Paku intramedullary saat ini merupakan pengobatan pilihan untuk fraktur batang tibialis yang tidak stabil, yang merupakan jenis fraktur batang yang paling umum, dengan insiden tahunan sekitar 6/100.000. Penelitian telah menunjukkan bahwa paku tibia intramedullary dapat mencapai tingkat penyembuhan fraktur yang tinggi, sumbu ekstremitas yang dapat diterima, dan komplikasi yang lebih sedikit. Karena teknik paku intramedullary menjadi lebih canggih, teknik ini mulai digunakan dalam aplikasi yang lebih luas, seperti fraktur tibialis terbuka, fraktur metaphyseal tibialis proksimal atau distal. Teknik paku intramedulla tibialis standar saat ini biasanya dilakukan pada fleksi lutut yang ekstrem (120-130 derajat), prosedur yang pertama kali digunakan oleh Kuntscher pada tahun 1940, dengan pendekatan trans-patellar dan parapatellar untuk paku intramedulla pada fleksi lutut yang ekstrem. Meskipun teknik paku intramedullary tibialis sekarang sudah mapan, namun masih ada tantangannya. Dengan teknik paku intramedullary tradisional, untuk fraktur seperempat proksimal tibia, lutut sangat tertekuk selama penempatan paku, sehingga sulit untuk mempertahankan reposisi fraktur dan mempertahankan sudut kesejajaran tibialis yang baik selama prosedur; meskipun tidak ada temuan spesifik yang dilaporkan dalam literatur, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang persisten selama fleksi lutut setelah paku intramedulla tibialis tibialis; sulit untuk mendapatkan posisi fluoroskopik yang memuaskan ketika lutut ditempatkan dalam fleksi, dan intraoperatif fiksasi atau sayatan tambahan untuk membantu reposisi fiksasi. Paku intramedullary tibialis semi-extended pertama kali digunakan oleh Tornetta dkk. untuk fraktur tibialis proksimal 1/4, dan penggunaannya telah meluas. Lebih banyak penulis telah menyimpulkan bahwa posisi semi-ekstensi lutut memiliki lebih banyak keuntungan daripada pendekatan bedah tradisional. Mempertahankan lutut dalam posisi semi-ekstensi selama pembedahan memberikan akses yang lebih baik untuk reposisi fraktur, fluoroskopi intraoperatif dan penyelarasan sumbu tibialis. Saat ini ada sejumlah pendekatan bedah untuk lutut dalam posisi semi-ekstensi, termasuk arthrotomy lutut lateral atau medial, penyisipan paku intramedullary suprapatellar dan pendekatan parapatellar ekstra-artikular. Artikel ini merangkum setiap pendekatan, dengan fokus pada posisi pendekatan, cara menangkal tekanan yang merusak fraktur secara intraoperatif, reposisi yang dibantu, dan fluoroskopi pencitraan intraoperatif. Dalam posisi tersebut, pasien ditempatkan terlentang di atas tempat tidur bedah yang dapat ditembus sinar-x. Mesin C-arm ditempatkan pada sisi yang berlawanan, dengan arah fluoroskopik bulb tegak lurus atau paralel dengan tibia. Kesimpulannya, teknik paku intramedullary tibialis ekstra-artikular pada posisi lutut semi-ekstensi memiliki lebih banyak keuntungan teknis daripada teknik paku intramedullary tibialis lutut yang tertekuk: kontrol yang lebih baik dari sumbu lutut secara intraoperatif; manajemen cedera gabungan yang lebih mudah pada pasien ipsilateral; lebih sedikit waktu untuk fluoroskopi intraoperatif, dll.