Zhang Hong, Departemen Oftalmologi, Rumah Sakit Kedua Universitas Kedokteran Tianjin
Abstrak Orbital rhabdomyosarcoma adalah tumor ganas orbita yang paling umum pada masa kanak-kanak, dengan usia onset yang dini, perkembangan yang cepat, sulitnya pengobatan dan prognosis yang buruk. Tumor ini paling sering terjadi sebelum usia 10 tahun dan lebih sering terjadi pada pria. Tumor berasal dari sel induk multipoten mesodermal dan secara histologis rhabdomyosarcoma diklasifikasikan sebagai embrional, glandular blastomatous dan pleomorfik. Manifestasi klinis yang paling menonjol adalah tonjolan okular unilateral yang berkembang pesat, kongesti dan edema kelopak mata dan konjungtiva, massa periorbital yang keras, penutupan kelopak mata yang tidak sempurna dan keratitis paparan. MRI menunjukkan sinyal moderat pada T1WI dan sinyal tinggi pada T2WI, menunjukkan dominasi penyebaran intrakranial. Penyakit yang harus dibedakan meliputi perdarahan subperiosteal, selulitis orbita, kista dermatomal, tumor vaskular, malformasi vaskular, hiperplasia histiositik, leukemia, limfoma dan neuroblastoma yang telah bermetastasis ke orbit. Prinsip pengobatan saat ini adalah untuk mempertahankan penglihatan dan mencegah komplikasi, dan pengobatan dilengkapi dengan radiasi dan kemoterapi setelah pengangkatan tumor. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk rhabdomyosarcoma orbital adalah lebih dari 90%. Zhang Hong, Departemen Oftalmologi, Rumah Sakit Kota Ramah Lingkungan Sino-Singapura, Universitas Kedokteran Tianjin
Kata kunci rhabdomyosarcoma, orbit, diagnosis banding
Tumor jaringan lunak orbital pada anak-anak berbeda dengan tumor pada orang dewasa karena mereka memiliki fitur histologis dan pencitraan. Sebagian besar tumor berasal dari mesoderm, dan tumor ganas yang paling umum adalah rhabdomyosarcoma, yang terjadi pada anak-anak dan memiliki onset yang cepat dan prognosis yang buruk. Penyakit vaskular, termasuk tumor vaskular dan malformasi vaskular perkembangan, juga dapat terjadi pada orbit, dengan hemangioma infantil yang merupakan tumor sejati yang terjadi pada masa bayi dan memiliki suplai darah yang melimpah. Malformasi vaskular vena dan limfatik atau limfangioleiomiomata terjadi pada usia yang sama dengan rhabdomyosarcomas. Hiperplasia jaringan fibrosa pada bayi atau remaja adalah penyakit histiositik yang langka dan agresif yang muncul sebagai kerusakan tulang orbital. Penyakit-penyakit ini memiliki presentasi klinis yang sama dengan rhabdomyosarcoma, dengan mata yang menonjol, tetapi pengobatan dan prognosisnya sangat berbeda dan oleh karena itu perlu dibedakan dengan bantuan pencitraan untuk memfasilitasi diagnosis dan pengobatan penyakit.
Rhabdomyosarcoma adalah tumor mesenkim yang paling umum pada masa kanak-kanak, terhitung sekitar 5% dari keganasan masa kanak-kanak [1,2], dan juga merupakan keganasan orbital yang paling umum pada masa kanak-kanak, dengan rasio sekitar 1:10 dengan retinoblastoma, keganasan intraokular yang paling umum pada masa kanak-kanak [3-5]. Lebih dari sepertiga rhabdomyosarcomas berasal dari kepala dan leher, dan mereka yang berasal dari orbit menyumbang sekitar 25% -30% dari rhabdomyosarcomas kepala dan leher dan 10% dari semua rhabdomyosarcomas [6-8]. Rhabdomyosarcoma dari situs yang berdekatan juga dapat menyebar secara lokal ke orbit, seperti nasofaring, fossa pterygopalatine, fossa infratemporal atau sinus paranasal, atau dapat bermetastasis dari situs yang jauh ke orbit [7]. Jenis histologis rhabdomyosarcoma yang paling umum yang melibatkan orbit adalah jenis embrionik.
Sebelumnya diperkirakan bahwa rhabdomyosarcoma berasal dari otot rangka, seperti otot ekstraokular intra-orbital, tetapi sekarang secara umum diterima bahwa rhabdomyosarcoma berasal dari sel induk multipotensial mesodermal yang mampu berdiferensiasi menjadi otot rangka. Pandangan ini menjelaskan mengapa rhabdomyosarcoma primer dapat terjadi di tempat di mana otot rangka tidak ada, seperti nasofaring, sinus paranasal, dan saluran empedu [4,8].
I. Patogenesis dan gambaran klinis
Rhabdomyosarcoma orbital primer paling sering terjadi sebelum usia 10 tahun, dengan usia rata-rata onset 6-8 tahun [3,4,6], namun dapat terjadi pada usia berapapun, mulai dari bayi hingga 68 tahun [3]. Rhabdomyosarcoma adenoidal yang kurang umum biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua atau remaja [4], dan lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-laki dan perempuan sekitar 5: 3 [9].
Manifestasi klinis utama rhabdomyosarcoma adalah penonjolan progresif yang cepat dan perpindahan bola mata, selain pembengkakan dan kongesti konjungtiva dan kelopak mata dan penutupan kelopak mata yang tidak lengkap, dengan penampilan yang mirip dengan selulitis orbital.
Miksosarkoma transversal hampir selalu unilateral, dan Sohaib dkk telah melaporkan satu kasus tumor orbital multipel unilateral. Mayoritas tumor terjadi di luar atau di dalam dan di luar kerucut otot, paling sering di kuadran orbital superior atau di bagian atas orbit, di mana 33% hingga 53% rhabdomyosarcomas embrional terjadi, dan rhabdomyosarcomas adenoidal paling sering melibatkan bagian inferior orbit [10].
Ciri-ciri patologis
Rhabdomyosarcoma lunak dan seperti ikan, dengan permukaan potongan berwarna abu-abu muda, merah muda atau kuning. Tumor ini memiliki penampilan seperti lendir karena stroma seluler tumor yang kaya. Tumor yang lebih kecil memiliki batas yang terdefinisi dengan baik, sementara tumor besar memiliki batas yang tidak teratur karena invasi membran pseudokistik tumor. Mungkin ada perdarahan atau perubahan kistik di dalam tumor [4,6].
Secara histologis rhabdomyosarcomas diklasifikasikan sebagai embryonal, glandular follicular dan pleomorphic, tetapi banyak tumor dapat mencakup kedua subtipe. Sebagian besar rhabdomyosarcomas orbital bersifat embrional dan umumnya terjadi pada anak-anak. Tipe folikel kelenjar kurang umum di orbit dan tipe pleomorfik kurang umum pada anak-anak dan bahkan kurang umum di orbit [11].
Embryonal rhabdomyosarcomas terdiri atas sel-sel tumor berbentuk memanjang atau spindel dengan berbagai tingkat diferensiasi, kaya akan sitoplasma eosinofilik, dengan inti pusat pewarnaan yang padat dan sel-sel yang tersusun dalam bundel yang bersilangan atau herringbone. Sel bipolar yang kaya akan sitoplasma berbentuk kerucut lebih umum, sedangkan sel panjang dengan sitoplasma eosinofilik dalam bentuk kecebong lebih jarang ditemukan. Sekitar 60% tumor yang diwarnai dengan trikrom atau noda haematoxylin phosphorothioate menunjukkan lurik bersilang dalam sitoplasma. Garis-garis ini terdiri dari bundel filamen aktin dan miosin, menunjukkan diagnosis spesifik diferensiasi otot rangka. Stroma di sekitarnya longgar dan berlendir.
Pola folikel kelenjar yang kurang umum dicirikan oleh septum fibrovaskular tipis yang membagi tumor ke dalam interstisitas bulat atau bulat telur, dengan sel tumor besar, bulat atau poligonal yang mengandung sitoplasma eosinofilik yang berlimpah. Nukleus besar dan kistik, dan sel-sel ini secara longgar melekat pada septa jaringan ikat tipis [4].
III. Penyebaran lokal dan metastasis
Miksosarkoma transversal tumbuh dengan cepat dan agresif, sering menyerang tulang dan jaringan lunak yang berdekatan, tetapi metastasis yang luas sekarang jarang terlihat karena diagnosis dini.
Erosi tulang terlihat pada 30%-40% pasien, invasi sinus paranasal sekitar 20%, dan penyebaran intrakranial relatif jarang terjadi, yaitu sekitar 3%. Metastasis kelenjar getah bening lokal relatif jarang terjadi, kecuali pada stadium lanjut penyakit ini, karena kurangnya jaringan limfatik di orbit posterior. Metastasis jauh sebagian besar bersifat hematogen, sebagian besar ke paru-paru dan tulang [3], dan rhabdomyosarcoma orbital yang mengarah ke metastasis sistemik lebih jarang terjadi dibandingkan dengan situs lain.
Fitur pencitraan
Ultrasonografi tidak spesifik untuk rhabdomyosarcoma orbital, terutama untuk penyebaran intrakranial, dan USG B-mode menunjukkan tumor bulat dengan batas yang jelas, ekogenisitas internal rendah atau sedang, dan distribusi yang tidak merata. Ultrasonografi Doppler Warna mengungkapkan sinyal aliran darah berwarna yang melimpah di dalam tumor [12,13].
CT dan MRI memainkan peran penting dalam penilaian pra operasi, stadium dan tindak lanjut rhabdomyosarcoma dan cocok untuk menunjukkan perilaku agresif tumor. CT paling cocok untuk menunjukkan keterlibatan tulang dan MRI menguntungkan untuk menunjukkan penyebaran intrakranial. Tindak lanjut CT yang berkesinambungan dapat menunjukkan perbaikan atau kerusakan keterlibatan tulang dan sejauh mana tumor merespons terhadap pengobatan, sementara MRI dapat mengamati sisa tumor dan kekambuhan. Sisa tumor setelah pengobatan memprediksi prognosis yang buruk [14].
Miksosarkoma transversal muncul pada CT sebagai tumor bulat telur yang tidak teratur, terdefinisi dengan baik, homogen di luar kerucut otot dengan kepadatan yang sama dengan otot ekstraokular, dengan kalsifikasi terlihat pada lesi dengan kerusakan tulang yang berdekatan dan batas yang tidak terdefinisi dengan baik pada tumor yang lebih besar. Nekrosis dan perdarahan di dalam tumor jarang terjadi, dan jika ada, tumornya heterogen pada CT. Penebalan jaringan lunak pada kelopak mata sering terjadi, terlepas dari apakah tumor telah menyebar ke kelopak mata. Tumor secara moderat atau nyata ditingkatkan oleh peningkatan kontras. Kadang-kadang, peningkatan tumor secara sirkumferensial terlihat. Kadang-kadang CT menunjukkan tumor tidak dapat dipisahkan dari otot ekstraokular, tetapi sering kali otot-ototnya tergeser atau dikaburkan, dan jarang ada penebalan otot. Pada sekitar 40% pasien, CT menunjukkan erosi atau penipisan tulang, terutama pada tumor yang lebih besar.
MRI menunjukkan rhabdomyosarcoma orbital menjadi isosignal dengan jaringan otot atau otak pada T1WI dan sinyal tinggi pada T2WI. Perdarahan subakut di dalam tumor ditunjukkan sebagai sinyal tinggi pada T1WI dan T2WI. Struktur normal di orbit dapat dikaburkan oleh tumor. Setelah injeksi penguat kontras, tumor menunjukkan peningkatan homogen dan konsisten yang moderat atau signifikan. Deformasi atau pergeseran mata terlihat, tetapi hanya ada sedikit invasi. Tumor yang menyebar ke sinus paranasal yang berdekatan atau intrakranial terlihat pada MRI.
V. Diagnosis Diferensial
Banyak tumor jinak dan ganas yang memiliki presentasi klinis dan fitur pencitraan yang mirip dengan rhabdomyosarcoma, tetapi rhabdomyosarcoma harus dipertimbangkan terlebih dahulu pada anak-anak dengan onset unilateral dan proptosis okular yang progresif cepat.
1. Perdarahan subperiosteal Perdarahan subperiosteal akibat trauma memiliki penampilan yang mirip dengan rhabdomyosarcoma, khususnya pada CT scan, karena dapat menyebabkan perubahan erosif saat perdarahan mereda. Beberapa pasien tidak menyadari bahwa mereka memiliki rhabdomyosarcoma dan pencitraan setelah trauma keliru dikaitkan dengan trauma [9]. MRI sangat membantu dalam menunjukkan sinyal sel darah yang berubah.
Selulitis orbital Selulitis orbital dan abses mirip dengan rhabdomyosarcoma, sering muncul sebagai pembengkakan kelopak mata onset cepat dan penonjolan bola mata, yang keduanya dapat menunjukkan pembengkakan orbital dan keterlibatan sinus paranasal yang berdekatan. MRI yang ditingkatkan dapat membedakan antara sekresi sinus paranasal dan tumor. Dalam kasus yang jarang terjadi, rhabdomyosarcoma menunjukkan peningkatan melingkar, mirip dengan abses. Demam, leukositosis dan perubahan inflamasi pada lemak orbital pada CT menunjukkan infeksi orbital. Selain itu, selulitis orbital lebih umum daripada rhabdomyosarcoma.
Jika kista pecah, jaringan di sekitarnya menjadi sangat meradang dan secara klinis dan radiografis menyerupai rhabdomyosarcoma. Pencitraan menunjukkan perubahan kistik dengan interior berlemak dan terkalsifikasi, fitur yang tidak ada pada rhabdomyosarcoma. Perubahan tulang paling sering terlihat pada kista dermatomal, dengan pembentukan depresi tulang yang terlihat pada jahitan frontal zygomatik, tidak seperti kerusakan tulang yang terlihat pada rhabdomyosarcoma [15].
Tumor orbital yang berasal dari vaskular dapat terjadi pada anak-anak dan dapat muncul dengan manifestasi klinis yang mirip dengan rhabdomyosarcoma. Hemangioma kapiler adalah tumor jinak yang terutama disebabkan oleh proliferasi abnormal sel endotel vaskular. Ini berkembang pada usia yang lebih muda daripada rhabdomyosarcoma, biasanya dalam tahun pertama kehidupan, dan sebagian besar anak-anak menunjukkan tanda-tanda klinis dalam beberapa bulan setelah kelahiran, meskipun sejumlah kecil rhabdomyosarcoma dapat terjadi pada periode neonatal dan harus dibedakan. Hemangioma kapiler berkembang pesat dalam usia 1 tahun, menunjukkan ciri-ciri tumor ganas. Hemangioma kaya akan pembuluh darah dan penggunaan CT atau MRI yang ditingkatkan dengan kontras dinamis dapat membantu dalam diagnosis diferensial. MRI dapat menunjukkan rongga yang mengalir di sekitar dan di dalam lesi, menunjukkan ciri-ciri hemangioma aliran tinggi. Namun demikian, sejumlah kecil rhabdomyosarcomas kaya akan suplai darah dan juga menunjukkan peningkatan yang signifikan pada CT atau MRI yang disempurnakan. Diagnosis mungkin disarankan oleh adanya hemangioma kutaneous dengan sifat yang sama di tempat lain di tubuh anak.
Pasien dengan malformasi vaskular orbital kadang-kadang memiliki penampilan yang mirip dengan tumor ganas [16]. Penyakit ini biasanya memiliki komponen limfatik dan vena dan hadir pada kelompok usia yang sama dengan rhabdomyosarcoma, sering muncul dengan tonjolan mata yang tiba-tiba, paling sering karena perdarahan atau infeksi di dalam lesi, dan sering salah didiagnosis sebagai rhabdomyosarcoma [6]. Pada pencitraan, malformasi vaskular bersifat kistik dan sering kali terbagi menjadi beberapa lumen dengan batas lesi yang tidak terdefinisi dengan baik. Bidang cairan, yang sangat jarang terjadi pada rhabdomyosarcoma, terlihat karena perdarahan internal pada lesi kistik. CT atau MRI yang disempurnakan menunjukkan lesi yang lebih besar yang tidak ditingkatkan secara terpusat dan mungkin ditingkatkan secara moderat di sekitarnya, yang dikenal sebagai peningkatan sirkumferensial. Sebaliknya, rhabdomyosarcoma tidak memiliki peningkatan yang melingkar. Malformasi vaskular vena mungkin memiliki batu vena, yang dapat membantu dalam diagnosis banding dengan rhabdomyosarcoma.
5. Histiositosis Histiositosis sel Langan adalah lesi histiositosis agresif yang terjadi pada anak-anak. Keterlibatan orbital menyumbang 23% dari histiositosis sistemik pada anak-anak, dan semuanya menyerang tulang. Karena lesi berasal dari tulang dan dapat menyebar langsung ke orbit, presentasi pencitraan histiositosis sel Langheim orbital sangat mirip dengan rhabdomyosarcoma dengan invasi tulang, kecuali bahwa yang pertama memiliki kerusakan tulang yang lebih signifikan [17]. Kedua penyakit ini bisa menyebar ke sinus paranasal yang berdekatan atau ke dalam tengkorak. Histiositosis biasanya dikaitkan dengan uveitis dan lesi tulang di tempat lain dalam tubuh. Miksosarkoma transversal juga dapat mencapai tulang ketika bermetastasis secara sistemik.
Leukemia dan limfoma menyumbang sekitar 10% dari tumor orbital [9], dengan tumor orbital yang paling umum adalah leukemia granulositik (tumor hijau), yang menyerang anak-anak muda, dan limfoma non-Hodgkin, yang menyerang anak-anak yang lebih tua. Tumor hijau bisa bilateral, sedangkan rhabdomyosarcomas unilateral di orbit. Gambar darah perifer membantu menyarankan diagnosis leukemia. Diagnosis banding akhir memerlukan biopsi atau aspirasi sumsum tulang untuk memastikan diagnosis. Limfoma orbital dapat menjadi limfoma primer atau bagian dari limfoma sistemik. Limfoma Non-Hodgkin paling mungkin menyerang orbit, dan meskipun paling sering terjadi pada orang tua, hal ini juga dapat dilihat pada anak-anak atau remaja yang lebih tua. Tidak seperti rhabdomyosarcoma, yang sering melibatkan kelenjar lakrimal, MRI menunjukkan lesi sinyal rendah pada T2WI dengan perubahan seperti pengecoran pada mata, sedangkan rhabdomyosarcoma memiliki sinyal tinggi pada T2WI dan menekan dan mendistorsi mata [18].
7. Neuroblastoma Metastasis ke orbit tidak jarang terjadi, dan mirip dengan invasi tulang rhabdomyosarcoma, temuan tumor primer di belakang peritoneum atau mediastinum sangat sugestif untuk neuroblastoma [9].
VI. Pengobatan dan prognosis
CT atau MRI membantu menentukan stadium tumor, dan stadium adalah indikator terpenting untuk pengobatan dan prognosis. Kelompok 1 adalah di mana tumor relatif terbatas dan dapat dihilangkan sepenuhnya; kelompok 2 memiliki sisa jaringan tumor pada pemeriksaan mikroskopis setelah operasi; kelompok 3 adalah di mana ada sisa tumor yang terlihat dengan mata telanjang setelah biopsi; kelompok 4 memiliki metastasis jauh [7], dan sebagian besar rhabdomyosarcoma orbital adalah kelompok 3 [4].
Biopsi terbuka harus digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis, dan biopsi aspirasi jarum halus harus digunakan sejauh mungkin, terutama untuk tumor orbital posterior, karena sel biopsi aspirasi jarum dapat dengan mudah terdistorsi dan menunda diagnosis [6,14].
Sampai awal 1970-an, pengobatan rhabdomyosarcoma orbital terus dilakukan enukleasi konten orbital, namun prognosisnya tetap buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 20%. Hasilnya, Kelompok Kolaborasi Riset Internasional tentang Rhabdomyosarcoma dibentuk dan metode pengobatan yang lebih baik dikembangkan. Pengobatan saat ini terutama setelah biopsi insisi atau eksisi, atau pengurangan bedah yang diikuti oleh radioterapi dan kemoterapi. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk rhabdomyosarcoma orbital sekarang lebih besar dari 90%, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk rhabdomyosarcoma sistemik adalah sekitar 70% [1,4]. Prognosis untuk strain rhabdomyosarcoma yang berbeda bervariasi, dari sekitar 94% untuk tipe embrionik hingga prognosis yang buruk untuk tipe folikel kelenjar, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 74% [1]. Prinsip pengobatan saat ini adalah pelestarian penglihatan dan pencegahan komplikasi pengobatan, seperti tumor kedua setelah radiasi.
Faktor prognostik yang baik termasuk tidak adanya metastasis jauh, lokasi primer di orbit dan penyakit terbatas pada orbit, reseksi lengkap tumor di bawah pengamatan visual, usia pasien kurang dari 10 tahun, pengetikan histologis tipe embrionik, komponen DNA hiperdiploid yang tinggi, dan tumor kurang dari 5 cm. faktor prognostik yang paling penting adalah respons terhadap pengobatan dan pencitraan rutin memungkinkan pengamatan efek tumor pada pengobatan.
Kesimpulannya, rhabdomyosarcoma orbital adalah tumor ganas yang paling umum pada masa kanak-kanak, dengan perkembangan yang cepat dan prognosis yang buruk. Pemahaman yang baik tentang patogenesis penyakit, manifestasi klinis, fitur pencitraan, diagnosis banding dan prinsip-prinsip pengobatan dapat mengarah pada diagnosis dini dan pengobatan yang tepat waktu, sangat meningkatkan tingkat kesembuhan dan kelangsungan hidup pasien.