Apa itu Trombosis Vena Dalam (DVT)?
Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah yang tidak normal pada vena dalam, yang mengakibatkan penyumbatan sebagian atau seluruh lumen vena dalam. Ini terjadi pada tungkai bawah dan dapat menyebabkan berbagai gejala seperti nyeri dan bengkak pada tungkai bawah.
Apa saja faktor trombosis vena dalam?
Tiga faktor utama yang diakui berkontribusi pada pembentukan trombosis vena adalah: stasis darah, kerusakan dinding vena dan hiperkoagulabilitas, dengan ‘stasis darah’ memainkan peran kunci dalam pembentukan trombosis vena.
Mengapa trombosis vena dalam terjadi pada tungkai bawah?
Darah menempuh jarak terjauh dari jantung, melalui sistem arteri ke tungkai bawah, dan kembali ke jantung melalui sistem vena, di mana daya pompa jantung menjadi relatif lemah. Akibat gravitasi, darah cenderung melambat di tungkai bawah dan mandek di pembuluh darah. Jika otot betis, yang dikenal sebagai “jantung kedua”, sedang beristirahat saat ini, pembuluh darah pada tungkai bawah relatif rentan terhadap trombosis, seperti halnya di semua bagian tubuh.
Dari tungkai bawah bilateral, tungkai bawah kiri lebih rentan terhadap trombosis vena dalam daripada tungkai kanan, yang terkait dengan lokasi anatomisnya. Vena iliaka komunis kiri terjepit di antara arteri iliaka komunis kanan dan tanah genting sakral, sehingga mudah bagi vena iliaka komunis kiri untuk bersentuhan dengan dinding anterior dan posterior untuk waktu yang lama, yang tidak hanya menghalangi aliran balik vena iliaka komunis kiri, tetapi juga dapat membentuk adhesi intraventrikular.
Siapa yang berisiko mengalami DVT ekstremitas bawah?
Orang dengan risiko tinggi DVT adalah: terbaring di tempat tidur atau tidak aktif setelah operasi; trauma, obesitas, hiperlipidemia atau usia di atas 40 tahun; pasien dengan infark miokard, gagal jantung, stroke, sindrom nefrotik; pasien dengan tumor ganas; kontrasepsi oral; kehamilan, varises atau riwayat trombosis sebelumnya, dll.
Pasien dengan pembedahan dan trauma sangat rentan terhadap DVT ekstremitas bawah. Pasien dengan pembedahan toraks dan abdomen mayor akut, pembedahan penggantian pinggul atau lutut, patah tulang pinggul, trauma berat, dan cedera tulang belakang akut berisiko sangat tinggi mengalami tromboemboli.
Mengapa kehamilan meningkatkan kejadian trombosis vena dalam ekstremitas bawah?
Selama kehamilan, rahim yang membesar menekan pembuluh darah di rongga perut, menghalangi aliran darah kembali ke tungkai bawah dan meningkatkan stasis darah di tungkai bawah. Pada saat yang sama, darah dalam tubuh menjadi sekunder akibat hiperkoagulasi selama kehamilan. Insiden DVT pada tungkai bawah sangat meningkat oleh sinergi kedua faktor tersebut.
Apa itu Sindrom Kelas Ekonomi?
Sindrom kelas ekonomi adalah kondisi di mana sisi kiri tubuh tidak dapat bergerak di ruang terbatas selama perjalanan panjang dengan pesawat terbang, memperlambat aliran vena ke tungkai bawah dan menyebabkan stagnasi, yang mengakibatkan DVT pada tungkai bawah. Apabila trombus terlepas setelah turun dari kapal, trombus mengalir kembali ke jantung kanan dan kemudian memasuki arteri pulmonalis yang menyebabkan emboli, menyebabkan iskemia dan hipoksia di paru-paru, mengakibatkan nyeri dada, sesak napas dan pembekuan darah, yang dapat menyebabkan kematian mendadak pada kasus yang parah. Istilah yang lebih luas “sindrom kelas ekonomi” juga mencakup perjalanan panjang di kereta api dan mobil, yang dapat menyebabkan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah atau emboli paru lebih lanjut.
Apa risiko trombosis vena dalam?
Insiden DVT asimtomatik adalah 5-7% dan sebagian besar terbatas pada vena distal tungkai bawah. Pada beberapa pasien, gejala pertama dan satu-satunya adalah kematian mendadak, dan penyebabnya adalah “emboli paru”: pada 70-90% pasien dengan emboli paru, DVT dapat dideteksi. Di Amerika Serikat, tingkat kematian akibat emboli paru adalah yang tertinggi ketiga setelah kanker dan penyakit jantung koroner. Inilah sebabnya mengapa trombosis vena dalam disebut “silent killer”.
Di Tiongkok, insiden trombosis vena dalam pada tungkai bawah meningkat setiap tahun seiring dengan perubahan pola makan dan kebiasaan gaya hidup masyarakat. Namun, komunitas medis masih jauh dari kesadaran akan penyakit ini, dan sekitar 70% pasien dengan emboli paru terlewatkan atau salah didiagnosis sebagai infark miokard, penyakit jantung koroner atau penyakit paru-paru, dan sekitar 30% pasien meninggal dunia karena diagnosis dan pengobatan yang tidak tepat waktu.
Apa saja gejala trombosis vena dalam pada tungkai bawah?
Pembengkakan, nyeri, dan varises superfisial adalah tiga gejala utama DVT pada tungkai bawah. Nyeri sebagian besar berupa kram atau nyeri tumpul, dan varises superfisial sebagian besar merupakan tanda terbentuknya sirkulasi kolateral pada fase kronis.
Jenis DVT apa yang dapat diklasifikasikan?
Ada tiga jenis umum: periferal, sentral dan campuran. Ada juga dua jenis khusus: sianosis femoralis dan leukomalasia femoralis, keduanya merupakan keadaan darurat DVT pada tungkai bawah dan memerlukan pembedahan segera untuk mengangkat embolus guna menyelamatkan tungkai yang terkena.
Bagaimana cara mudah untuk menentukan batas atas DVT pada tungkai bawah?
Hal ini bisa ditentukan oleh tingkat oedema pada tungkai bawah. Umumnya, edema di bawah pertengahan betis berada di vena N; edema yang menyakitkan di bawah lutut berada di vena femoralis superfisial; edema di bawah pertengahan paha berada di vena femoralis; edema di bawah pantat berada di vena iliaka umum; dan edema di tungkai bawah bilateral berada di vena cava inferior.
Penting untuk dicatat bahwa oedema tungkai bawah bilateral pada trombosis vena cava inferior sering simetris dan dapat dengan mudah diabaikan dan salah didiagnosis.
Tes apa yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosis trombosis vena dalam pada tungkai bawah?
Selain pemeriksaan fisik yang cermat oleh dokter, tes tambahan berikut ini berguna dalam mendiagnosis dan mengidentifikasi trombosis vena dalam tungkai bawah: ultrasonografi vena dalam tungkai bawah, venografi tungkai bawah, spiral CTA atau MRI, dan pemeriksaan radionuklida.
Apa nilai USG vena ekstremitas bawah dalam diagnosis DVT ekstremitas bawah?
Ultrasonografi vena telah menjadi metode pilihan utama untuk diagnosis DVT pada tungkai bawah karena spesifisitas dan sensitivitasnya yang tinggi untuk deteksi trombus, serta fitur non-invasif, dapat direproduksi, mudah digunakan, dan keuntungan harga yang jelas. Menggabungkan informasi dari pencitraan ultrasonografi B-mode, analisis spektral Doppler, dan pencitraan aliran Doppler warna, ultrasonografer berpengalaman memiliki sensitivitas dan spesifisitas hingga 97% untuk DVT sentral dan hingga 75% untuk DVT perifer.
Selain itu, pada pasien dengan DVT pada tungkai bawah pada terapi antikoagulasi standar, tindak lanjut rutin dengan USG vena dalam dan temuan vena dalam yang normal aman untuk memandu penghentian antikoagulan secara klinis.
Bagaimana venogram ekstremitas bawah dievaluasi?
Venografi ekstremitas bawah telah lama dianggap sebagai ‘standar emas’ untuk diagnosis DVT ekstremitas bawah. Tidak hanya efektif dalam menentukan ada atau tidaknya trombus, tetapi juga memberikan informasi terperinci tentang lokasi, luas dan pola trombus dan sirkulasi kolateral, serta informasi lebih lanjut tentang trombosis pada sistem vena pelvis dan intra-abdominal. Karena keakuratan dan kelengkapannya dalam diagnosis DVT, phlebography dapat digunakan untuk membedakan nilai diagnostik tes lainnya.
Namun demikian, venografi adalah tes invasif dan bisa menyebabkan infeksi dan bahkan menginduksi trombosis vena jika tidak dilakukan dengan benar; selain itu, zat kontras yang digunakan bisa menyebabkan reaksi alergi, kerusakan pembuluh darah, dan, dalam kasus yang parah, gagal ginjal. Oleh karena itu, penggunaan venografi agak terbatas dan kehati-hatian harus dilakukan ketika mempertimbangkan metode ini untuk diagnosis DVT.
Apa pengobatan untuk DVT?
Pilihan pengobatan saat ini mencakup antikoagulasi, terapi trombolitik dan pembedahan.
Apa yang dimaksud dengan antikoagulasi?
Dalam kondisi fisiologis tubuh, trombosis dan pembubaran saling menyeimbangkan satu sama lain. Setelah trombosis vena terjadi, proses pembekuan tubuh mengambil alih. Aplikasi obat yang ditargetkan untuk memblokir aktivasi faktor pembekuan selama trombosis disebut terapi antikoagulasi.
Apa obat antikoagulan yang paling umum digunakan? Apa yang harus saya perhatikan dalam proses antikoagulasi?
Ada dua jenis utama antikoagulan yang umum digunakan: heparin dan turunan kumarin. Yang pertama adalah obat suntik, yang merupakan antikoagulan kerja pendek dan umumnya digunakan untuk antikoagulasi selama operasi atau untuk pengobatan gangguan trombotik akut. Heparin molekul rendah adalah fragmen heparin berbobot molekul lebih kecil yang dimurnikan dengan pembelahan heparin umum, yang mudah digunakan, memiliki waktu paruh yang panjang dan sedikit komplikasi perdarahan, dan sekarang secara bertahap digunakan secara lebih luas. Yang terakhir, yang diwakili oleh warfarin, adalah kelas obat yang diberikan secara oral yang merupakan antikoagulan jangka panjang, sebagian besar digunakan untuk mencegah kekambuhan setelah terapi trombotik atau untuk mencegah oklusi vaskular setelah berbagai prosedur revaskularisasi.
Terlepas dari jenis antikoagulan yang digunakan, ada risiko bahwa dosis kecil tidak akan mencapai efek antikoagulan dan dosis besar akan sangat meningkatkan risiko komplikasi perdarahan. Oleh karena itu, penting untuk memantau perubahan dalam pembekuan darah selama aplikasi untuk menyesuaikan dosis obat.
Bagaimana keputusan untuk mengobati DVT ekstremitas bawah secara trombolitik dibuat?
Penggunaan terapi trombolitik untuk DVT ekstremitas bawah masih kontroversial dalam komunitas medis bedah vaskular baik secara nasional maupun internasional. Tingkat rekanalisasi langsung trombosis ekstremitas bawah dengan trombolisis relatif tinggi, tetapi kejadian emboli paru dan kekambuhan DVT tidak pasti. Secara umum diterima bahwa trombolisis lebih efektif semakin cepat trombus terbentuk jika tidak ada kontraindikasi, dan kurang efektif setelah 7 hari.
Apa saja modalitas terapi trombolitik?
Terapi trombolitik dapat diberikan secara sistemik, di arteri anggota tubuh yang terkena, atau di vena dalam dari anggota tubuh yang terkena.
Apa keuntungan dan kerugian dari setiap modalitas pengobatan trombolitik?
Trombolisis sistemik dilakukan dengan menusuk vena superfisial, yang mudah dilakukan, dapat direproduksi dan mudah dirawat, tetapi dosis obat yang lebih besar membuatnya lebih mungkin terjadi komplikasi perdarahan. Trombolisis arteri pada tungkai yang terkena memerlukan tusukan arteri femoralis, yang lebih sulit dan menyakitkan bagi pasien, dan rentan terhadap hematoma jika tidak dilakukan dengan benar, tetapi konsentrasi obat pada tungkai yang terkena lebih besar, dosis obat lebih kecil daripada trombolisis sistemik, dan komplikasi perdarahan lebih kecil kemungkinannya. Dengan trombolisis vena dalam pada tungkai yang terkena, obat memasuki vena target secara langsung, obat tersebut bersentuhan penuh dengan trombus, dan dosis obatnya kecil, tetapi trombus harus rekanalisasi sebagian.
Apa indikasi pembedahan untuk trombosis vena dalam pada tungkai bawah?
Indikasi utama untuk pembedahan adalah DVT akut pada tungkai bawah: trombosis vena iliofemoral primer dalam waktu 72 jam onset atau dalam waktu 7-10 hari onset jika ada kondisi DVT. Selain itu, sianosis femoralis dan leukomalasia femoralis memerlukan pembedahan darurat.
Dapatkah DVT kambuh pada tungkai bawah setelah pembedahan atau terapi trombolitik?
DVT pada tungkai bawah sangat mungkin kambuh! Setelah terapi trombolitik atau pembedahan, terapi antikoagulasi standar harus diberikan.
Mengapa saya memerlukan penempatan filter vena cava?
Karena risiko terbesar DVT pada tungkai bawah adalah bahwa embolus dapat copot dan menyebabkan emboli paru, yang dapat menyebabkan kematian mendadak, dan filter vena cava inferior bertindak sebagai payung untuk menangkap beberapa embolus yang copot. Terutama pada pasien yang telah mengalami emboli paru, atau yang memerlukan terapi trombolitik, ada risiko lebih besar dari pelepasan embolus dan penyisipan filter vena cava inferior mungkin dilakukan. Penempatan filter vena cava inferior dapat secara signifikan mengurangi kejadian emboli paru.
Filter vena bisa terdiri dari dua jenis: permanen dan sementara. Mereka dipilih secara hati-hati sesuai dengan karakteristik klinis pasien.
Terapi antikoagulasi masih diperlukan setelah penempatan filter vena cava. Rasio biaya-manfaat dari penempatan filter vena cava perlu diselidiki lebih lanjut.
Selain perawatan di atas, apa lagi yang harus saya waspadai selama perawatan?
Pasien dengan DVT pada tungkai bawah diobati dengan istirahat di tempat tidur, elevasi tungkai yang terkena dan kompres basah dan panas lokal. Durasi istirahat di tempat tidur biasanya 10 hari, dan aktivitas ringan dapat dilakukan setelah gejala umum dan nyeri tekan lokal mereda. Apabila Anda bangun dan bergerak, Anda perlu mengenakan stoking kompresi bertingkat atau perban elastis.
Apa yang dimaksud dengan sindrom trombosis vena dalam pasca tungkai bawah?
Sindrom pasca-DVT mengacu pada pembengkakan dan edema tungkai bawah setelah pengobatan DVT pada tungkai bawah, tetapi setelah berdiri atau bergerak, secara bertahap menyebabkan varises pada tungkai bawah, hiperpigmentasi dan sklerosis pada kulit tungkai bawah, dan bahkan pembentukan ulkus.
Bagaimana stadium sindrom trombosis pasca trombosis vena dalam pada tungkai bawah?
Tergantung pada jenis lesi aslinya, sindrom pasca DVT pada tungkai bawah diklasifikasikan sesuai: perifer, sentral dan campuran.
Bagaimana perbedaan pengobatan sindrom pasca DVT dengan DVT ekstremitas bawah akut?
Penanganan sindrom pasca DVT pada tungkai bawah terutama non-bedah dan terdiri atas perban elastis atau stoking kompresi. Untuk bentuk sentral dan campuran, bypass vena atau pengalihan vena dapat dipertimbangkan jika terdapat penyempitan atau oklusi terbatas pada vena dalam; stenting vena juga dapat dipertimbangkan.