Sarkoma jaringan lunak (STS) adalah tumor ganas padat yang sangat heterogen yang berasal dari jaringan mesenkim dan jaringan saraf perifer, yang secara klinis jarang terjadi dan lazim terjadi pada remaja dan orang paruh baya berusia 45 hingga 55 tahun. Fitur biologis penting dari sarkoma jaringan lunak adalah kekambuhan lokal dan metastasis jauh lanjut, dan sebagian besar pasien meninggal akibat metastasis jauh dari sarkoma. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya pemahaman tentang perilaku biologis STS, pengobatan komprehensif berbasis pembedahan telah diterapkan secara bertahap dalam praktik klinis, dan kemajuan tertentu telah dibuat, yang tercermin dalam pengurangan tingkat amputasi dan tingkat kekambuhan, serta peningkatan kualitas hidup tanpa mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup.
1.Pengobatan bedah
Kunci pengobatan sarkoma jaringan lunak adalah deteksi dini dan pengobatan dini, dan hasil yang ideal bergantung pada ketepatan dan ketelitian pengobatan pertama. Eksisi bedah sulit dicapai karena diagnosis histologis definitif tidak dapat diperoleh sebelum pembedahan, dan kekambuhan tidak dapat dihindari setelah pembedahan. Kegagalan yang terus-menerus untuk memperbaiki tingkat kekambuhan sarkoma jaringan lunak secara langsung terkait dengan ketidakteraturan perawatan bedah dan tingginya tingkat margin positif.
Meskipun pembedahan saja tidak lagi cocok untuk pengobatan sarkoma, namun reseksi bedah sarkoma jaringan lunak masih merupakan pengobatan yang paling penting, terutama untuk sarkoma ganas tingkat rendah. Prosedur yang paling umum meliputi reseksi intrakapsular, reseksi marginal, eksisi lebar, bedah radikal, reseksi segmental yang mempertahankan tungkai dan amputasi. Di antara mereka, amputasi radikal memiliki tingkat kekambuhan lokal terendah sekitar 5%. Dalam dua dekade terakhir, perawatan bedah menjadi lebih konservatif. Seiring dengan kemajuan penelitian tentang pengobatan komprehensif sarkoma jaringan lunak, amputasi telah menurun secara signifikan. Saat ini, amputasi hanya berlaku bagi mereka yang memiliki tumor besar yang melibatkan saraf dan pembuluh darah penting, dengan borok, infeksi dan pendarahan yang tidak dapat dikendalikan; atau mereka yang tumornya telah mengancam nyawa mereka; atau mereka yang tumornya telah menyebabkan patah tulang patologis yang berdekatan; atau mereka yang telah menjalani amputasi distal di masa lalu dan sekarang memiliki kekambuhan tumor dan metastasis kelenjar getah bening regional yang tidak dapat diselamatkan dengan operasi radikal atau metode lainnya. Saat ini, pengobatan sarkoma jaringan lunak didasarkan pada premis untuk mencapai kemanjuran yang sama tanpa mengorbankan fungsi tubuh, dengan reseksi bedah moderat terbaik dan perawatan pelengkap lainnya. Dengan kemajuan pesat dalam teknik pembedahan, batas-batas antara sarkoma jaringan lunak yang dapat direseksi dan yang tidak dapat direseksi semakin ditentukan.
2.Radioterapi
Dalam beberapa tahun terakhir, terapi radiasi telah mencapai kemanjuran tertentu dalam pengobatan sarkoma jaringan lunak. Meskipun masih ada kontroversi tentang waktu dan pemilihan radioterapi untuk STS, para ahli sepakat bahwa lebih efektif untuk menambahkan radioterapi sebelum dan sesudah operasi.
2. 1 Radioterapi pra-operasi
Sebagian besar ahli percaya bahwa radioterapi praoperasi lebih bermanfaat daripada radioterapi pascaoperasi untuk sarkoma jaringan lunak yang lebih besar dan lebih ganas. Para pendukung percaya bahwa radioterapi pra-operasi dapat mengurangi luasnya pembedahan, mengurangi risiko percepatan proliferasi tumor, meningkatkan tingkat reseksi tumor dan meningkatkan tingkat kontrol tumor lokal. Namun demikian, ada peningkatan tingkat komplikasi insisional setelah pembedahan. Namun, dalam perbandingan acak antara dua kelompok pasien yang diobati dengan radioterapi pra operasi 50 Gy dan radioterapi pasca operasi 66 Gy untuk STS tungkai, tingkat fibrosis, kekakuan sendi, dan oedema lebih rendah dengan radioterapi pra operasi dibandingkan dengan radioterapi pasca operasi dalam 2 tahun, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.
2. 2 Radioterapi pasca-operasi
Pada kasus refrakter dengan grading histologis yang tinggi, penggunaan radioterapi pascaoperasi sering diperlukan dan dibenarkan, dengan hasil jangka pendek yang memuaskan. Namun demikian, radioterapi pascaoperasi terutama efektif dalam menekan sisa lesi subklinis mikroskopis, tetapi sering kali tidak efektif pada massa dan tumor makroskopis nodular besar. Radioterapi pasca-operasi juga memiliki area target yang lebih besar, dan komplikasi akhir seperti fibrosis, kekakuan sendi dan oedema lebih mungkin terjadi dibandingkan dengan radioterapi pra-operasi. Meskipun demikian, beberapa ahli masih merekomendasikan radioterapi pascaoperasi, dan percaya bahwa radioterapi praoperasi hanya boleh digunakan untuk sarkoma yang tidak mungkin diangkat dan untuk mereka yang memiliki tumor primer yang tidak terdefinisi dengan baik. Dalam beberapa tahun terakhir, pembedahan dengan bantuan radioterapi telah menjadi standar perawatan untuk sarkoma tingkat menengah hingga tinggi dengan berbagai ukuran. Namun demikian, untuk tumor yang lebih kecil dari 5 cm, radioterapi tidak wajib dilakukan karena tingkat kekambuhannya yang rendah.
2. 3 Radioterapi pasca pemasangan jaringan interstisial
Karena iradiasi pasca pemasangan memanfaatkan peningkatan sensitivitas sel tumor pada luka segar dalam kondisi aerobik dan meningkatkan penargetan radioterapi dengan visualisasi langsung intraoperatif, ditambah dengan iradiasi eksternal setelah penyembuhan luka, maka iradiasi ini lebih efektif dalam mengendalikan dan membunuh sisa sel kanker di tempat tidur tumor untuk mengimbangi reseksi bedah, sehingga mencapai efek kuratif, terutama untuk sarkoma G223. Siddhartha et al.
Setelah median tindak lanjut 45 bulan, mereka menemukan bahwa DFS tumor superfisial lebih baik daripada tumor dalam (P = 0. 02), OS pasien dengan tumor yang lebih kecil dari 5 cm secara signifikan lebih baik (P = 0. 05), dan ada keuntungan yang signifikan pada LC, DFS dan OS pada dosis iradiasi lebih besar dari 60 Gy (P <0. 05). (Degenerasi fibrosa subkutan adalah penyebab utama tumor. Degenerasi fibrosa subkutan adalah komplikasi utama.
3. Kemoterapi
STS adalah tumor yang sangat heterogen. Jenis histologis yang berbeda, lokasi yang berbeda, nilai patologis yang berbeda, dan ukuran tumor yang berbeda mungkin memiliki efek yang berbeda pada kemoterapi. Terapi kombinasi berbasis kemoterapi telah terbukti efektif pada rhabdomyosarcoma dan sarkoma Ewing, tetapi efeknya pada sebagian besar STS dewasa belum sepenuhnya ditetapkan.
3. 1 Obat yang efektif
Dalam 10 tahun terakhir, efektivitas kemoterapi telah meningkat secara signifikan dengan penggunaan adriamycin dan isocyclophosphamide. Sebagai tambahan untuk pembedahan, peran kemoterapi kombinasi dalam mengendalikan kekambuhan lokal dan metastasis jauh telah ditetapkan dengan baik oleh sebagian besar orang, tetapi kemampuan untuk memperpanjang kelangsungan hidup tetap kontroversial. Namun, sejauh ini, hanya beberapa obat seperti adriamycin, isocyclophosphamide dan azulfiram yang dapat mencapai efisiensi sekitar 20%.
Pengembangan obat baru yang efektif adalah fokus penelitian di masa depan.
Studi obat baru dalam beberapa tahun terakhir telah menemukan bahwa liposom doksorubisin memiliki kemanjuran yang sebanding dengan adriamisin dan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kemoterapi dosis tinggi, terutama pada pasien dengan sensitivitas kardiotoksik terhadap dosis standar adriamisin. Dalam studi angiosarkoma, paclitaxel dan liposom doxorubicin ditemukan lebih efektif dalam pengobatan angiosarkoma, terutama paclitaxel hingga 89%, dengan efek samping yang kurang toksik daripada adriamycin dan isocyclophosphamide.
Oleh karena itu, paclitaxel dapat digunakan sebagai obat lini pertama untuk pengobatan angiosarkoma tertentu.
Kemanjuran doxorubicin yang dikombinasikan dengan pegylated glycosides adalah 33% pada 20 kasus sarkoma jaringan lunak dewasa yang sudah lanjut atau besar yang sebelumnya telah gagal menerima adriamycin atau dosis standar isocyclophosphamide, dan hubungan antara dosis dan kemanjuran telah dikonfirmasi.
3. 2 Waktu pelaksanaan kemoterapi
3. 2. 1 Kemoterapi pra operasi (kemoterapi neoadjuvant) Meskipun ada kesimpulan yang saling bertentangan mengenai kemoterapi pra operasi, sebagian besar penulis setuju bahwa kemoterapi pra operasi lebih efektif dalam mengendalikan dan mengobati metastasis kecil pada sarkoma jaringan lunak yang besar, sangat ganas, lanjut atau metastasis, sehingga menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam ukuran situs primer, memfasilitasi pembedahan, menghindari percepatan pertumbuhan situs sekunder laten setelah reseksi situs primer, dan membuat sel-sel tumor cenderung menyebar pada saat pembedahan. Sel-sel tumor kurang aktif dan kecil kemungkinannya untuk menyebar
Sel tumor kurang aktif dan kecil kemungkinannya untuk menyebar ke dalam aliran darah selama pembedahan. Baru-baru ini, Bernd Kasper dkk. melakukan 4 siklus kemoterapi neoadjuvan EIA vp16 + ADM + IFO yang diikuti dengan pembedahan pada 21 pasien dengan sarkoma jaringan lunak berisiko tinggi dan menyimpulkan bahwa efisiensinya adalah 43% dan median kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah >21,6 bulan pada semua pasien, dengan 62% pasien dapat menjalani reseksi R0 setelah 4 siklus kemoterapi neoadjuvan. Kesimpulannya: kemoterapi neoadjuvan dapat mengurangi stadium tumor dan dengan demikian memberikan manfaat jangka panjang bagi pasien.
3. 2. 2 Kemoterapi intervensi
3. 2. 2 Kemoterapi intervensi Pemberian obat intra-arteri termasuk infus arteri (dengan atau tanpa tourniquet) dan perfusi terisolasi dari anggota tubuh atau organ, sebagian besar untuk STS primer atau berulang yang lebih besar, dengan tujuan menghindari amputasi dengan operasi hemat anggota tubuh jika memungkinkan. Perfusi arteri lokal dapat 10-30 kali lebih terkonsentrasi daripada pemberian intravena sistemik, memungkinkan kontrol area pertumbuhan tumor aktif di margin. Dalam beberapa tahun terakhir, kombinasi pemanasan, kemoterapi dan bioterapi telah digunakan di luar negeri.
Khasiat kombinasi ini bahkan lebih baik. Selain itu, selain kemoterapi intervensi, pemanasan dan perfusi juga dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi dan kemanjuran obat.
3. 2. 3 Kemoterapi pasca operasi Kemoterapi pasca operasi ajuvan telah diperdebatkan, terutama pada sarkoma jaringan lunak visceral dan retroperitoneal. Mengevaluasi peran kemoterapi pada STS sulit dilakukan. Meskipun demikian, kemoterapi banyak digunakan dalam pengobatan STS yang tidak dapat dioperasi dan penting dalam melestarikan organ dan meningkatkan kemungkinan reseksi bedah, sementara kemoterapi ajuvan pasca operasi, sebagai komponen penting dari perawatan komprehensif, penting dalam menghilangkan lesi subklinis dan mengurangi atau menunda
Peran kemoterapi adjuvan pascaoperasi, sebagai bagian penting dari pengobatan komprehensif, dalam menghilangkan lesi subklinis dan mengurangi atau menunda metastasis jauh dan kekambuhan tidak dapat diabaikan.
4. Terapi yang ditargetkan
Dalam studi sarkoma sel mesenkim gastrointestinal, ditemukan bahwa terapi yang ditargetkan Imatinib memiliki efikasi yang baik, keamanan yang tinggi dan tolerabilitas yang baik dalam pengobatan GIST progresif. Namun demikian, selama pengobatan, sebagian pasien pada awalnya sensitif dan kemudian mengalami perkembangan penyakit. Pasien yang resisten terhadap satu inhibitor kinase telah ditemukan mendapat manfaat klinis dari inhibitor tirosin kinase multi-target lainnya, dan sunitinib termasuk dalam kategori ini. Sunitinib efektif pada pasien yang tidak toleran terhadap imatinib atau yang penyakitnya telah berkembang setelah imatinib dengan menghambat pertumbuhan pembuluh darah tumor dan mencegah reproduksi sel tumor. Sebuah studi klinis fase III yang dikontrol plasebo, acak, tersamar ganda, dan terkontrol plasebo baru-baru ini (Studi A6181004) membandingkan waktu untuk perkembangan penyakit, kelangsungan hidup bebas perkembangan, tingkat remisi objektif dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam kelompok sotanax (sunitinib) + perawatan suportif terbaik dibandingkan kelompok plasebo + perawatan suportif terbaik.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sotan secara signifikan menunda waktu untuk perkembangan penyakit, memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan GIST, mengurangi risiko kematian sebesar 51%.
ET2743 efektif pada sarkoma jaringan lunak yang tidak dapat dioperasi hingga 20% dan efektif pada beberapa tumor yang resistan terhadap obat. Sebuah studi fase I tahun 2008 tentang ET2743 dalam kombinasi dengan adriamycin untuk sarkoma jaringan lunak refraktori yang kambuh menunjukkan bahwa adriamycin 60 mg/m2 yang dikombinasikan dengan ET2743 1. 1 mg/m2 dalam siklus 21 hari aman dan efektif.
Selain itu, data dari studi klinis fase II ABT2510, analog dari protein anti-angiogenik alami trombospondin 1 trombosit protein (Trombospondin21), telah menunjukkan profil keamanan yang memuaskan untuk kelompok dosis rendah (20 mg/hari) dan dosis tinggi (200 mg/hari) ABT2510. Median kelangsungan hidup bebas penyakit untuk sarkoma jaringan lunak berulang atau tidak dapat dioperasi yang diobati dengan ABT2510 dalam kelompok dosis rendah dan dosis tinggi adalah
Median kelangsungan hidup bebas penyakit pada 4 bulan adalah 42% dan 41%, dengan median kelangsungan hidup masing-masing 431 dan 295 hari, tetapi tingkat remisi objektif lebih rendah.
Zeming dkk. menemukan ekspresi berlebih dari gen Midkine (MK) pada beberapa sarkoma jaringan lunak manusia, dan mereka menemukan peningkatan yang bermakna pada MK dalam inti metastasis ketika memantau MK pada microarray jaringan pada rhabdomyosarcoma. Hasil akhir menunjukkan bahwa overekspresi gen MK dapat meningkatkan pertumbuhan sarkoma jaringan lunak, dan juga menunjukkan bahwa gen MK dan reseptornya dapat digunakan sebagai target terapi baru untuk sarkoma jaringan lunak.
Dengan kemajuan biologi molekuler tumor, kami memiliki alasan untuk percaya bahwa penargetan molekuler tumor akan memainkan peran yang lebih besar dalam pengobatan STS.
5. Pilihan model komprehensif
Saat ini, isu sentral seputar pengobatan sarkoma jaringan lunak tetaplah bagaimana meningkatkan kualitas hidup pasien melalui kolaborasi yang lebih rasional di antara berbagai disiplin ilmu, sambil lebih meningkatkan dan menstabilkan tingkat kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat kekambuhan, serta meningkatkan tingkat pelestarian anggota tubuh. Pilihan model komprehensif tidak disepakati secara universal dan memerlukan kombinasi faktor-faktor seperti grade tumor, ukuran, tingkat invasi, komplikasi, kondisi fisik pasien dan pilihan tujuan pengobatan. Secara umum diterima bahwa untuk sarkoma tingkat rendah dengan diameter tumor ≤ 5 m, eksisi lebar harus menjadi pengobatan utama, tetapi ketika tumornya > 5 cm, radioterapi dan/atau kemoterapi harus ditambahkan setelah residu dicurigai, dengan mempertimbangkan temuan intraoperatif; untuk sarkoma tingkat tinggi, eksisi lebar + radioterapi + kemoterapi harus digunakan ketika tumor berdiameter ≤ 5 cm; untuk > 5 cm, radioterapi + termoterapi + operasi + kemoterapi harus digunakan; ketika tumor melibatkan pembuluh darah dan batang saraf, radioterapi harus digunakan sebanyak mungkin. Jika tumor melibatkan pembuluh darah atau batang saraf, kemoterapi intervensi + termoterapi + pembedahan + radioterapi harus digunakan untuk mempertahankan anggota tubuh sebanyak mungkin.
Singkatnya, meskipun standar pengobatan semakin membaik, masih banyak ruang untuk perbaikan dalam pengobatan sarkoma jaringan lunak. Terapi kombinasi telah menjadi alat penting untuk meningkatkan prognosis sarkoma jaringan lunak. Khususnya pada sarkoma yang sangat ganas, konsultasi bersama dengan ahli bedah, ahli patologi, ahli radiologi, ahli kemoterapi, dan ahli bedah plastik dianjurkan untuk mengembangkan rencana perawatan yang komprehensif. Kemoterapi intervensi pra-operasi dan radioterapi pra-operasi sering kali dapat membuat sarkoma sulit tertentu dapat direseksi, dan radioterapi pasca-operasi dapat mengurangi kekambuhan pada sarkoma dengan margin positif. Sebagian besar penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan peran kemoterapi dalam meningkatkan kelangsungan hidup sarkoma, kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan mengendalikan kekambuhan dan metastasis, tetapi signifikansi statistiknya tidak signifikan. Kecenderungan 20 tahun sebelumnya untuk fokus pada radioterapi kemungkinan akan bergeser ke fokus masa depan pada peran kemoterapi induksi, tetapi prospek keduanya benar-benar mempengaruhi kekambuhan dan kelangsungan hidup masih harus dipelajari secara prospektif.