Fiksasi internal terbatas yang dibantu secara artroskopi dengan sayatan kecil
Fraktur dataran tinggi tibialis mencapai 1% dari semua fraktur dan sering diobati secara konservatif pada tahap awal. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan perbaikan teknik, instrumen dan konsep bedah yang terus menerus, ada peningkatan preferensi untuk perawatan bedah. Penggunaan reposisi yang dibantu arthroscopic dan penempatan bahan fiksasi internal terbatas tidak hanya memungkinkan reposisi dan fiksasi fraktur yang tepat, tetapi juga menghindari banyak kerugian dari bedah insisional konvensional. Dari tahun 2009.08 hingga 2011.04, 15 pasien dengan fraktur Schatzker I-IV pada dataran tinggi tibialis diobati dengan fiksasi internal terbatas berbantuan arthroscopic di departemen kami, dengan hasil yang memuaskan. Hasilnya dilaporkan sebagai berikut.
1. Data klinis
1.1 Data umum
Terdapat 15 kasus fraktur tibialis plateau dalam kelompok ini. Di antara mereka, 9 orang laki-laki dan 6 orang perempuan, berusia 20-47 tahun. 6 kasus tipe I dan 4 kasus tipe II dan 3 kasus tipe III dan 2 kasus tipe IV diobati menurut klasifikasi Schatzker.
1.2 Metode pengobatan
1.2.1 Poin-poin utama dari operasi ini adalah pertama-tama memeriksa morfologi fraktur dan apakah fraktur tersebut dikombinasikan dengan cedera meniskus dan ligamen cruciatum dengan artroskopi, kemudian mencongkel fraktur secara perkutan dengan jarum tulang, memantau efek reposisi di bawah artroskopi, dan setelah fiksasi sementara dengan pin Kirschner, mengamati keselarasan fraktur dengan C-X-ray, memilih bor yang sesuai untuk pengeboran, dan memilih panjang yang sesuai dari sekrup tegangan inti berongga untuk fiksasi. Untuk cedera meniskus gabungan, fraktur dapat diperbaiki dalam satu tahap, untuk cedera ligamen cruciatum tunggu fraktur sembuh dan kemudian evaluasi kembali jika perlu manajemen bedah tahap II.
1.2.2 Manajemen pasca-operasi Prinsip “latihan awal, terlambat menahan beban” diterapkan setelah operasi. Pada hari pertama pasca operasi, berlatih kontraksi statis otot paha depan dan tes angkat kaki lurus, tentukan durasi dan besarnya latihan fleksi dan ekstensi sendi sesuai dengan situasi intraoperatif, dan secara bertahap mulai latihan menahan beban 2-3 bulan setelah operasi.
2. Hasil
Semua 15 kasus ditindaklanjuti selama 2-16 bulan, permukaan sendi tibial plateau datar pada X-ray, dan penyembuhan tulang dicapai dalam 3-4 bulan. 13 kasus memiliki skor Rasmussen yang sangat baik dan 2 kasus cukup baik.
3. Diskusi
3.1 Keuntungan fiksasi internal terbatas artroskopi untuk fraktur tibialis plateau tipe I-IV
Tujuan pengobatan fraktur tibial plateau adalah untuk mendapatkan garis kekuatan yang baik pada tungkai bawah yang terkena. Sendi yang stabil serta gerakan sendi yang tidak nyeri dan menghindari osteoartritis lutut traumatis, oleh karena itu setiap perawatan harus mencoba mengembalikan kerataan permukaan sendi dan profil sendi serta mencoba mengurangi langkah dan celah pada permukaan sendi. Penggunaan bantuan arthroscopic dalam pengobatan fraktur tibial plateau tipe I-IV memungkinkan fraktur direposisi di bawah penglihatan langsung dengan reposisi yang tepat dan menghindari pengupasan jaringan lunak yang luas di sekitar sendi lutut. Kemungkinan nekrosis jaringan dan infeksi berkurang, dan adanya kerusakan pada struktur sendi lainnya seperti meniskus dan ligamen cruciatum dapat dinilai di bawah penglihatan langsung. Pada sebagian besar kasus fraktur plateau tibialis Schatzker I-IV, fiksasi dengan hanya dua sekrup tegangan inti berongga dan spacer sudah cukup untuk mempertahankan stabilitas. Namun demikian, untuk fraktur Schatzker tipe V dan VI, pelat atau fiksasi lain diperlukan untuk memberikan penyangga yang memadai.
3.2 Aspek teknis fiksasi sekrup inti berongga
Semua 15 kasus dalam kelompok ini diperbaiki dengan 2 sekrup inti berongga. Sebelum operasi, arah perpindahan tulang dipahami menurut rekonstruksi X-ray, CT dan 3D. Setelah reposisi, titik masuk dan sudut masuk yang benar dipilih untuk memasang jarum kerfing. Sekrup tegangan ulir pendek tulang kanselus disekrup secara paralel dan ulirnya harus memanjang hingga melampaui garis fraktur untuk memberikan kompresi. Untuk cacat tulang yang dibuat dengan mencongkel blok tulang yang runtuh, digunakan cangkok tulang kanselus autogenous. Pada fraktur tibial plateau tibialis Schatzker V dan VI yang kompleks, sekrup penegang inti berongga tidak memberikan dukungan yang memadai, dan pada fraktur tibial plateau tibialis Schatzker V dan VI karena cedera berenergi tinggi, pembedahan artroskopi dapat menginduksi atau memperburuk risiko sindrom kompartemen osteofascial, sehingga penulis masih menggunakan fiksasi internal insisional konvensional untuk pasien V dan VI. Namun, ada beberapa pandangan yang berbeda mengenai masalah ini. chan et al. melaporkan bahwa tidak ada pengobatan arthroscopic dari fraktur tibial plateau tipe V dan VI yang mengakibatkan sindrom kompartemen osteo-fascial.
3.3 Rehabilitasi pasca operasi
Kekakuan lutut dapat terjadi pada berbagai derajat jika difiksasi selama 3-4 minggu setelah fraktur tibialis plateau. Dalam kelompok kasus ini, dengan pengecualian pasien dengan cedera ligamen gabungan, tidak ada fiksasi eksternal yang diterapkan pasca operasi dan latihan CPM digunakan 3 hari kemudian, yang membutuhkan fleksi lutut 90 derajat dalam waktu 2 minggu dan aktivitas sendi aktif dan pasif tanpa menahan beban dalam waktu 6 minggu pasca operasi. Latihan rehabilitasi dilakukan secara bertahap sesuai dengan prinsip “latihan awal dan akhir menahan beban” sesuai dengan penyembuhan fraktur pada sinar-X.
3.4 Kekurangan prosedur
(1) Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan peralatan artroskopik dan mesin sinar-C, yang meningkatkan biaya perawatan dan pengeluaran pasien. Namun demikian, pengurangan waktu rawat inap di rumah sakit dan waktu penyembuhan fraktur dapat mengimbangi peningkatan biaya medis bagi pasien.
(2) Bedah artroskopi memiliki kurva pembelajaran yang panjang dan memerlukan periode pelatihan yang lama sebelum operasi dasar dapat dikuasai. Pada tahap awal, ada risiko teoritis peningkatan tingkat infeksi karena penanganan yang tidak terampil, pendarahan di bidang operasi dan waktu operasi yang berkepanjangan, tetapi ketika seseorang menjadi lebih mahir, waktu operasi sangat berkurang sehingga kerugian ini menjadi keuntungan.
（Kuncinya adalah menilai arah blok tulang dan garis patah tulang sebelum operasi, untuk mengadopsi titik masuk kuku dan sudut masuk kuku yang benar, untuk mematuhi prinsip “latihan awal dan bantalan berat terlambat” dan untuk meninjau secara teratur setelah operasi, dan untuk memulai bantalan berat parsial setelah pembentukan awal keropeng tulang sesuai dengan film sinar-X.
Singkatnya, saya percaya bahwa untuk pasien dengan fraktur plateau tibialis Schatzker I-IV, penggunaan perawatan invasif minimal berbantuan artroskopi dengan sayatan kecil adalah pilihan yang lebih baik ketika peralatan dan kondisi teknis rumah sakit sudah matang.