Pembekuan darah adalah topik yang menjadi perhatian semua orang, dan bisa melumpuhkan atau berakibat fatal. Secara umum, ini dianggap sebagai masalah bagi orang tua, tetapi ada kelompok orang yang lebih muda yang terus-menerus terancam oleh pembekuan darah: wanita hamil muda. Tromboemboli vena adalah kondisi umum selama kehamilan dan merupakan penyebab umum kematian ibu. Seiring dengan kemajuan urbanisasi dan pernikahan yang terlambat dan melahirkan anak menjadi lebih jelas, jumlah wanita hamil di atas usia 30 tahun semakin meningkat. Usia ibu yang sudah lanjut merupakan salah satu faktor risiko tertinggi untuk pembekuan darah.
1. Mengapa ibu hamil rentan terhadap trombosis?
Fenomena medis ini disebut keadaan kehamilan hiperkoagulasi, yang memfasilitasi hemostasis yang efektif selama persalinan normal atau keguguran dan mencegah kemungkinan kehilangan darah yang berlebihan, tetapi juga meningkatkan risiko trombosis dan emboli. Keadaan hiperkoagulasi ini bertahan selama kehamilan hingga 8 minggu setelah melahirkan, mengakibatkan insiden trombosis 4-5 kali lebih tinggi pada kehamilan dibandingkan wanita usia subur lainnya, dan bahkan risiko trombosis 20 kali lebih tinggi dalam 8 minggu setelah melahirkan.
Selain itu, penggunaan anestesi selama operasi caesar dapat menyebabkan relaksasi otot polos vena, sementara penggunaan pompa analgesik pasca operasi dan istirahat di tempat tidur yang lama menjaga otot-otot dalam keadaan relaksasi yang berkepanjangan, memperlambat aliran darah dan menghalangi kembalinya darah ke tungkai bawah, meningkatkan kejadian trombosis pada wanita yang menjalani operasi caesar. lebih dari 80% trombosis terjadi pada tungkai bawah, yaitu di kaki, sementara area lainnya termasuk leher, intrakranial, subklavia dan emboli paru.
2. Apakah ada kontradiksi antara menjaga janin dan mengobati trombosis?
Banyak pasien, terutama mereka yang telah menemukan trombosis pada awal kehamilan, telah menggugurkan bayi mereka karena mereka berpikir bahwa obat yang digunakan untuk mengobati trombosis memiliki efek pada janin. Apakah ini berarti bahwa jika janin dipertahankan, trombosis tidak dapat diobati, dan jika trombosis diobati, janin tidak dapat dipertahankan? Ini bukan kasusnya. Sebagian wanita mendengar bahwa trombosis yang tidak diobati dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup, sehingga mereka menggugurkan janin, memasang filter di atasnya, melarutkan gumpalan, dan menunggu sampai mereka pulih sebelum mempertimbangkan kehamilan.
Bagi wanita berusia dua puluhan, ini bukan ide yang buruk, tetapi untuk wanita hamil di atas usia 30 atau bahkan 35 tahun (35 adalah daerah aliran sungai, dan lebih dari 35 tahun secara medis disebut primigravida lanjut, yang meningkatkan risiko komplikasi dan malformasi janin puluhan kali lipat), banyak yang dikandung melalui IVF dan teknologi reproduksi, yang tidak mudah, dan janin sangat berharga.
Bagaimana kita bisa mempertahankan janin pada saat ini tanpa mengorbankan pengobatan pembekuan darah? Ada jalan. Di bawah bimbingan dokter, terapi antikoagulasi yang terstandardisasi, teratur, memadai dan lengkap dapat secara efektif mengontrol pengobatan trombosis tanpa mempengaruhi perkembangan janin atau persalinan.
3. Bagaimana seharusnya trombosis vena dalam diobati?
Antikoagulasi adalah pengobatan pilihan yang direkomendasikan secara internasional untuk trombosis vena dalam. Antikoagulasi adalah pengobatan yang paling efektif untuk mencegah perkembangan trombus dan mendorong rekanalisasi. Antikoagulasi umum untuk wanita yang tidak hamil dimulai dengan heparin secara intravena atau heparin molekul rendah secara subkutan, dilapisi dengan antikoagulan oral, biasanya warfarin. Selama terapi antikoagulasi, perhatian khusus harus diberikan pada dua aspek, yang pertama adalah meninjau ulang secara teratur dan yang lainnya adalah tidak menghentikan pengobatan sendiri di tengah-tengah kursus.
4. Dapatkah terapi antikoagulasi menyebabkan malformasi janin?
Heparin molekul rendah direkomendasikan untuk pengobatan DVT dalam kehamilan. Obat ini tidak melewati plasenta dan dengan demikian menghindari risiko teratogenik warfarin. Dalam Pedoman Praktik Antitrombotik dan Tromboprofilaksis American College of Chest Physicians edisi ke-9 (ACCP-9) yang diterbitkan pada tahun 2012, heparin molekul rendah direkomendasikan sebagai antikoagulan standar untuk pengobatan trombosis pada kehamilan dan periode perinatal.
Keuntungan dari heparin molekul rendah termasuk bioavailabilitas yang baik, waktu paruh plasma yang panjang, respon dosis yang dapat diprediksi dan lebih jarang terjadinya osteoporosis dan trombositopenia yang diinduksi heparin, membuat heparin molekul rendah menjadi pengobatan pilihan untuk pasien dengan trombosis maternal. Heparin molekul rendah dapat diberikan lebih mudah dan tidak memerlukan pemantauan koagulasi laboratorium. Tinjauan sistematis dan studi observasional telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan heparin molekul rendah dalam pengobatan VTE pada kehamilan.
Warfarin adalah antikoagulan yang paling umum digunakan untuk pengobatan trombosis, tetapi karena melintasi penghalang plasenta, rentan terhadap aborsi spontan, penyakit jantung bawaan, retardasi pertumbuhan dan sindrom warfarin janin, dan periode yang paling terpengaruh adalah minggu ke-6 hingga ke-12 kehamilan, sehingga antikoagulasi harus digunakan dengan hati-hati selama kehamilan. Teratogenisitas embrionik warfarin sering dimanifestasikan oleh hipoplasia midface, hipoplasia tulang rawan belang-belang, skoliosis dan pemendekan anggota tubuh proksimal dan jari-jari (jari kaki).
Warfarin dapat mempengaruhi hingga 5% janin ketika diberikan pada usia kehamilan 6-9 minggu, dan ada risiko pendarahan otak dan laserasi otak pada trimester kedua dan awal trimester ketiga.
5. Dapatkah pembekuan darah diobati dengan obat yang menyebabkan pendarahan?
Secara teoritis, perdarahan biasanya tidak terjadi apabila antikoagulan dikonsumsi di bawah pengawasan medis. Heparin molekul rendah dapat diukur sesuai dengan berat badan pasien dan penting untuk memilih bentuk sediaan yang tepat. Tes darah rutin untuk koagulasi diperlukan untuk warfarin dan biasanya tidak ada perdarahan antara INR 2 dan 3.
Selama terapi antikoagulasi, ibu harus dipantau secara ketat untuk melihat adanya bintik-bintik perdarahan, bintik-bintik ungu pada kulit dan selaput lendir seluruh tubuh, jumlah embun ganas, dan darah yang keluar dari luka operasi caesar. Jika ada bintik-bintik merah bersisik, peningkatan embun ganas, darah yang jelas mengalir dari luka, ekimosis subkutan pada tempat tusukan dan suntikan, perdarahan abnormal dari hidung dan gusi, urin berdarah dan tinja berwarna hitam, terutama jika ada perdarahan intrakranial seperti sakit kepala, muntah, perubahan kesadaran dan perubahan pupil, ibu harus segera Hentikan pengobatan dan cari pertolongan medis di rumah sakit.
6. Bagaimana seharusnya wanita hamil yang menjalani pengobatan trombosis melahirkan?
Untuk wanita hamil yang menjalani terapi antikoagulasi, keputusan multidisiplin paling baik dibuat oleh dokter kandungan, dokter anak, NICU dan ahli bedah vaskular. Untuk menghindari risiko perdarahan yang diinduksi antikoagulan selama persalinan pada pasien dengan VTE dalam kehamilan, heparin molekul normal atau rendah yang diberikan dua kali sehari secara subkutan harus dihentikan 24 jam sebelum induksi persalinan atau operasi caesar, sementara pasien yang diberikan heparin molekul rendah subkutan sekali sehari dapat diberikan 50% dari dosis pada pagi hari persalinan.
Jika tidak ada perdarahan persisten 12 jam setelah melahirkan, pengobatan dapat dimulai kembali dan jika anestesi umum digunakan, pemberian kembali heparin molekul rendah tidak boleh lebih awal dari 24 jam setelah prosedur. durasi pengobatan dengan heparin molekul rendah atau warfarin setelah melahirkan harus setidaknya 6 minggu.
7. Dosis selama menyusui?
Baik warfarin maupun heparin molekul rendah secara teoritis tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu, menyusui selama pengobatan aman untuk bayi. Menyusui secara normal bermanfaat bagi perkembangan bayi, sekaligus mempertahankan laktasi normal pada kelenjar susu dan mengurangi kemungkinan mastitis. Inilah sebabnya mengapa pasien ibu dengan trombosis dapat menyusui saat menjalani terapi antikoagulasi.
8. Dapatkah saringan ditempatkan di tungkai bawah wanita dengan trombosis vena dalam ibu?
Saringan, yang secara medis dikenal sebagai filter vena cava inferior, dapat mencegah emboli paru akibat DVT yang copot di tungkai bawah. Ini perlu dilakukan di bawah panduan fluoroskopi radiografi, yang berpotensi teratogenik terhadap perkembangan janin. Penempatan filter tidak dianjurkan bagi wanita hamil yang ingin mempertahankan kehamilannya. Pengalaman dengan penempatan filter vena cava inferior pada kehamilan sangat terbatas dan ada potensi peningkatan risiko perpindahan filter dan perforasi vena cava inferior, sehingga metode ini hanya boleh digunakan pada pasien hamil dengan kontraindikasi terhadap terapi antikoagulasi atau emboli paru berulang meskipun antikoagulasi yang memadai telah diberikan.
9. Dapatkah trombolisis dilakukan untuk trombosis vena dalam ibu?
Trombolisis meliputi trombolisis intravena dan trombolisis kateter. Trombolisis kateter perlu dilakukan di bawah panduan fluoroskopi radiografi, yang berdampak pada perkembangan janin dan berpotensi teratogenik. Oleh karena itu, trombolisis kateter harus dihindari pada wanita hamil. Obat trombolitik intravena mungkin memiliki efek pada janin, jadi cobalah untuk menghindari penggunaannya. Ada pengalaman yang sangat terbatas dengan terapi trombolitik pada pasien dengan trombosis vena dalam pada kehamilan, tetapi kemungkinan besar akan menyelamatkan nyawa pada pasien dengan emboli paru masif dan trombosis yang sangat hemodinamik pada kehamilan.
Meskipun terapi trombolitik berpotensi mengakibatkan pemisahan plasenta secara tiba-tiba, komplikasi ini belum pernah dilaporkan. Operasi caesar dan hingga 10 hari setelah persalinan dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap terapi trombolitik, tetapi trombolisis yang berhasil telah dilaporkan satu jam setelah persalinan pervaginam dan 12 jam setelah operasi caesar.
10. Bagaimana trombosis maternal dapat dicegah?
Untuk mencegah trombosis selama kehamilan dan persalinan, kita harus mencegahnya dengan cara-cara berikut ini
(1) Penilaian faktor risiko trombosis melalui pemeriksaan antenatal.
Posisi dan olahraga: Wanita hamil harus sering mengubah posisi mereka dan mempertahankan olahraga yang sesuai, seperti berjalan dan latihan mengangkat kaki lurus, untuk meningkatkan aliran balik vena ke tungkai bawah.
Diet: Dianjurkan untuk melakukan diet ringan, berkalori tinggi, berserat tinggi, rendah garam, dan rendah lemak, dan minum banyak air untuk menjaga agar usus tetap terbuka.
Pakaian: Kenakan pakaian dalam yang longgar.
Manajemen kesehatan selama masa nifas
Untuk persalinan normal: tinggikan tungkai bawah dan dorong gerakan awal keluar dari tempat tidur; untuk persalinan caesar: selain obat untuk menghilangkan rasa sakit, lakukan aktivitas sukarela di tempat tidur 6 jam setelah operasi; secara aktif mencegah terjadinya trombosis melalui gerakan awal, posisi tubuh yang tepat dan memperkuat pola makan, sehingga dapat lebih melindungi keselamatan hidup ibu dan kualitas hidup.
Pasien hamil dengan riwayat trombosis sebelumnya atau risiko tinggi trombosis harus diberikan dosis profilaksis heparin molekul rendah. Media melaporkan bahwa bintang film Xu Ruolu harus mengambil 300 suntikan selama kehamilannya, karena dia berisiko tinggi mengalami trombosis dan membutuhkan suntikan subkutan heparin molekul rendah untuk pencegahan yang efektif dan pada akhirnya persalinan yang aman.
11. Pengobatan trombosis vena dalam selama pemulihan
(1)Mematuhi pengobatan antikoagulan oral secara teratur, memadai dan lengkap. Warfarin dengan dosis standar PT20-30 detik dan INR2-3, pengobatan yang direkomendasikan secara internasional adalah enam bulan hingga satu tahun. Kebutuhan antikoagulasi jangka panjang perlu dipertimbangkan dalam konteks penyakit, tergantung pada apa yang menyebabkan trombosis. Jika hanya disebabkan oleh kehamilan, persalinan dan pembedahan, antikoagulasi selama enam bulan hingga satu tahun biasanya cukup setelah pemicunya dihilangkan.
Beberapa pasien perlu diskrining untuk berbagai penanda trombotik untuk mencari faktor rawan trombus, seperti sindrom antibodi antifosfolipid, defisiensi protein C/S, dan antibodi lupus positif, dengan kondisi ini memerlukan penggunaan jangka panjang. Perhatikan indikator koagulasi di antaranya dan catat tinja hitam, gusi berdarah, dll.
Mematuhi pemakaian stoking elastis kompresi sekunder medis: stoking elastis dapat meredakan dan mengurangi pembengkakan pada tungkai bawah karena dapat secara signifikan meningkatkan stagnasi aliran darah vena pada tungkai bawah dan meningkatkan aliran balik darah vena, sehingga secara efektif mencegah kambuhnya trombosis vena pada tungkai bawah dan mengurangi kemungkinan sindrom pasca-trombotik.
Dianjurkan untuk lebih memperhatikan istirahat dan olahraga yang tepat secara umum, dan aktivitas dalam waktu setengah jam lebih diutamakan.
Lakukan diet ringan, minum lebih banyak air, makan lebih banyak sayuran hijau dan buah-buahan, dan hindari makanan pedas dan merangsang.
12.Bagaimana cara mencegah sindrom pasca-trombotik?
Sindrom pasca-trombotik (PTS) adalah insufisiensi vena kronis akibat gangguan fungsi katup vena dalam setelah trombosis. Gejala-gejala khasnya termasuk rasa sakit, gatal-gatal dan oedema pada anggota tubuh yang terkena, pelebaran kapiler di pergelangan kaki atau area yang lebih luas, hiperpigmentasi kulit di kaki dan area sepatu bot, dermatitis stasis, dan, dalam kasus yang parah, ulkus vena kronis yang tidak diobati.
Selain itu, varises sekunder dapat terjadi. Sindrom pasca-trombotik dapat terjadi pada sekitar 50% pasien dengan DVT akut dalam waktu 2 tahun dan sindrom pasca-trombotik yang parah seperti ulkus vena dapat terjadi pada 5-10% pasien, yang sangat mempengaruhi kualitas hidup. Trombosis paha ke atas, obesitas dan usia lanjut merupakan faktor risiko tinggi untuk mengembangkan PTS. Pasien yang gejala ekstremitas bawahnya tidak sembuh total dalam waktu 1 bulan setelah DVT ekstremitas bawah akut berisiko mengalami sindrom pasca-trombotik. Antikoagulasi warfarin oral dapat meningkatkan risiko sindrom pasca-trombotik jika INR tidak memenuhi kriteria pengobatan.
Stoking medis elastomer dengan gradien tekanan sekunder dapat mengurangi hipertensi vena, mengurangi oedema dan memperbaiki mikrosirkulasi jaringan. Beberapa uji klinis telah menunjukkan keefektifan penggunaan stoking kompresi medis jangka panjang untuk pencegahan sindrom pasca-trombotik. Pedoman American College of Chest Physicians (ACCP) merekomendasikan bahwa stocking kompresi sekunder harus dipakai setidaknya selama 2 tahun pada pasien dengan DVT proksimal simtomatik akut, atau lebih lama jika pasien telah mengembangkan gejala PTS. Ada bukti bahwa obat aktif intravena seperti Myzolyn, Desipramine dan tablet Diosmin dapat mengurangi gejala PTS.
Secara keseluruhan, DVT maternal bukanlah hal yang mengerikan, dan deteksi tepat waktu serta pengobatan yang tepat dapat menyelamatkan bayi dan menyembuhkan trombosis tanpa gejala sisa. Bagi wanita hamil yang berisiko tinggi mengalami trombosis, tindakan pencegahan yang tepat dapat dilakukan untuk mencegah pembentukan trombosis.