Fraktur dataran tinggi tibialis adalah salah satu fraktur intra-artikular yang paling umum pada trauma lutut. Klasifikasi Sehatzker umumnya digunakan: (1) pemisahan dataran tinggi lateral tanpa keruntuhan permukaan artikular; (2) fraktur pemisahan dan kompresi dataran tinggi lateral; (3) kompresi dataran tinggi lateral saja; (4) fraktur dataran tinggi medial; (5) fraktur dataran tinggi dengan berbagai tingkat keruntuhan permukaan artikular dan perpindahan kondilus; dan (6) fraktur dataran tinggi dengan pemisahan epifisis. Mereka sering dikaitkan dengan ligamentum cruciatum anterior dan posterior dan cedera ligamentum kolateral pada menisci medial dan lateral, yang dapat menyebabkan deformitas, garis gaya atau masalah stabilitas pada sendi lutut dan menyebabkan disfungsi sendi jika tidak ditangani dengan benar. Pada fraktur S c h a t z k e r III – V I, fraktur secara signifikan bergeser, permukaan artikular rusak parah, dan sering terjadi kombinasi cedera jaringan lunak yang berat, kerusakan pada meniskus, ligamen cruciatum, dan ligamen kolateral yang memperumit fraktur tibial plateau.
Saat ini, pengobatan fraktur tibial plateau sebagian besar didasarkan pada fiksasi yang baik untuk mempertahankan reposisi anatomi, dilengkapi dengan perlindungan fiksasi yang baik dan permukaan tulang rawan artikular yang utuh dan pelengkap sendi untuk memenuhi kebutuhan pemulihan fungsional, di mana fiksasi internal yang benar dan efektif adalah kunci untuk reposisi anatomi dan pemulihan fungsional. Untuk fraktur tibialis plateau yang kolaps, traksi, fiksasi eksternal dan pembedahan artroskopi murni sulit untuk mencapai reposisi permukaan artikular dan perbaikan ligamen yang rusak, dan rentan terhadap komplikasi serius seperti artritis traumatik dan ketidakstabilan sendi, sehingga memerlukan perawatan bedah terbuka dengan metode fiksasi yang berbeda tergantung pada jenis fraktur dan reposisi permukaan artikular yang paling akurat melalui sayatan. Dalam penanganan bedah fraktur tibialis plateau yang kolaps (setidaknya 50% dari fraktur Schatzker II dan III), tujuan penanganan adalah untuk merekonstruksi permukaan artikular dan memberikan fiksasi yang kuat. Cangkok tulang memerlukan berbagai bahan pengisi yang, selain tahan terhadap kompresi, juga harus sesegera mungkin menyembuhkan jaringan tulang di lokasi implan. Cangkok tulang iliaka autologus telah digunakan untuk mengisi cangkok tulang, tetapi penggunaannya sangat dibatasi oleh banyak kelemahan, seperti jumlah cangkok tulang yang terbatas, gejala yang menyakitkan [1], komplikasi di lokasi donor [2], kekuatan biomekanik yang tidak memadai, dan atrofi tulang di lokasi cangkok karena resorpsi tulang cangkok autologus. Bahan cangkok tulang buatan memiliki keuntungan karena tidak mudah berubah bentuk dan memiliki efek suportif tulang daripada cangkok tulang autogenous.
1. Karakteristik biomekanis dari fraktur dataran tinggi tibialis
Kondilus tibialis adalah tulang spons, yang rentan terhadap fraktur atau kolaps akibat kompresi atau benturan eksternal. Korteks medial tibia lebih keras daripada sisi lateral, dan trauma lebih mungkin mengakibatkan fraktur kondilus eksternal daripada internal. Ketika dataran tinggi tibialis normal dibebani, gaya pada dataran tinggi medial dan lateral pada dasarnya sama, sementara sisi medial mengalami lebih banyak gaya daripada sisi lateral selama berjalan. Ketika permukaan dataran tinggi runtuh, hal itu menyebabkan peningkatan tekanan per satuan luas, dan tekanan ini melebihi kapasitas regeneratif tulang rawan artikular, yang mengakibatkan artritis traumatis [3]. Eksperimen telah menunjukkan bahwa tekanan intra-artikular berubah secara signifikan apabila permukaan artikular runtuh lebih dari 1,5 mm dan meningkat secara signifikan apabila melebihi 3 mm. Prognosisnya lebih buruk ketika kolaps menyebabkan ketidakstabilan sendi lutut [4]. Juga telah ditunjukkan bahwa reposisi yang akurat dan fiksasi yang kuat dari fraktur tulang rawan artikular membantu tulang rawan untuk sembuh dalam bentuk tulang rawan hialin. Oleh karena itu, sesuai dengan karakteristik biomekanik di atas, penyelarasan permukaan artikular yang akurat, fiksasi fraktur yang kuat dan gerakan awal akan meminimalkan terjadinya osteoartritis traumatis dan memungkinkan sendi berfungsi secara optimal. Integritas permukaan sendi, terutama permukaan sendi penahan beban, penting untuk hasilnya. Fiksasi yang efektif tidak hanya efektif dalam mengkonsolidasikan reposisi anatomi, tetapi juga merupakan dasar untuk pelatihan pemulihan fungsional pasca-operasi dan sangat penting dalam perawatan pasien dengan fraktur tibial plateau.
2. Perawatan bedah dengan cangkok tulang berisi kalsium fosfat yang dapat disuntikkan ditambah pelat pendukung
Studi klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa perawatan bedah fraktur tibial plateau yang kolaps dengan implan pengisi kalsium fosfat yang dapat disuntikkan ditambah pelat pendukung adalah metode perawatan yang efektif, dan kalsium fosfat yang dapat disuntikkan memiliki prospek aplikasi klinis yang baik sebagai bahan pengganti cangkok tulang [6]. Ini berfungsi sebagai pengisi area cacat dan juga memiliki fungsi perbaikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keruntuhan fraktur yang lebih besar dari 5 mm dan tidak ada degenerasi sendi degeneratif pra-cedera merupakan indikasi untuk metode ini. Namun, kemanjuran jangka panjangnya, apakah resorpsi benar-benar disinkronkan dengan pembentukan tulang dan apakah cacat tulang terbentuk setelah resorpsi perlu dipelajari lebih lanjut.
3. Implan kalsium sulfat yang dapat disuntikkan dengan intensitas tinggi untuk fraktur dataran tinggi tibialis
Efektivitas klinis kalsium sulfat injeksi intensitas tinggi (MIIGX3) dalam pengobatan fraktur tibial plateau telah diselidiki. Semua pasien dinilai dengan pencitraan sebelum pengobatan untuk integritas permukaan artikular, regenerasi tulang dan perkembangan resorpsi MIIGX3. Dua puluh delapan dari 31 pasien dalam penelitian ini berhasil ditindaklanjuti selama rata-rata 14,6 bulan. Penyembuhan tulang tercapai pada semua pasien. Komplikasi yang terjadi antara lain, luka yang mengering dan kolaps sendi. Menurut penilaian Sistem Inti Rasmussen, para pasien memiliki fungsi lutut yang baik setelah perawatan. Enam bulan setelah operasi, pencitraan menunjukkan kepadatan tulang yang setara dengan tulang kanselus di sekitarnya di lokasi MIIGX3, dan penggunaan MIIGX3 dalam pengobatan fraktur dataran tinggi tibialis menunjukkan stabilitas intraoperatif yang lebih baik dan peningkatan keamanan dalam gerakan lutut awal. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan bahan cangkok tulang suntik MIIGTMX3 atau MIIGTMX3HVsc untuk fraktur tibialis plateau efektif dalam menghindari perpindahan kembali fraktur dan hilangnya tinggi permukaan artikular, tidak memiliki efek samping biokompatibel dengan inang, dan memiliki keuntungan dalam meningkatkan keamanan fungsi sendi awal dan latihan. [7].
4. Perawatan bedah fraktur tertekan pada dataran tinggi tibialis lateral menggunakan partikel peptida berpori sebagai tambahan
Dalam studi eksperimental ini, BRYNJO dkk. mendukung permukaan tulang rawan yang ditinggikan dengan partikel peptida berpori [8,9], yang telah digunakan sebagai prostesis pinggul, di atas fiksasi internal yang didukung sekrup atau pelat, dan keempat kasus fraktur dataran tinggi tibialis yang tertekan dalam uji klinis mencapai hasil klinis dan hasil pencitraan yang baik.
Studi ini mencatat keuntungan berikut dari partikel peptida berpori dibandingkan cangkok tulang autogenous dan pengganti tulang lainnya untuk sambungan fraktur dataran tinggi tibialis yang tertekan: pertama, partikel peptida tidak diserap kembali, yang berarti bahwa kesesuaian bidang sendi intraoperatif terus berlanjut selama fase perbaikan. Keuntungan lainnya adalah bahwa partikel peptida lebih mudah diperoleh daripada bank tulang, risiko infeksi berkurang secara signifikan, partikel peptida tidak rusak (misalnya tidak menyebabkan kerusakan termal pada tulang) dan oleh karena itu tidak ada tekanan waktu selama manajemen intraoperatif. Penggunaan pelet peptida telah terbukti meningkatkan pertumbuhan tulang sebagai pengganti tulang [10], dan stabilitas lokasi fraktur sangat baik dengan pelet peptida.
Diskusi]
1. Perhatikan cedera ligamen gabungan.
Sendi lutut adalah sendi uniaksial dan kestabilannya tergantung pada permukaan osteoartikular, meniskus dan komposit ligamen artikular, terutama ligamentum cruciatum yang terhubung erat dengan meniskus dan membentuk struktur “8” pada sendi lutut, yang merupakan struktur inti dari sistem stabilitas sendi lutut [11]. Oleh karena itu, penanganan fraktur tibial plateau dengan cedera ligamen tidak hanya harus melibatkan reposisi anatomi fraktur dan fiksasi internal yang andal, tetapi juga perbaikan ligamen secara dini dan menyeluruh untuk mencapai hasil yang memuaskan. Cedera meniscal gabungan harus diperbaiki dan dipertahankan sejauh mungkin.
2. Waktu pembedahan dan indikasi untuk pembedahan
Secara umum diterima bahwa fraktur tibialis plateau yang kompleks yang diindikasikan untuk operasi harus dilakukan dalam keadaan darurat setelah menyelesaikan investigasi yang relevan seperti rontgen frontal, lateral dan miring lutut, jika tidak, harus ditunda sampai 7-10 hari setelah cedera ketika reaksi jaringan telah mereda. Pasien harus mendapatkan fiksasi eksternal sementara atau traksi tibialis distal, tetapi fraktur dataran tinggi tibialis yang kompleks sering kali dikaitkan dengan lecet jaringan lunak yang parah, dan dalam kasus pembengkakan yang signifikan dan kondisi kulit yang buruk, pembedahan harus ditunda dan dilengkapi dengan dekongesti dan memar. Singkatnya, fraktur dataran tinggi tibialis yang kompleks adalah cedera berenergi tinggi dengan berbagai tingkat perpindahan kondilus bicondylar atau medial atau fraktur kolaps, sehingga perawatan bedah aktif umumnya dianjurkan, tetapi telah disarankan bahwa pembedahan harus dikontraindikasikan pada pasien yang lebih tua dengan degenerasi signifikan sendi lutut, serta pada mereka dengan kominusi dataran tinggi bilateral parah yang tidak dapat diperbaiki [12].
3. Pertimbangan intraoperatif
Pemeriksaan intraoperatif harus dilakukan secara menyeluruh, dan bagi mereka yang mengalami cedera gabungan ligamen cruciatum dan ligamen kolateral, fiksasi internal yang efektif harus dilakukan bersamaan dengan perawatan yang tepat, karena permukaan tulang rawan artikular adalah dasar untuk reposisi yang baik. Insisi bedah harus dibuat untuk memungkinkan paparan yang memadai dari keruntuhan fraktur. Namun demikian, harus diperhatikan untuk melindungi jaringan lunak dan menghindari pengupasan yang berlebihan untuk mengurangi kejadian nekrosis flap. Fiksasi harus dilakukan sedemikian rupa sehingga pencangkokan tulang yang efektif diperlukan setelah mencongkel fraktur yang terkompresi atau kolaps, tetapi tidak boleh terlalu banyak diisi untuk menghindari pemisahan dan perpindahan sendi. Meniskus harus diperbaiki sejauh mungkin kecuali jika rusak parah.
4. Pemulihan pasca-operasi dan latihan fungsional
Tidak disarankan untuk menaruh beban pada sendi terlalu dini setelah pembedahan, jika tidak, permukaan sendi akan cenderung miring atau runtuh. Salter percaya bahwa CPM (mobilisasi sendi tungkai bawah pasif) dapat meningkatkan kapasitas nutrisi dan metabolisme sendi, merangsang diferensiasi sel mesenkimal pluripoten ke dalam tulang rawan artikular dan mempercepat penyembuhan tulang rawan artikular dan jaringan sekitarnya [13]. Konsensus saat ini adalah bahwa penggunaan C P M memungkinkan gerakan pasif sendi lutut setelah operasi dan memberikan dasar yang baik untuk mencegah adhesi lutut. Disarankan agar kombinasi latihan kontraksi isometrik paha depan dan latihan fungsional CPM dilakukan pada periode awal pasca operasi untuk mengurangi pembengkakan dan meningkatkan nutrisi tulang rawan artikular. Honkonen dkk menyimpulkan bahwa kekakuan lutut meningkat secara signifikan pada fraktur tibial plateau setelah lebih dari 4 minggu pengereman, sehingga direkomendasikan bahwa untuk fraktur tipe I, tipe II dan tipe III Schatzker, menahan beban sebagian harus diizinkan setelah 3-6 minggu penyembuhan cedera yang jelas. Latihan menahan beban penuh harus dibatasi secara ketat hingga lebih dari 3 bulan pascaoperasi untuk pemulihan sendi lutut yang signifikan.
Kesimpulan
Penanganan bedah fraktur tibial plateau yang kolaps sulit dilakukan dan memerlukan riwayat yang rinci serta pemeriksaan fisik dan pencitraan yang menyeluruh untuk menilai cedera sendi dengan benar, serta pemilihan waktu operasi yang tepat, bahan cangkok tulang yang sesuai dan teknik yang baik serta pemulihan fungsional pasca operasi yang ilmiah. Namun, efikasi jangka panjang dari setiap pilihan perawatan pengisian tulang implan, efek filler pada regenerasi tulang dan apakah resorpsi sepenuhnya disinkronkan dengan pembentukan tulang, dan apakah itu membentuk cacat tulang setelah resorpsi perlu diselidiki lebih lanjut. Sementara itu, kami masih menantikan pengembangan bahan baru yang akan memberikan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan fraktur tibialis plateau yang kolaps dengan pencangkokan tulang.