Aneurisma kistik besar pada arteri vertebralis intrakranial dan arteri cabangnya paling sering dikenal sebagai aneurisma arteri vertebralis-posterior inferior cerebellar (VA-PICA) Aneurisma kistik besar pada VA-PICA memiliki efek dominan dan beberapa di antaranya cenderung bertambah besar. Ketika gejala kompresi batang otak menjadi semakin parah, terapi intervensi tidak dapat meringankan efek pendudukan atau bahkan kecenderungan peningkatan aneurisma [1], dan perawatan bedah diperlukan untuk meringankan kompresi. Namun, ada relatif sedikit aneurisma kistik besar yang telah dilaporkan di daerah ini, dan lokasi arteri vertebralis dan arteri serebelar inferior posterior dalam dan struktur jaringan di sekitarnya penting, sehingga risiko pembedahan lebih tinggi, yang merupakan masalah yang sulit dalam perawatan bedah saraf. Diagnosis aneurisma kistik besar VA-PICA Beberapa pasien dengan aneurisma kistik besar VA-PICA didiagnosis dengan disfungsi batang otak, saraf kranial, dan otak kecil karena efek pendudukan, atau dengan suplai darah otak yang tidak mencukupi sebagai manifestasi pertama. Pada bagian lain, perdarahan subaraknoid adalah gejala pertama. Pada kasus yang pertama, pemeriksaan CT dan MRI rutin sering kali dapat menemukan lesi yang menduduki, tetapi pada saat ini, angiografi serebral lebih lanjut harus dilakukan untuk menghindari kesalahan diagnosis. 1.1 Angiografi serebral Angiografi serebral adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk menganalisis dan mengevaluasi struktur pembuluh darah otak intrakranial dan ekstrakranial, suplai aliran darah dan situasi aneurisma, dan literatur melaporkan bahwa aneurisma kistik besar pada VA-PICA yang diobati dengan pembedahan, semuanya menjalani angiografi serebral. 1.2 CT angiografi tiga dimensi (3D-CTA) Pemahaman yang jelas tentang aneurisma dan struktur di sekitarnya sebelum operasi dan perencanaan menyeluruh tentang pendekatan dan metode pembedahan sangat penting untuk keberhasilan penyelesaian operasi. 3D-CTA tidak hanya merekonstruksi gambar pembuluh darah intrakranial utama, termasuk aneurisma, tetapi juga merekonstruksi struktur tulang dasar tengkorak pada saat yang sama, yang sangat penting untuk memahami aneurisma, arteri pembawa aneurisma, dan hubungannya dengan aneurisma sebelum operasi. Huynh-Le [2] dan yang lainnya menyimpulkan bahwa dalam perawatan bedah lima kasus aneurisma VA-PICA, angiografi seluruh otak pra operasi dilakukan bersama dengan 3D-CTA untuk merekonstruksi aneurisma, arteri pembawa aneurisma, dan tengkorak di sekitarnya dalam tiga dimensi, dan mengamati hubungan antara aneurisma dan simpul vena jugularis dan kanal saraf sublingual, serta memahami bagian atas aneurisma, penunjuk aneurisma, struktur leher aneurisma, dan hubungan aneurisma dengan vena jugularis. Setelah mengamati hubungan aneurisma dengan nodus vena jugularis dan kanal saraf hipoglosus, serta memahami arah atap aneurisma, struktur leher aneurisma, dan hubungan aneurisma dengan VA dan PICA, prosedur ini berhasil diselesaikan dengan memilih fosa kondilus trans-oksipital, kondilus trans-oksipital, dan sangat distal dan lateral secara bersamaan dengan laminasi serviks. 2. Perawatan bedah aneurisma kistik besar VA-PICA. Emboliasi aneurisma intervensi endovaskular memiliki keuntungan yang lebih besar daripada kraniotomi langsung untuk aneurisma sirkulasi posterior, terutama yang lokasinya dalam dan berisiko tinggi, tetapi untuk aneurisma VA-PICA yang besar, terapi intervensi tidak dapat mengatasi efek pendudukan aneurisma pada batang otak, dan terapi intervensi juga memiliki risiko rekanalisasi, pembesaran, dan perdarahan aneurisma. Dokter bedah saraf tidak boleh sepenuhnya meninggalkan prosedur bedah karena intervensi endovaskular dapat menimbulkan emboli aneurisma, dan mereka harus terus menguasai dan terus meningkatkan perawatan bedah aneurisma VA-PICA. 2.1 Pendekatan bedah. Penanganan bedah yang optimal untuk aneurisma intrakranial adalah dengan mempertahankan aliran dan volume darah yang normal di dalam pembuluh darah dan mengeluarkan aneurisma dari sistem peredaran darah. Pendekatan pembedahan diputuskan berdasarkan kasus per kasus berdasarkan angiografi serebral total dan 3D-CTA, serta presentasi klinis pasien. Kunci pembedahan adalah mempertahankan suplai darah dari PICA yang terkena, jadi hanya jika aneurisma terletak di ujung proksimal dari PICA yang terkena, VA kontralateral dapat memasok darah ke PICA yang terkena, dan gejala kompresi batang otak tidak terlihat jelas, maka dimungkinkan untuk melakukan penutupan proksimal dari aneurisma pembawa VA yang terkena aneurisma, sehingga aneurisma akan teremboli dengan sendirinya, atau jika tidak, maka perlu dilakukan operasi penutupan atau isolasi leher aneurisma, dan jika sisi yang sama dari suplai darah PICA terganggu, maka harus dilakukan PICA. bedah rekonstruksi. 2.1.1 Pemotongan langsung: setelah memilih rute akses yang sesuai, pemotongan langsung sering kali dapat mencapai hasil yang lebih baik, Matsushima et al [3] melaporkan bahwa 8 kasus aneurisma VA-PICA dipotong secara langsung oleh fosa kondilus transoksipital dan pendekatan kondilus transoksipital, di mana 6 kasus pecah, 3 kasus klasifikasi 2 Hunt-Hess, 1 kasus 3, 2 kasus 4, 2 kasus tanpa gangguan, dan 2 kasus tanpa gangguan. Aneurisma berdiameter sekitar 10 mm, dan dua kasus terletak di sebelah lereng garis tengah medula ventralis, dan tidak ada aneurisma yang pecah atau perdarahan yang terjadi selama operasi. Aneurisma kistik ditemukan pada aspek medial VA kiri, anterior medula oblongata. Moriuchi dkk. [5] melaporkan kasus aneurisma kistik besar pada VA-PICA dengan kejang otot wajah sebagai gejala pertama, yang secara langsung menekan segmen intrakranial saraf wajah, dan menjalani penjepitan aneurisma dan reseksi okupasi. Penjepitan dan reseksi okupasi dilakukan, dan kejang otot wajah benar-benar hilang. Secara intraoperatif, dinding aneurisma sudah sangat tipis dan hampir pecah, dan dia percaya bahwa munculnya kejang otot wajah secara tiba-tiba merupakan peringatan dini dari peningkatan ukuran aneurisma secara bertahap. 2.1.2 Isolasi (Perangkap) + anastomosis vaskular (bypassoranastomosis). Beberapa keadaan, seperti ukuran dan bentuk aneurisma, akses pembedahan, dan apakah leher aneurisma dapat dipisahkan, dapat membuat penjepitan aneurisma secara langsung melalui pembedahan menjadi sangat sulit. Jika ujung proksimal VA atau PICA diblokir oleh isolasi, jalur VA-PICA perlu direkonstruksi untuk membangun kembali pembuluh darah yang memasok darah ke PICA ipsilateral dan melindungi arteri yang memasok medula dari PICA ke medula, untuk mencegah terjadinya sindrom medula oblongata. Ada banyak cara untuk rekonstruksi PICA, termasuk anastomosis intra dan ekstrakranial OA (arteri oksipital) – PICA, anastomosis sisi-ke-sisi dari kedua PICA, dan anastomosis PICA-VA, dll. OA pertama kali digunakan untuk anastomosis pembuluh darah intra dan ekstrasranial, tetapi OA terletak jauh di dalam, dan ditutupi oleh otot penjepit sefalika, otot semispinalis sefalika, otot terpanjang sefalika Anastomosis dari PICA ke VA diperumit oleh keterbatasan panjang bagian pembuluh darah yang dapat dibebaskan oleh PICA, dan bagian pembuluh darah ini sering kali mengirimkan cabang makan ke arah medula oblongata. Kakino et al [6] melakukan blokade VA dan anastomosis vaskular PICA ke PICA pada enam aneurisma VA-PICA dengan menggunakan pendekatan fosa kondilus transoksipital (fosa transkondilaris), di mana VA diblokir di setiap ujung porta aneurisma, PICA diblokir di ujung distal porta aneurisma, dan anastomosis lateral-ke-lateral PICA dilakukan pada segmen posterior medula oblongata di kedua sisi PICA. -Anastomosis lateral dilakukan pada segmen posterior medula oblongata PICA. Pasca operasi, pembuluh darah yang dianastomosis terisi dengan baik dan aneurisma menyusut pada lima kasus, satu kasus mengalami hipokinesia distal kontralateral karena kompresi pelat tekanan otak intraoperatif, satu kasus meninggal karena pecah dan perdarahan aneurisma yang berselang-seling pada VA kontralateral, dan empat kasus lainnya tidak mengalami komplikasi pasca operasi. Hamada [7] et al. melakukan anastomosis rekonstruksi vaskular arteri serebelar inferior posterior dengan arteri temporal superfisial sebagai pembuluh cangkok pada 9 kasus aneurisma yang melibatkan VA-PICA. Setelah mengekspos aneurisma secara intraoperatif, satu bagian arteri temporal superfisial (sekitar 5 cm) diisolasi satu per satu karena ketidakteraturan leher aneurisma atau bentuknya yang seperti tombak dan tidak dapat dijepit secara langsung, dan kemudian satu segmen arteri temporal superfisial (sekitar 5 cm) diisolasi dengan penjepitan aneurisma (Trapping), dan arteri temporal superfisial digunakan sebagai pembuluh cangkok untuk anastomosis VA-PICA. Anastomosis VA-PICA dilakukan, yaitu ujung distal arteri temporal superfisialis dianastomosis dengan PICA, dan ujung proksimal dianastomosis dengan VA. Pasca operasi, satu pasien mengalami sindrom ekstramedulla parsial, tetapi angiografi pasca operasi menunjukkan pengisian pembuluh darah yang baik pada semua pasien, dan tidak ada komplikasi seperti perdarahan atau iskemia serebral yang terjadi. 2.1.3 Tindakan pemantauan intraoperatif Untuk memastikan keamanan organ dan jaringan yang terlibat dalam area operasi selama prosedur pembedahan, pemantauan instrumental intraoperatif untuk merefleksikan status fisiologis pasien secara tepat waktu sangat penting. Tindakan pemantauan elektrofisiologis yang umum digunakan meliputi somatosensory evoked potentials (SEP), motor evoked potentials (MEP), visual evoked potentials (VEP), auditory evoked potentials (ABR), dsb. Untuk pemantauan hemodinamik intravaskular, dapat digunakan pemantauan Doppler ultrasonik intraoperatif, pemantauan aliran darah ultrasonografi laser, dan pengukuran langsung tekanan darah intravaskular secara intraoperatif. Alat deteksi ini dapat secara langsung bereaksi terhadap situasi fisiologis jaringan saraf dan intravaskular selama operasi kepada operator untuk memastikan kelancaran operasi. 2.2 Akses bedah. Pembedahan yang berhasil membutuhkan pemilihan pendekatan anatomi yang tepat sebelum operasi. Pendekatan craniocervical lateral yang sangat jauh secara tradisional dapat mencapai persimpangan mediospinal dan lereng yang lebih rendah, yang menjadi dasar untuk reseksi tulang yang berbeda, seperti kondilus oksipitalis, nodus vena jugularis, dan lempeng tulang belakang servikal 1/dan 2, dll., dapat membuat variasi yang berbeda dari pendekatan ini, seperti pendekatan transfasial (TFA), pendekatan kondilus posterior oksipitalis ( Pendekatan Retrocondylar, CRA), Pendekatan Transkondylar Parsial, PTCA), Pendekatan Transkondylar Lengkap, CTCA), Akses Transjugularis Lateral Ekstrim ( Extreme-LateralTransjugularapproach, ETJA), Transtubercularapproach (TTA), dan lain-lain [8]. Matsushima [3] dan yang lainnya memodifikasi pendekatan-pendekatan di atas dan mengusulkan dua pendekatan berikut. Pendekatan fossa kondilus transoksipital (TCF): juga dikenal sebagai pendekatan simpul vena jugularis transjugularis suprakondiler (supracondylartransjugulartubercle), ini adalah modifikasi dari pendekatan lateral distal ekstrem, yang secara epidural menghilangkan bagian posterior simpul vena jugularis tanpa merusak sendi sirkumoksipital. Selama operasi, jendela tulang tulang oksipital berkisar dari garis tengah ke sinus sigmoid, dan kedua sisi foramen magnum tulang oksipital dibuka, apakah lempeng serviks Serviks 1 dibuka atau tidak tergantung pada kasus tertentu, dan kemudian fossa posterior kondilus oksipitalis dan bagian posterior simpul vena jugularis ke kanal saraf hipoglossal direseksi dengan menggunakan saluran kondilus oksipitalis lateral posterior dan vena perforasinya sebagai penanda anatomi, bagian posterior fossa kondilus oksipitalis dan simpul saraf jugularis ke saluran saraf sublingual direseksi. Kolam medula serebelar dan arteri vertebralis di dalamnya, awal arteri serebelar inferior posterior, dan saraf kranial ke-9, ke-10, ke-11, dan ke-12 terlihat. Pendekatan ini diarahkan antara nodus vena jugularis dan kanal hipoglosus dan diindikasikan untuk aneurisma VA yang terletak di atas kanal hipoglosus. Pendekatan kondilus transoksipital (TC): memerlukan reseksi parsial kondilus oksipitalis dan massa lateral vertebra krikoid, dan cocok untuk aneurisma VA yang terletak di bawah kanalis hipoglosus. 3. Komplikasi pembedahan 3.1 Perdarahan di area operasi: Tamano et al [9] melaporkan bahwa pada kasus aneurisma VA-PICA pada hari kedua setelah operasi terisolasi, terjadi perdarahan di area operasi, operasi kedua di area operasi asli dan tidak ada klip aneurisma yang copot atau perdarahan pembuluh darah baru, yang menurut mereka mungkin merupakan manifestasi dari terobosan tekanan perfusi normal pada periode pasca operasi. 3.2 Cedera vaskular: arteri vertebralis melalui PICA ke kerusakan arteri suplai darah medula oblongata, vasospasme arteri basilar vertebralis, dll. Merupakan kemungkinan komplikasi cedera vaskular dari operasi, yang paling umum adalah munculnya sindrom medula oblongata, yang terakhir dapat menyebabkan manifestasi iskemia yang luas pada sirkulasi posterior. 3.3 Cedera saraf: cedera langsung pada batang otak, saraf pendengaran wajah atau kelompok saraf kranial posterior, pasien mungkin muncul seperti hemianestesia kontralateral, diplopia, kelumpuhan wajah, gangguan pendengaran, disfagia, suara serak, kelumpuhan hipoglosus, dll. Kadang-kadang cedera saraf tidak langsung, membutuhkan analisis mendalam. Kadang-kadang cedera saraf tidak langsung dan membutuhkan analisis mendalam tentang manifestasi klinis, misalnya, Ishiyama [10] melaporkan kasus penjepitan leher aneurisma aneurisma VA-PICA di mana pasien mengalami pembesaran lidah pasca operasi, yang mereka curigai sebagai komplikasi obstruksi vena setelah hiperekstensi kepala intraoperatif, tetapi pembesaran lidah berangsur-angsur memburuk selama empat hari setelah operasi, kemudian mulai pulih secara alami, dan benar-benar normal setelah empat minggu, dan mereka akhirnya menyimpulkan bahwa bahwa ini adalah kelainan pada sistem saraf vegetatif, termasuk kerusakan pada ganglion stellata, saraf glosofaring, dan saraf vagus sebagai kemungkinan penyebab patogenesis. 3.4 Komplikasi operasi fosa kranial posterior: misalnya penambatan sinus sigmoid, hidrosefalus, kebocoran cairan serebrospinal. 3.5 Lainnya: seperti pneumonia aspirasi. Dalam kondisi teknis saat ini, terjadinya komplikasi pembedahan masih belum dapat sepenuhnya dihindari, meskipun ada kasus kesembuhan total yang dilaporkan dalam literatur, namun tetap perlu mendapat perhatian besar dalam perawatan klinis.