Teknik radioterapi konvensional memiliki kelemahan tertentu, karena teknik ini hanya dapat menentukan secara kasar luas tumor secara umum dan memerlukan beberapa kali penyinaran, yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan normal yang mengelilingi tumor (terutama yang sensitif terhadap radiasi).
Teknik radioterapi baru mencakup lima jenis: radioterapi konformal “tailor-made” (radioterapi konformal 3D, radioterapi konformal termodulasi intensitas), radioterapi ablatif stereotaktik dosis tinggi “seperti operasi”, radioterapi ablatif stereotaktik “multi-cabang”, radioterapi ablatif Sistem “spiral tomoterapi”, “radioterapi intraoperatif” dan radioterapi berkas partikel “targeted blast”.
“Radioterapi adalah salah satu dari “tiga serangkai” pengobatan kanker paru-paru yang komprehensif, yang menggunakan radiasi berenergi tinggi untuk menghancurkan DNA, materi genetik sel tumor, dan membuatnya tidak mampu beregenerasi.
Namun demikian, teknik radioterapi konvensional menggunakan ‘analogue locator’ (catatan: mesin sinar-X khusus yang mengidentifikasi dan menandai lokasi penyinaran untuk pasien) untuk menentukan luasnya penyinaran, yang agak cacat dan hanya dapat secara kasar menentukan luas umum tumor. Selain itu, radioterapi konvensional dapat menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan normal yang mengelilingi tumor, karena area yang luas untuk disinari dan perlunya beberapa kali paparan. Jika tumor dikelilingi oleh jaringan yang sensitif terhadap radiasi dan organ-organ vital (misalnya, jantung, esofagus, dll.), risiko radioterapi konvensional bahkan lebih besar.
Dalam beberapa tahun terakhir, radioterapi untuk kanker paru-paru telah berkembang secara dramatis dan bisa lebih “stabil, akurat dan tepat”. Berikut ini adalah pengenalan singkat tentang senjata radioterapi baru yang “sangat canggih” ini.
Yang pertama adalah “Conformal Radiotherapy”, yang secara tepat disesuaikan dengan tumor.
Radioterapi konformal, sesuai dengan namanya, adalah bentuk radioterapi yang sesuai dengan bentuk tumor, terutama termasuk radioterapi konformal tiga dimensi (3D-CRT) dan radioterapi konformal dengan intensitas-modulasi (IMRT)[1].
Dengan radioterapi konformal tiga dimensi (3D-CRT), CT scan digunakan untuk mendapatkan struktur tiga dimensi tumor, yang darinya dokter menguraikan area yang akan difokuskan (area target radioterapi) dan organ yang perlu dilindungi. Radioterapis kemudian merancang bentuk area radiasi yang sebenarnya (bidang radiasi), dengan tujuan memastikan bahwa area radiasi dosis tinggi membungkus area target dengan erat dari semua sisi, sekaligus meminimalkan dampak pada jaringan normal di sekitarnya.
Radioterapi konformal termodulasi intensitas (IMRT), yang berevolusi dari 3D-CRT, memenuhi kedua kondisi berikut.
(1) Bidang penyinaran konsisten dengan bentuk lesi (area target) ke arah penyinaran.
(2) Dosis sama di mana-mana di dalam area target dan di permukaan, dan dosis dapat disesuaikan sesuai kebutuhan di setiap titik radiasi (titik-titik dalam bidang radiasi).
Apa artinya ini? Contohnya, kita tahu bahwa sebagian besar tumor ganas pertumbuhannya sangat tidak teratur, seperti batu yang tidak rata dan berbentuk aneh. Kemoterapi konvensional seperti obor yang menyorotkan seberkas cahaya pada batu ini, dengan bagian yang dekat dengan sumber cahaya menjadi lebih terang dan bagian yang jauh menjadi lebih gelap. Jika Anda ingin seluruh batu menerima intensitas cahaya yang sama, maka Anda perlu menyesuaikan intensitas cahaya secara halus dengan benjolan dan kedekatan batu. Ini adalah konsep dasar ‘penyesuaian intensitas’.
Singkatnya, 3D-CRT memungkinkan penargetan radioterapi yang lebih tepat dan mengurangi kerusakan pada jaringan normal di sekitarnya. IMRT juga dapat digunakan untuk menyesuaikan dosis radiasi secara tepat sehingga permukaan tumor menerima intensitas radiasi yang sama dan radiasi terdistribusi lebih merata, sehingga sedikit lebih efektif dan melindungi jaringan di sekitarnya.
Pasien kanker paru mana yang cocok untuk radioterapi konformal? Meskipun penggunaan 3D-CRT secara bertahap menurun secara keseluruhan, namun masih lebih sering digunakan dalam radioterapi paliatif (radioterapi yang ditujukan bukan untuk menyembuhkan tumor, tetapi untuk mengendalikan rasa sakit dan menghilangkan gejala) seperti radioterapi seluruh otak, atau metastasis tulang. IMRT, di sisi lain, jauh lebih tidak merusak jaringan normal di sekitar tumor dan semakin banyak digunakan pada kanker paru-paru, terutama ketika ada banyak organ penting di sekitar tumor atau ketika iradiasi dosis lokal pada area tertentu diperlukan, IMRT lebih disukai.
Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran Tiongkok menganalisis data pada 652 pasien kanker paru-paru Tiongkok dan menunjukkan bahwa IMRT memiliki tingkat kontrol tumor lokal yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup pasien yang lebih lama dibandingkan dengan 3D-CRT, memperpanjang harapan hidup rata-rata hampir 4 bulan.
Radioterapi ablatif stereoskopik dosis tinggi: “pisau ringan” tajam yang sebanding dengan pembedahan
Radioterapi stereotaktik dosis tinggi (SBRT) adalah penggunaan teknologi stereotaktik, dengan bantuan perangkat fiksasi dan perhitungan komputer, posisi spasial tumor dapat akurat hingga milimeter. Iradiasi dosis tinggi tunggal kemudian digunakan untuk memfokuskan secara tepat pada lesi (area target) dan membunuh tumor, yang berpotensi mencapai efek pengobatan yang serupa dengan pembedahan, yang dapat divisualisasikan sebagai ‘pisau cahaya’ yang tajam.
Penelitian oleh para ahli di MD Anderson Cancer Center telah menunjukkan bahwa SBRT dosis tinggi dapat memberikan kontrol lokal kanker paru-paru stadium awal dengan tingkat yang sebanding dengan pembedahan. Karena alasan ini, rejimen radioterapi dosis tunggal dan fraksi tinggi ini juga dikenal sebagai radioterapi ablatif stereotaktik (SABR).
Keuntungan dari SABR dosis tinggi adalah.
(1) lokalisasi yang lebih tepat, lebih sedikit kerusakan pada jaringan normal dari radiasi dan akibatnya pengurangan efek samping
(2) dosis penyinaran yang lebih tinggi, yang menghasilkan efek membunuh yang lebih kuat pada tumor, bahkan sebanding dengan pembedahan.
(3) sesi penyinaran yang lebih sedikit, menghasilkan total waktu radioterapi yang lebih pendek dan mengurangi ketidaknyamanan dan rasa sakit bagi pasien.
SABR sangat efektif dan dapat menghindari rasa sakit akibat pembedahan, apakah cocok untuk semua pasien kanker paru-paru? Tidak juga. Pendapat profesional saat ini adalah bahwa SABR hanya boleh dipertimbangkan dalam keadaan berikut ini.
(1) Kondisi yang paling cocok untuk SABR adalah: kanker paru stadium awal yang terisolasi, tidak memiliki metastasis dan berdiameter kurang dari 5 cm (kurang dari 3 cm lebih baik). Pasien yang memenuhi kriteria ini dan tidak dapat dioperasi, atau tidak mau menjalani pembedahan, direkomendasikan untuk SABR.
(2) Situasi di mana SABR dapat dipertimbangkan: kanker paru dengan lesi metastasis tertentu, seperti metastasis otak, dengan metastasis kurang dari 3 dan diameter kurang dari 3 cm, SABR dapat dipertimbangkan untuk metastasis untuk meredakan rasa sakit, membunuh sel kanker dan mengontrol perkembangan lesi.
Bacaan terkait.
Dapatkah radioterapi stereotaktik menggantikan pembedahan?
Sistem tomoterapi spiral: beberapa lesi dalam satu perawatan
Sistem tomoterapi spiral (radioterapi TOMO), yang umumnya dikenal sebagai “Tomo knife”, sangat brilian karena menggabungkan beberapa teknologi untuk menyinari beberapa lesi pada saat yang sama, sehingga sangat meningkatkan efisiensi pengobatan.
1. Radioterapi saat pemindaian.
Radioterapi TOMO dikombinasikan dengan CT scan spiral, akurasi pencitraan hingga ± 0,1 mm, dapat dicapai saat pemindaian, radioterapi, tumor iradiasi tomografi fokus 360 °.
2. Modulasi intensitas cerdas dan kemampuan konformal.
Radioterapi TOMO juga dilengkapi dengan akselerator linier konvensional IMRT, radioterapi dengan panduan gambar (IGRT) dan radioterapi dengan panduan dosis (DGRT).
Hal ini sangat menguntungkan untuk kanker paru-paru yang memerlukan penyinaran yang sangat lama, atau dengan distribusi lesi yang luas. Khususnya, untuk tumor dengan rentang penyinaran yang panjang, seperti penyinaran seluruh otak atau seluruh sumsum tulang belakang, dimungkinkan untuk menyinari dari kepala hingga kaki tanpa jahitan apa pun, sedangkan untuk distribusi lesi yang luas, seperti beberapa lesi di seluruh tubuh, dimungkinkan untuk menyinari semua lesi yang ditemukan pada waktu yang sama dan untuk memastikan bahwa dosis yang berbeda diberikan ke area yang berbeda, sehingga menghasilkan hasil pengobatan yang lebih baik dan waktu pengobatan yang lebih singkat.
Singkatnya, TOMO sebagai salah satu modalitas radioterapi dengan modulasi intensitas dapat digunakan secara luas dalam pengobatan semua jenis kanker paru-paru, yang lebih penting lagi untuk lesi multipel, tetapi dokter juga harus menyadari bahwa pengobatan simultan dari beberapa lesi memerlukan pemantauan rentang iradiasi dosis rendah paru-paru dan kondisi fisik pasien.
Radioterapi intraoperatif: mengkonsolidasikan efek dan “membersihkan ujung-ujungnya”
Radioterapi intraoperatif (IORT), seperti namanya, adalah penyinaran dosis tinggi satu kali pada area pertumbuhan tumor asli (tumor bed), jaringan tumor yang mungkin diinvasi oleh tumor atau jaringan tumor yang tidak dapat dihilangkan dengan pembedahan, dengan tujuan untuk “membersihkan ujung-ujungnya yang lepas”.
Keuntungannya adalah
(1) Pada penyinaran eksternal umum, radiasi harus terlebih dahulu melewati jaringan normal tubuh sebelum mencapai lesi. Dengan radioterapi intraoperatif, lesi sudah ada di depan Anda, sehingga Anda dapat melihat lesi “langsung”, menunjukkannya dengan tepat, dan mempersempit area yang akan disinari.
(2) Dosis radiasi dengan cepat dilemahkan di luar area perawatan, sehingga memaksimalkan perlindungan jaringan normal di sekitarnya.
(3) “Toko serba ada” untuk pembedahan dan radioterapi, menghemat waktu yang dihabiskan untuk menunggu antara pembedahan dan radioterapi, serta waktu yang diperlukan untuk merencanakan ulang dan memberikan radioterapi.
IORT saat ini digunakan pada kanker payudara, tetapi masih dalam tahap awal pada kanker paru-paru. Ada laporan dalam komunitas profesional bahwa ini terutama digunakan untuk kanker paru-paru acinar, dan keamanan dan kemanjuran operasionalnya relatif baik, tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan.
V. Radioterapi berkas partikel: peledakan yang ditargetkan, jarang melukai yang tidak bersalah
Untuk memahami ‘kekuatan’ dari berbagai jenis radiasi, seseorang perlu memahami konsep transfer energi linier (LET), yang mengacu pada efisiensi transfer energi di sepanjang jalur radiasi pengion. Untuk dosis yang diserap sama, semakin tinggi LET, semakin terkonsentrasi energi yang dihasilkan dan semakin kuat efek biologisnya.
Partikel-partikel yang saat ini digunakan dalam terapi radiasi onkologi adalah: neutron, proton, partikel alfa, dan ion berat yang bermuatan seperti ion karbon dan neon [“ion berat” di kalangan profesional mengacu pada inti atom dengan nomor massa lebih besar dari 4 (helium)].
Proton dan partikel alfa adalah partikel bermuatan dengan LET rendah; neutron bukan partikel bermuatan tetapi memiliki biologi LET yang tinggi; dan ion berat bermuatan seperti ion karbon dan neon memiliki biologi LET yang tinggi, dengan ion karbon yang umum digunakan dalam praktik klinis.
Bacaan terkait.
Radioterapi untuk kanker paru-paru, bukan hanya sinar-X
Terapi proton: “peluru kendali laser” untuk membunuh tumor?
“Apa yang begitu “istimewa” tentang ion berat bermuatan? Kita tahu, bahwa sinar-X, berkas elektron dan sinar gamma yang paling umum digunakan dalam radioterapi, memiliki kelemahan: sinar-sinar ini akan meluruh saat memasuki tubuh. Sebelum mencapai tumor, mereka membunuh jaringan normal di sepanjang jalan. Jika lesi lebih dalam, jaringan normal terpapar dosis radiasi yang lebih tinggi di sepanjang jalan ketika energi mencapai tumor. Saat sinar ‘ion berat’ melewati tubuh, secara bertahap melepaskan energi, dengan efek yang meningkat daripada menurun, sebelum mencapai kedalaman tertentu di mana energi dilepaskan dan dengan cepat memuncak dan kemudian menurun (di bawah). Puncak Bragg adalah keuntungan utama dari sinar LET tinggi. Akan tetapi, sinar proton adalah unik, karena sinar ini bukan sinar LET tinggi, tetapi sinar ini memiliki ‘puncak Bragg’ yang berbeda.
Berdasarkan efek puncak Bragg yang unik dari proton dan ion berat, para ilmuwan klinis menyesuaikan kedalaman sehingga dosis tertinggi (puncak Bragg) dilepaskan tepat di lesi tumor dengan sedikit iradiasi tambahan ke jaringan normal di sekitar tumor, mirip dengan ‘ledakan yang ditargetkan’, dengan bahaya minimal pada orang yang tidak bersalah selama posisinya akurat.
Saat ini, pusat-pusat medis dengan fasilitas radioterapi proton dan ion berat masih sebagian besar berlokasi di Amerika Utara dan Eropa. Karena sifat akselerator yang besar, biayanya yang tinggi, waktu yang diperlukan untuk perawatan dan penggunaan klinisnya yang belum matang, hanya beberapa institusi yang saat ini menggunakannya.
Seperti yang terlihat di atas, kemoterapi untuk kanker paru-paru mungkin tidak tampak seperti terobosan yang spektakuler, tetapi sebenarnya ada banyak “senjata baru” yang membuat perjuangan kita melawan tumor lebih tepat dan efisien.
Rekan penulis: Dr Chen Zhiyong, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong, Lembaga Penelitian Kanker Paru-paru Guangdong Dr Zhang Jiatao