatif dengan iMRI, teknologi ini juga memiliki keunggulan dalam hal biaya peralatan yang rendah, ketangkasan dan kenyamanan, waktu pemeriksaan yang singkat, dan kemungkinan kontaminasi yang lebih kecil. Penggunaan fluoroskopi dalam bedah reseksi glioma ganas juga meningkatkan tingkat reseksi total glioma ganas secara kasat mata. Teknik ini mengharuskan pasien untuk mengonsumsi asam 5-aminolevulinic (5-ALA), obat prekursor non-fluoresen, secara oral. Dalam jaringan otak, 5-ALA dimetabolisme menjadi protoporphyrin IX (PpIX) yang berpendar melalui jalur sintesis heme. Karena terganggunya sawar otak pada glioma, neovaskularisasi tumor dan ekspresi berlebihan protein transpor membran oleh sel tumor, yang dapat berkontribusi pada penyerapan lebih banyak 5-ALA oleh jaringan tumor, dan perubahan ekspresi enzim yang terlibat dalam sintesis hemoglobin dalam sel tumor, faktor-faktor ini mendorong akumulasi PpIX pada glioma tingkat tinggi; ekspresi PpIX sangat rendah pada jaringan otak normal. Dengan bantuan mikroskop bedah sinar biru yang memancarkan panjang gelombang 400 nm, jaringan otak dapat terlihat berwarna biru dan tumor berwarna merah, sehingga meningkatkan kontras antara tumor dan jaringan otak untuk identifikasi dan reseksi tumor intraoperatif. Studi klinis fase III telah melaporkan kelangsungan hidup bebas perkembangan yang lebih lama pada pasien dengan reseksi tumor menggunakan panduan fluoresensi. Untuk menilai efektivitas tingkat reseksi bedah dengan menggunakan panduan fluoresensi, diperlukan upaya untuk melakukan studi uji klinis multisenter secara acak dan terkontrol. Deteksi neurofisiologis intraoperatif dan pembedahan rangsangan Teknologi pemantauan neurofisiologis merupakan standar emas untuk teknologi lokalisasi area fungsional otak intraoperatif. Operasi bangun yang komprehensif, pemantauan potensi yang ditimbulkan oleh sensorimotor intraoperatif, stimulasi listrik kortikal intraoperatif dan stimulasi listrik subkortikal serta teknik elektrofisiologi lainnya digunakan untuk menandai pemetaan otak selama operasi, sehingga dapat mencapai pemosisian yang tepat dan perlindungan waktu-nyata terhadap jalur otak kortikal dan subkortikal fungsional selama reseksi glioma. Pembedahan Arousal merupakan kecocokan yang penting untuk pemantauan waktu nyata fungsi neurologis yang lebih tinggi selama reseksi tumor otak dan terutama digunakan untuk menemukan area bahasa otak, tetapi juga area motorik dan sensorik. Pada kasus-kasus di mana tumor berada sangat dekat dengan area otak yang berfungsi, cara dan luasnya reseksi tumor sangat penting dalam mempertahankan fungsi neurologis yang vital. Pada bedah bangun, dokter anestesi harus dapat menyelesaikan lokalisasi fungsi otak saat pasien terjaga, baik untuk memastikan kestabilan dan kenyamanan pasien, serta memungkinkan komunikasi pasien yang memadai. Sebagai contoh, selama reseksi tumor, dokter bedah saraf dan monitor neurofisiologis, sambil melakukan stimulasi listrik kortikal langsung, berbicara dengan pasien, dan dalam prosesnya mencatat titik stimulasi kortikal yang sesuai dengan titik di mana pasien mengalami hambatan bicara. Pemantauan neurologis intraoperatif telah terbukti membantu dalam menjaga integritas neurologis dan meningkatkan reseksi tumor. Pemantauan neurofisiologis dan rangsangan intraoperatif kini tersedia di semua pusat bedah saraf utama di Cina, dan pengalaman serta spesifikasi beberapa unit ini disajikan dalam jurnal ini. IV. Pengobatan lokal berbasis pembedahan Pengobatan lokal glioma tidak hanya membutuhkan teknik baru, tetapi juga perlu dilakukan dengan intervensi bedah. Dokter bedah saraf tidak hanya harus menyelesaikan reseksi tumor, tetapi juga harus melaksanakan rencana pengobatan lokal tambahan. Brachytherapy dapat dilakukan tidak hanya dengan metode stereotaktik saja, tetapi juga dikombinasikan dengan bedah mikro. Untuk tumor di area fungsional yang penting, reseksi bedah yang dikombinasikan dengan radioterapi interstisial telah terbukti menjadi metode yang efektif untuk mengendalikan tumor, dengan kelangsungan hidup pasien yang bebas dari perkembangan yang berkepanjangan dan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan serta mempertahankan integritas neurologis. Implantasi sumber radioaktif berenergi rendah seperti I-125 dapat memicu nekrosis dosis tinggi di dalam tumor dan memaksimalkan pelestarian jaringan non-tumor di sekitarnya. Brachytherapy memiliki sifat radiobiologis yang baik, tidak mengganggu terapi radiasi eksternal berikutnya, tetap efektif selama kekambuhan/perkembangan tumor, dan tidak meningkatkan risiko komplikasi terapi radiasi. Implantasi lokal dari film pelepasan yang dapat terurai secara hayati yang mengandung agen kemoterapi memungkinkan konsentrasi obat jarak jauh yang berkelanjutan di lokasi tumor. Diafragma implan pelepasan diperpanjang Carmustine (Gliadel), yang ditanamkan pada permukaan sisa pembedahan setelah reseksi tumor, memungkinkan pelepasan carmustine secara lokal yang lambat selama periode tiga minggu, dan telah digunakan sebagai tambahan pada pembedahan pada glioma tingkat tinggi yang baru atau yang kambuh. Meskipun diafragma implan carmustine yang dilepaskan secara perlahan dapat mempertahankan konsentrasi obat yang tinggi di dalam mesenkim tumor yang dicapai secara lokal, penetrasi obat yang terbatas karena ketergantungan pada difusi pasif hanya membatasi kemanjuran terapeutik. Semakin banyak data yang menunjukkan bahwa diafragma implan carmustine yang dilepaskan secara perlahan, yang dikombinasikan dengan kombinasi tindakan terapeutik lainnya, dapat sedikit memperpanjang kelangsungan hidup pasien glioblastoma. Teknik pengiriman yang ditingkatkan konveksinya (CED) dapat meningkatkan kedalaman penetrasi agen terapeutik lokal. Seorang ahli bedah saraf memasukkan kateter ke dalam parenkim otak, membuat gradien tekanan eksternal dengan pompa jarum suntik, dan secara terus menerus menyuntikkan obat untuk memberikan distribusi yang luas dari agen terapeutik ke dalam jaringan otak di sekitarnya. Uji klinis awal telah menunjukkan bahwa terapi CED intrakranial adalah pilihan pengobatan yang aman dan layak untuk GBM yang kambuh. Kendaraan pengantaran obat yang ideal harus menggabungkan teknologi Gliadel dan CED serta tahan lama dengan konsentrasi obat yang tinggi dan distribusi jaringan yang baik. Nanoteknologi juga diharapkan dapat secara signifikan memajukan pengobatan bedah lokal untuk glioma ganas dalam 10 tahun ke depan. Nanopartikel tidak hanya dapat mengikat beberapa obat terapeutik, tetapi juga dapat dimodifikasi dengan antibodi spesifik tumor otak, yang dapat memberikan efek terapeutik dengan diangkut ke jaringan tumor melalui rute pemberian sistemik atau lokal. Pencitraan nanopartikel dengan menggunakan MRI akan memberikan informasi rinci tentang pengiriman agen terapeutik dan tindak lanjut pengobatan. Meskipun peran kraniotomi dalam pengobatan glioma tetap tidak tertandingi, untuk pasien dengan glioma yang tidak dapat dilakukan pembedahan, melakukan biopsi tusukan untuk mendapatkan bukti patologis histologis dan molekuler berguna dalam memandu rejimen terapi tambahan dan keputusan prognosis. Segera untuk tumor yang dapat direseksi melalui pembedahan, biopsi tusukan sebelum pembedahan juga dapat membantu mempersonalisasi pengobatannya. Selain biopsi stereotaktik berbingkai, biopsi tusukan yang dipandu oleh navigasi saraf tanpa bingkai juga dapat dengan aman dan berhasil membiopsi lesi intrakranial sekecil 0,5 cm. Neuroendoskopi, sebagai teknik penting dalam bedah saraf, juga dapat digunakan untuk reseksi tumor intraserebral, paraventrikular dan garis tengah yang dalam serta biopsi. Penerapan neuroendoskopi untuk reseksi tumor juga memungkinkan dilakukannya ventrikulostomi ketiga untuk mengobati hidrosefalus yang disebabkan oleh tumor, sehingga menghindari kebutuhan akan pirau ventrikuloperitoneal. Terlepas dari kemajuan yang signifikan dalam pengobatan bedah glioma, dokter bedah saraf harus melakukan pengambilan keputusan bedah secara individual dengan menganalisis usia pasien, kondisi fisik dan neurologis, lokasi tumor, ukuran, tingkat keterlibatan otak, faktor risiko bedah dan non-bedah, serta karakteristik biologis dan prognosis tumor seperti yang disarankan oleh penanda patologis histopatologis dan molekuler tumor. Terlepas dari manfaat tambahan dari reseksi tumor yang diperpanjang, risiko kecacatan akibat pembedahan tidak boleh diremehkan. Setiap kecacatan serius terkait pembedahan dapat menunda dimulainya radioterapi dan kemoterapi adjuvan pasca operasi dan masih menjadi bahaya tambahan bagi pasien, sehingga memperburuk prognosis. Kami harus menekankan bahwa tidak ada teknologi yang dapat menggantikan pengetahuan ahli bedah saraf yang tepat mengenai anatomi otak; tidak ada teknologi yang dapat menggantikan pemahaman dokter bedah mengenai prinsip-prinsip terapi; dan tidak ada teknologi yang dapat menggantikan kemampuan dokter bedah dalam membuat keputusan yang bersifat individual dan menyeluruh mengenai perawatan pasien.