Rhabdomyosarcoma (RMS) adalah tumor ganas yang jarang terjadi, tetapi memiliki insiden yang tinggi pada tumor padat pediatrik, dengan subtipe klinis seperti embryonal rhabdomyosarcoma (ERMS), alveolar rhabdomyosarcoma ( rhabdomyosarcoma (ARMS), dan varian rhabdomyosarcoma dewasa yang langka (PRMS) [1,2]. Namun demikian, insiden tumor ini telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, karena insiden tumor ganas terus meningkat. Rhabdomyosarcoma embrionik adalah subtipe tumor jaringan lunak yang paling umum pada rhabdomyosarcoma pediatrik, dengan usia puncak 10 tahun atau kurang dan usia median 5. RMS berasal dari sel mesenkimal primitif atau jaringan otot embrionik dan dapat terjadi di berbagai bagian tubuh. Penyakit ini adalah tumor jaringan lunak yang sangat ganas dengan pertumbuhan yang cepat, yang mudah terlewatkan atau salah didiagnosis, dan pilihan pengobatan klinis yang beragam dan prognosis keseluruhannya buruk.
1. Karakteristik biologis molekuler RMS
Translokasi kromosom spesifik dapat dideteksi pada 80-85% ARMS dengan studi sitogenetik atau biologi molekuler: ‘t (2;13) (q35;q14) atau t (1;13) (p36;q14). t (2;13) terjadi pada sekitar 70% pasien ARMS, t (1;13) terlihat pada 10 pasien ARMS. -15% dari pasien ARMS [3]. Kedua translokasi tersebut membentuk gen fusi yang sesuai PAX3-FKHR (juga dikenal sebagai PAX3-FOXO1) atau PAX7-FKHR (juga dikenal sebagai PAX7-FOXO1), masing-masing [4] Protein yang dikodekan oleh PAX3 dan PAX7 memainkan peran penting dalam myogenesis primitif embrionik. protein fusi PAX3/PAX7-FKHR adalah protein yang lebih kuat dan lebih efisien daripada PAX3/PAX7-FKHR [4] Protein fusi PAX3/PAX7-FKHR adalah protein yang lebih kuat dan lebih efisien daripada protein PAX3/PAX7-FKHR. Ekspresi PAX-FKHR yang tinggi menginduksi transformasi onkogenik fibroblas embrionik ayam dan sel murine NIH3T3. Kesimpulannya, PAX CFKHR adalah protein fusi pleiotropik yang menstimulasi proliferasi sel, menghambat apoptosis, menginduksi angiogenesis, mengaktifkan program myeloid dan secara bersamaan menghambat diferensiasi terminal. Ekspresi protein fusi PAX3/PAX7-FKHR dikaitkan dengan prognosis buruk dan sering terlihat pada pasien dengan metastasis (beberapa dengan metastasis sumsum tulang) [2]. Sebuah studi tentang sampel besar RMS menunjukkan bahwa hanya ada dua subkelas molekuler RMS, yang satu adalah ARMS positif gen fusi dan yang lainnya termasuk ERMS, ARMS negatif gen fusi dan RMS negatif gen fusi lainnya [4]. Satu studi menemukan adanya gen fusi PAX3-NCOA1, yang dibentuk oleh translokasi t(2;2)(q35;p23), pada kasus individu ARMS [5]. Hajime dkk. menemukan bahwa tumor dengan ERMS memiliki penataan ulang PAX3 baru, yang dibentuk oleh translokasi t(2;8)(q35;q13) [6]. Juga telah disarankan bahwa penataan ulang PAX3 baru adalah dasar sitogenetik dari ERMS bawaan [7]. Peneliti lain telah menemukan der( 16) t( 1; 16) translokasi pada ERMS[ 8] .
Hampir semua RMS (94%) menunjukkan setidaknya satu daerah delesi heterozigositas (LOH) sepanjang 15mb. Wilayah LOH yang paling umum terletak pada kromosom 11. Lengan pendek kromosom 11 (11p15. 5) LOH telah dianggap sebagai fitur ERMS [ 5]. menunjukkan adanya inaktivasi onkogen. Studi biologi molekuler telah menyarankan peningkatan 100 kali lipat IGF2 (faktor pertumbuhan seperti insulin-2) pada pasien dengan kedua subtipe RMS, secara signifikan lebih tinggi daripada di otot rangka normal kontrol, sedangkan ekspresi mRNA IGF2 dan LOH di wilayah 11p15 tidak berkorelasi, tetapi sampel dengan RMS dengan LOH menunjukkan kecenderungan ekspresi mRNA IGF2 yang tinggi. Ekspresi mRNA Myogenin tidak signifikan secara statistik pada subtipe RMS [9]. Ekspresi faktor transkripsi Snail dan gen yang berhubungan dengan Snail juga terbukti diekspresikan secara berbeda pada RMS folikular dan embrionik, dengan Snail sangat diekspresikan dalam sampel pasien ARMS dan dalam garis sel vesikular, dan dengan ekspresi protein E-Cadherin yang diregulasi dan ekspresi protein MMP2 dan MMP9 diregulasi dalam sampel pasien ARMS. Oleh karena itu, dihipotesiskan bahwa gen Snail memainkan peran penting sebagai pengatur metastasis tumor di banyak tumor dan di RMS, dengan menurunkan regulasi ekspresi protein E-Cadherin dan meningkatkan ekspresi metaloprotein. Temuan ini juga menjelaskan sifat ARMS yang lebih agresif, dan bahkan dihipotesiskan bahwa penelitian lebih lanjut akan menunjukkan bahwa Snail mungkin menjadi target potensial untuk terapi ARMS [10].
Inaktivasi jalur p53 adalah perubahan jalur gen yang paling umum pada tumor manusia dan dapat timbul dari mutasi p53 itu sendiri atau dari perubahan lain, seperti peningkatan ekspresi MDM2 (mengatur downregulasi p53) atau mediator hulu yang serupa (misalnya CDKN2A). Frekuensi mutasi pada ekson 7 dan 8 gen P53 adalah 8% dan 14%; perubahan pada intron 7 lebih jelas, termasuk penghapusan pipih, penyisipan, pergeseran, dan mutasi titik, dan perubahan ini tidak memiliki kesamaan dengan urutan p53 tipe liar. Penelitian telah menunjukkan bahwa inaktivasi onkogen dapat memainkan peran penting dalam keganasan sel embrionik secara in vitro [11]. Penghapusan gen p53 pada myoblas dewasa merupakan predisposisi mereka terhadap ERMS [12]. mutasi p53 dapat terjadi pada tahap tumor awal atau akhir, dan ekspresi gen p53 mutan biasanya disertai dengan biologi tumor yang lebih agresif. Ekspresi p53 mutan menunjukkan prognosis yang buruk untuk RMS. MYCN adalah salah satu gen target langsung yang diregulasi oleh PAX-FKHR. Gen MYC adalah kelompok awal onkogen yang diidentifikasi dalam RMS, termasuk c-myc, n-myc dan -lmyc. Keluarga gen myc dan produknya mendorong proliferasi sel, imortalisasi, dediferensiasi dan transformasi, dan penting dalam banyak proses tumorigenik. Pada pasien dengan ARMS, pasien yang mengekspresikan gen MYCN secara berlebihan memiliki prognosis yang lebih buruk, dan kelainan MYCN adalah fitur pengembangan RMS yang dapat membedakan pasien dengan prognosis yang lebih buruk dan merupakan target potensial untuk terapi baru [13].
Translokasi kromosom, LOH dan inaktivasi onkogen, dan amplifikasi onkogen menyebabkan perubahan pada protein yang sesuai melalui perubahan jalur pensinyalan yang sesuai, yang mengarah pada perkembangan dan perkembangan RMS. Saat ini, jalur molekuler yang relevan meliputi PAX3/PAX7-FKHR, sistem pensinyalan IGF2 dan jalur IL-4.
2. Patologi RMS
2.1 Ciri-ciri patologis
Secara patologis, RMS adalah tumor sel bulat kecil berwarna biru, dan klasifikasi histologisnya mencakup rhabdomyosarcoma embrional [(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS) yang menyumbang 80% dari semua RMS, termasuk varian grapheme sel spindle] dan rhabdomyosarcoma adenoidal [(alveolar rhabdomyosarcom a, ERMS memiliki sitosom kecil dan sedikit sitoplasma, dengan inti bulat, bernoda gelap dan nukleolus yang tidak jelas. Sel-sel tumor terdistribusi secara difus dan jaraknya tidak merata di beberapa area. Ada beberapa sel dengan sitoplasma yang sedikit lebih banyak, pewarnaan merah dan inti yang menyimpang. Mikroskopi ARMS menunjukkan sel-sel bulat atau oval kecil yang dipisahkan oleh jaringan ikat fibrosa ke dalam sarang, menghasilkan pola kelenjar dan pseudoglandular yang khas. Pada PRMS, sel-sel tumor berlimpah dan sangat beragam dalam ukuran dan morfologi, yaitu, mereka dapat ditemukan dalam berbagai tahap diferensiasi. Sel-sel tumor sebagian besar bercampur, tanpa susunan tertentu[14] .
Pewarnaan trikrom Masson menunjukkan mikrofibril dan garis melintang dengan baik. Sekarang diyakini bahwa miofilamen longitudinal yang mengelilingi sitoplasma dalam lingkaran konsentris yang terlihat pada pewarnaan trikrom Masson sangat berharga dalam diagnosis rhabdomyosarcoma. Pewarnaan Silverophilic mengungkapkan serat jaringan retikulat yang jarang dan kolagen antar sel. Pewarnaan imunohistokimia: Empat antibodi untuk vimentin, desmin, aktin otot polos (SMA) dan mioglobin digunakan. Vimentin adalah penanda spesifik sel normal mesenkim dan tumor dan digunakan untuk membedakan antara karsinoma dan sarkoma, dengan tingkat positif yang tinggi dan spesifisitas yang buruk. Desmin adalah protein sitoskeletal yang ditemukan pada otot polos dan otot rangka, tetapi sangat berharga dalam diagnosis rhabdomyosarcoma. mioglobin banyak ditemukan pada otot jantung dan rangka dan sangat spesifik untuk rhabdomyosarcoma dan tumornya, tetapi kurang sensitif. Chen Wei dkk. melaporkan bahwa kombinasi empat antibodi paling efektif, dan diagnosis dikonfirmasi dalam kebanyakan kasus dalam kombinasi dengan fitur mikroskopis ringan [15]. Wang Zheng dkk. melaporkan bahwa ekspresi Caveolin-3 pada RMS memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dapat menjadi penanda baru yang berguna untuk diagnosis diferensial klinis RMS dan tumor jaringan lunak lainnya. Caveolin 1 (protein niche) dapat digunakan sebagai penanda untuk rhabdomyosarcoma hipodiferensiasi [17]. Studi terbaru menunjukkan bahwa Glypican-3 (phosphatidylinositol [protein] glycan-3) diekspresikan dalam RMS tetapi tidak pada sarkoma lain, dan karena itu dapat digunakan sebagai biomarker untuk penyakit ini di masa depan [18]. Selain itu miRNA spesifik otot hadir dan ekspresi miR206 berkorelasi dengan tingkat diferensiasi otot. Tingkat ekspresi miR-206 standar dapat digunakan untuk membedakan rhabdomyosarcoma dari non-rhabdomyosarcoma dengan sensitivitas 1,0 dan spesifisitas 0,913, oleh karena itu penerapan miRNA spesifik otot, khususnya miR-206, dapat digunakan sebagai penanda cut-off untuk penanda biologis rhabdomyosarcoma [19].
2.2 Pementasan patologis
Pilihan pilihan pengobatan tumor dan prognosis sangat tergantung pada penentuan tingkat infiltrasi lokal dan metastasis tumor. Saat ini, ada berbagai metode pementasan yang umum digunakan secara internasional, dan metode-metode ini tidak identik. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS (IV)) adalah klasifikasi yang paling umum digunakan untuk rhabdomyosarcoma, yang berguna untuk prediksi klinis. Pementasan klinis IRS untuk rhabdomyosarcoma adalah sebagai berikut
Stadium I: tumor terbatas, direseksi sepenuhnya, tanpa keterlibatan kelenjar getah bening regional.
Ia Tumor terbatas pada otot primer atau organ primer
Tumor Ⅰb menyerang jaringan yang berdekatan di luar otot atau organ primer, misalnya melalui lapisan fasia
Stadium II: tumor terbatas, direseksi sepenuhnya melalui inspeksi visual dengan atau tanpa residu mikroskopis. (reseksi lengkap tumor seperti yang terlihat oleh mata telanjang, dengan invasi lokal atau metastasis kelenjar getah bening regional).
IIa reseksi lengkap dengan residu mikroskopis dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
IIb reseksi lengkap tanpa residu mikroskopis tetapi metastasis kelenjar getah bening regional
IIc reseksi lengkap dengan residu mikroskopis tetapi metastasis kelenjar getah bening regional
Stadium III: Reseksi atau biopsi yang tidak lengkap saja, dengan residu mikroskopis dari lokasi primer atau kelenjar getah bening regional. (Tumor stadium II tidak sepenuhnya direseksi atau hanya biopsi, dengan sisa tumor yang dapat dilihat dengan mata telanjang)
IIIa Pengambilan sampel biopsi saja
IIIb Sebagian besar tumor yang terlihat oleh mata telanjang telah diangkat, tetapi terdapat sisa tumor yang signifikan pada mata telanjang
Stadium IV: metastasis jauh pada saat diagnosis (tumor telah bermetastasis jauh pada saat diagnosis, misalnya paru-paru, hati, sumsum tulang, otak, otot jauh atau metastasis kelenjar getah bening).
3. Presentasi klinis RMS
Insiden tahunan rhabdomyosarcoma adalah 0,4414 per 100.000. Tingkat kejadian pria:wanita adalah 3:2, dengan rhabdomyosarcoma embrional menyumbang 67%, rhabdomyosarcoma alveolar sebesar 32% dan rhabdomyosarcoma pleomorfik sebesar 1%. RMS adenoid dan pleomorfik lebih sering terlihat pada orang dewasa, sedangkan jenis embrional lebih sering terlihat pada anak-anak (p = 0,0001) [20]. Jenis jaringan yang berbeda terkait erat dengan usia dan lokasi onset. Tipe embrionik terjadi terutama pada anak-anak berusia 3 hingga 12 tahun dan merupakan jenis RMS yang paling umum. Ini terjadi di daerah kepala dan leher dan di saluran genital. Tipe gravid terjadi pada organ-organ kavernosa, seperti saluran genitourinari dan nasofaring, serta saluran empedu, dan umum terjadi pada bayi dan anak kecil. Bentuk vesikular kelenjar lebih sering terjadi pada orang muda dan ditemukan pada ekstremitas dan kepala dan leher serta di daerah perineum/perianal. Bentuk pleomorfik lebih mungkin terjadi pada orang dewasa, dengan predileksi untuk ekstremitas dan, pada tingkat yang lebih rendah, batang tubuh [21]. Penyakit ini sangat ganas dan sangat agresif, menyebabkan metastasis yang meluas di sepanjang pembuluh darah dan pembuluh limfatik pada tahap awal. Penyakit ini memiliki perjalanan singkat dan paling sering terlihat dalam waktu enam bulan. Gejala utamanya adalah massa yang nyeri atau tidak nyeri, yang bisa terasa nyeri apabila tumor menekan saraf. Permukaan kulit merah dan bengkak, dan suhu kulit tinggi. Tumornya keras dan bervariasi dalam ukuran dan sebagian besar massa tetap pada saat presentasi. Jika tumor tumbuh dengan cepat, mungkin terjadi kerusakan kulit dan pendarahan. Massa kepala dan leher mungkin memiliki mata yang menonjol, keluarnya darah, mimisan, gangguan menelan dan bernapas. RMS sering bermetastasis ke kelenjar getah bening retroperitoneal dan kelenjar getah bening regional yang terkait, dengan metastasis hematogen pada stadium lanjut. Kombinasi patologi, pencitraan, pemindaian tulang, sitologi sumsum tulang dan tes lainnya dapat membantu dalam stadium diagnostik dan stadium klinis.
4. Diagnosis RMS
Manifestasi klinis rhabdomyosarcoma tidak spesifik, sehingga membuat diagnosis dini menjadi sulit dan mudah salah didiagnosis sebagai lesi jinak. Secara histopatologis, biasanya muncul sebagai sel bundar kecil yang terdiferensiasi dengan buruk yang tidak memiliki ciri morfologi rhabdomyoblast. Oleh karena itu, secara patologis, RMS sulit dibedakan dari tumor sel bundar kecil yang umum terjadi pada anak-anak, seperti limfoma ganas, neuroblastoma, tumor Ewing dan tumor neuroektodermal primitif. Pewarnaan imunohistokimia dengan antibodi terhadap faktor pengatur miogenik, dikombinasikan dengan pengamatan mikroskopis elektron dari Z-band primitif dengan campuran miofilamen tebal dan tipis, sangat penting dalam membuat diagnosis patologis yang jelas; CT, resonansi magnetik, dan teknik pemindaian tulang dapat memberikan dasar untuk menentukan stadium, sifat, dan luasnya infiltrasi tumor dan memandu perawatan bedah.
5.Pengobatan dan prognosis RMS
Penanganan RMS mencakup penanganan sistemik dan lokal. Sebagian besar pasien dengan ERMS telah mengembangkan metastasis subklinis pada saat konsultasi. Bahkan jika pembedahan atau radioterapi efektif dalam mengendalikan tumor lokal, beberapa pasien masih mengalami kekambuhan dalam beberapa bulan. Pengobatan tumor primer yang tidak tuntas juga berdampak serius pada prognosis. Baru-baru ini, kemoterapi kombinasi awal sebelum reseksi bedah telah dianjurkan dengan tujuan menghilangkan metastasis subklinis dan mengurangi ukuran tumor primer untuk memfasilitasi reseksi bedah. Kemoterapi kombinasi mengurangi aktivitas sel tumor dan mengurangi penyebaran sel tumor selama pembedahan. Kombinasi pembedahan dan radioterapi yang ketat berdasarkan stadium tumor adalah kunci untuk meningkatkan prognosis. Agen kemoterapi lini pertama untuk RMS adalah: siklofosfamid, vinkristin, cisplatin, amoksisilin, dan radiolusen D. Topotecan (topotecan), irinotecan (irlnotecan), dan paclitaxel (paclitaxel) dapat digunakan sebagai agen lini kedua untuk kemoterapi pada RMS. Pentingnya radioterapi pada anak-anak dengan rhabdomyosarcoma stadium II digarisbawahi oleh fakta bahwa tiga perempat anak-anak meninggal ketika tumor tidak terkontrol secara lokal [22 ]. Untuk anak-anak yang terlalu muda (<3 tahun) untuk menerima radioterapi, kemoterapi kombinasi overdosis yang dilengkapi dengan transplantasi sel punca hematopoietik digunakan untuk mengurangi respons terhadap kemoterapi dan menunda dimulainya radioterapi. Zhang Yi dkk. melaporkan bahwa penggunaan transplantasi sel punca perifer autologus pada anak-anak dengan ERMS stadium III menghasilkan hasil yang lebih baik dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang tinggi [23]. Penelitian tentang biologi molekuler ERMS telah memungkinkan dilakukannya imunoterapi. Protein spesifik gen yang dikodekan dalam sel tumor disajikan pada permukaan sel sebagai peptida, dan protein yang dikodekan secara spesifik ini dapat menjadi target untuk aksi sel-T sitotoksik. Sebagai contoh, peptida dari produk protein p53 mutan telah ditemukan secara khusus dikenali oleh sel T sitotoksik dan pendekatan ini telah digunakan dalam imunoterapi anak-anak dengan alveolar rhabdomyosarcoma [24]. MI-63 adalah faktor terapeutik yang efektif untuk ERMS yang mengekspresikan protein P53 tipe liar dan telah terbukti memiliki efek terkoordinasi dengan doxorubicin [25]. Analisis genetik menunjukkan bahwa ekspresi reseptor faktor pertumbuhan epidermal (VEGFR) secara signifikan lebih tinggi pada ERMS daripada ARMS, dan studi in vitro telah menunjukkan bahwa antibodi spesifiknya, Cetuximab, berikatan dengan ERMS dalam garis sel tumor dan dapat dideteksi dengan flow cytometry. Oleh karena itu, antibodi semacam itu akan memberikan imunoterapi sitotoksik yang lebih sedikit untuk ERMS dan dapat digunakan dalam pengobatan ERMS yang resistan terhadap obat [26]. Seitz G et al. menemukan bahwa beberapa mekanisme resistensi obat pada rhabdomyosarcoma dimediasi melalui gen dan protein dari keluarga GST. Pembalikan efek-efek ini dapat dicapai sebagian melalui penekan GST. Dengan demikian, keluarga GST menawarkan target yang menjanjikan untuk strategi pengobatan yang resistan terhadap obat pada RMS pediatrik [27]. RMS adalah tumor padat ganas dengan prognosis buruk secara keseluruhan. Penelitian telah menunjukkan bahwa bentuk ERMS masa kanak-kanak yang paling umum memiliki prognosis yang lebih baik daripada ARMS dan PRMS. Pengetikan histologis embrio, lokasi tumor yang menguntungkan, usia kurang dari 10 tahun dan tidak adanya metastasis jauh dan reseksi bedah secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup [20]. Biologi molekuler RMS menunjukkan korelasi antara biologi molekuler dan prognosis klinisnya, dan oleh karena itu terapi gen yang dimediasi vektor adenoviral dan imunoterapi akan menawarkan harapan yang lebih besar bagi anak-anak dengan rhabdomyosarcoma dan meningkatkan prognosis mereka.