Rhabdomyosarcoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel rhabdomyosarcoma atau sel mesenchymal yang telah berdiferensiasi menjadi sel rhabdomyosarcoma, dan merupakan jenis sarkoma jaringan lunak yang paling umum pada anak-anak. Insiden rhabdomyosarcoma adalah jenis sarkoma jaringan lunak ketiga yang paling umum setelah malignant fibrous histiocytoma dan liposarcoma. Hal ini lebih jarang terjadi pada orang dewasa dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Rhabdomyosarcoma embryonal paling sering terjadi pada anak-anak sebelum usia 8 tahun (usia rata-rata 6 tahun); adenoid rhabdomyosarcoma terlihat pada remaja laki-laki (usia rata-rata 12 tahun); rhabdomyosarcoma multiforme sering terjadi pada orang dewasa, tetapi juga dapat terlihat pada anak-anak.
1. Etiologi
Penyebab rhabdomyosarcoma tidak diketahui. Ini adalah tumor ganas jaringan lunak yang terdiri dari rhabdomyoblast yang terdiferensiasi secara beragam. Penyakit ini dapat dikaitkan dengan faktor genetik, kelainan kromosom dan fusi gen.
2. Presentasi klinis
Embryonal rhabdomyosarcoma menyumbang sekitar 2/3 dari semua rhabdomyosarcoma. Ini terjadi pada anak-anak dan remaja, dengan distribusi usia dua puncak, yaitu setelah lahir dan pada akhir masa remaja, pada usia rata-rata 5 tahun. Mereka terjadi di kepala, leher, saluran genitourinari dan retroperitoneum. Gejala utamanya adalah massa yang nyeri atau tidak nyeri, permukaan kulit merah dan bengkak serta suhu kulit yang tinggi. Tumor bervariasi dalam ukuran dan keras dan sebagian besar tetap pada saat presentasi. Tumor ini tumbuh cepat dan dapat menyebabkan kerusakan kulit dan pendarahan. Nyeri dapat terjadi apabila tumor menekan saraf.
Massa kepala dan leher mungkin memiliki mata yang menonjol, keluarnya darah, pendarahan hidung, gangguan menelan dan bernapas. Tumor genitourinari muncul dengan keputihan berdarah, hematuria, dan retensi urin, dan massa pelvis dapat teraba dengan jari anal. Tumor jenis ini cenderung bermetastasis ke kelenjar getah bening retroperitoneal dan kelenjar getah bening regional di mana tumor ini berada, dengan metastasis hematogen pada stadium lanjut.
Adenoid rhabdomyosarcoma lebih sering terjadi pada remaja, lebih banyak pada pria daripada wanita. Ini terjadi pada ekstremitas, kepala dan leher, batang tubuh, perineum dan juga di orbit mata. Gejala utamanya adalah massa yang menyakitkan atau tidak nyeri, yang dapat menyebabkan nyeri, tekanan dan gangguan sensorik ketika tumor menekan saraf perifer dan menyerang jaringan dan organ di sekitarnya. Metastasis kelenjar getah bening dan penyebaran hematogen ke paru-paru dapat terjadi lebih awal.
Rhabdomyosarcoma multiforme terjadi terutama pada orang dewasa, sebagian besar antara usia 40 dan 70 tahun. Mereka ditemukan di ekstremitas dan batang tubuh, di area hipertrofi otot, seperti paha depan, adduktor paha dan bisep. Tumor sering menyusup ke dalam selubung luar dan membentuk beberapa nodul di tempat yang jauh dalam interval otot. Durasi penyakit bervariasi, dengan beberapa kasus yang berlangsung lebih dari 20 tahun. Gejala utamanya adalah benjolan yang nyeri atau tidak nyeri, yang terletak di dalam otot dan memiliki batas yang tidak jelas.
Apabila tumor menyerang permukaan kulit, mungkin terjadi suhu kulit yang tinggi, pecah dan pendarahan. Tumor jenis ini dicirikan oleh ukurannya yang besar, sebagian besar 5-10 cm, tetapi ada juga yang bisa mencapai 40 cm. Massa tersebut keras dan bersifat kistik. Metastasis kelenjar getah bening dapat terjadi pada rhabdomyosarcoma multiforme.
3. Pemeriksaan
Pewarnaan HE sel rhabdomyosarcoma di bawah mikroskop cahaya terkadang sulit untuk dikonfirmasi karena diferensiasi sel yang rendah dan garis melintang yang tidak terbentuk. Pewarnaan imunohistokimia adalah metode yang dapat diandalkan untuk memastikan diagnosis rhabdomyosarcoma. Dalam kasus ini, sel-sel tumor diamati di bawah mikroskop cahaya untuk diatur dalam bundel dan berbentuk pesawat ulang-alik, menyerupai fibrosarkoma. Beberapa sel tumor terlihat memiliki eosinofil yang ditandai dalam sitoplasma, yaitu rhabdomyoblasts, dan pemeriksaan imunohistokimia positif untuk Myoglobin.
Biasanya tidak ada fitur radiologis yang khas dan tidak ada kalsifikasi. Tumor dapat menyerang dan menghancurkan tulang yang berdekatan, khususnya di tengkorak, lengan bawah, tangan dan kaki. CT dan MRI dengan kontras dapat menunjukkan lokasi, volume dan margin tumor serta hubungannya dengan jaringan di sekitarnya. Pielogram intravena bisa mengungkapkan cacat pengisian yang tidak teratur pada kandung kemih dan hidronefrosis. Tes lainnya termasuk pemindaian tulang (dugaan metastasis tulang) dan limfangiografi (dugaan metastasis kelenjar getah bening).
4. Diagnosis
1. Kepala
Rhabdomyosarcoma kepala dan leher paling sering embrionik pada anak-anak dan sarkoma chylous di telinga, hidung dan sinus. Semua anak hadir dengan massa dan memiliki gejala seperti mata menonjol, suara yang berubah, disfagia, pernapasan terhambat, batuk dan keluarnya cairan dari saluran telinga luar. Jika saraf diserang, refluks asam yang menyakitkan akan terjadi; pembengkakan dan pertumbuhan infiltratif tumor dapat memperburuk gejala dan gejala otak dapat berkembang. Jika metastasis terjadi, gejala yang sesuai akan terjadi.
2. Orbit
Miksosarkoma transversal dapat timbul dari otot mata atau kelenjar lakrimal dan paling sering terlihat pada anak laki-laki berusia 7 sampai 8 tahun, menyebabkan proptosis unilateral. Penyakit ini berkembang dengan cepat, dengan ptosis terjadi pada 1/3 anak-anak dan sakit kepala pada 10% anak-anak, dengan kerusakan tulang yang terlihat pada x-ray. Pada anak-anak dengan proptosis unilateral, investigasi neurologis, termasuk radiografi karotis dan pemindaian otak, diindikasikan. Diagnosis banding harus mencakup leukemia dan neuroblastoma. Leukemia mudah dibedakan dengan darah perifer dan apusan sumsum tulang. Ketika neuroblastoma menyerang orbit, lesi di bagian tubuh lainnya lebih jelas dan dapat dibedakan.
3. Telinga
Tumor dapat terjadi pada kanal pendengaran eksternal, telinga tengah, proses mastoid atau sinus paranasal, sering menyerang hanya satu telinga, dengan sisi yang berlawanan normal. Hal ini sering terlihat sebagai massa seperti polip di saluran pendengaran eksternal dan keluarnya darah di telinga, yang dapat dengan mudah disalahartikan sebagai polip inflamasi, dan harus dipertimbangkan terutama pada anak-anak kecil dengan peradangan telinga yang gagal merespons pengobatan antibiotik. Yang lebih jarang terjadi, massa adalah massa eksternal yang tumbuh cepat di belakang telinga, yang mungkin tidak mencolok terangkat dan lunak pada saat diagnosis awal, tetapi dapat tumbuh menjadi ukuran yang mengkhawatirkan pada saat tindak lanjut, dan sering kali sudah lanjut pada saat diagnosis karena tidak menyakitkan. Kadang-kadang, kelumpuhan saraf wajah adalah keluhan utama dan vertigo adalah gejala yang cukup lanjut, dengan tumor yang menyebar dari telinga tengah ke proses mastoid dan menyerang fossa kranial posterior melalui pelat internal.
4. Mulut dan leher
Rhabdomyosarcoma adalah tumor ganas yang umum terjadi pada masa kanak-kanak, terhitung 50% dari semua sarkoma jaringan lunak pada anak-anak, 45% di antaranya terjadi di daerah kepala dan leher, dan 25%-35% rhabdomyosarcoma kepala dan leher berasal dari orbit. Rhabdomyosarcomas diklasifikasikan sebagai embryonal, glandular dan pleomorfik. 80% rhabdomyosarcomas yang terjadi di orbit bersifat embryonal. Embryonal rhabdomyosarcomas termasuk sel spindle, chylomicron dan rhabdomyosarcomas mesenchymal dan mudah dikacaukan dengan tumor seperti limfoma non-Hodgkin dan fibrosarcoma.
Embryonal rhabdomyosarcoma berasal dari dasar mulut, lidah, uvula, langit-langit lunak, nasofaring, laring, bibir, hidung, gusi, temporal, pipi, otot mandibula, kelenjar parotis dan otot leher. Kasus superfisial hadir sebagai massa sederhana tanpa rasa sakit dan dapat salah didiagnosis sebagai tumor jinak pada tahap awal. Pada anak-anak, tumor laring dapat menyebabkan suara serak dan obstruksi jalan napas akut.
5. Perawatan
1. Perawatan bedah
Penanganan utama untuk rhabdomyosarcoma adalah eksisi bedah, yang mencakup semua otot tempat tumor berada. Untuk rhabdomyosarcoma embryonal, selain reseksi, kemoterapi dan radioterapi harus dikombinasikan untuk meredakan gejala; rhabdomyosarcoma pleomorfik tidak efektif dalam pengobatan kemoterapi dan radioterapi.
Biopsi tumor menunjukkan bahwa eksisi bedah lengkap rhabdomyosarcoma memiliki hasil yang baik. Hanya 10% pasien yang memiliki reseksi lengkap rhabdomyosarcoma. Bahkan pada pasien dengan reseksi lengkap, kemoterapi dan radioterapi diperlukan karena rhabdomyosarcoma sangat metastasis.
Pada saat pembedahan, diperlukan biopsi kelenjar getah bening di area tumor. Eksisi bedah lengkap rhabdomyosarcoma kepala dan leher memerlukan konsultasi dengan ahli THT, ahli bedah plastik, ahli bedah maksilofasial dan ahli bedah saraf. Jika eksisi lengkap mempengaruhi penampilan wajah dan fungsinya, maka pembedahan ditunda sampai kemoterapi dan radioterapi selesai. Keputusan untuk menjalani bedah wajah kedua tergantung pada lokasi pembedahan dan hasil kemoterapi dan radioterapi.
Persyaratan dasar untuk operasi pengangkatan rhabdomyosarcoma adalah biopsi. Bentuk biopsi didasarkan pada hasil pencitraan medis, lokasi dan ukuran tumor, usia dan kesehatan pasien, serta pengalaman dokter bedah. Tujuan pengangkatan tumor secara tuntas pada saat pembedahan adalah untuk menghindari pembedahan sekunder.
2. Kemoterapi
Kemoterapi diperlukan untuk semua kasus rhabdomyosarcoma yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya. Kemoterapi dapat sepenuhnya menghancurkan tumor yang tersisa. Kemoterapi diperlukan, bahkan jika tumor tampaknya sudah diangkat seluruhnya.
Ada banyak agen kemoterapi sitotoksik, yang sebagian besar diberikan secara intravena. Agen utama yang digunakan untuk rhabdomyosarcoma embrional yang direseksi sepenuhnya adalah vincristine dan rhabdomyosarcoma yang direhabilitasi, sementara siklofosfamid juga biasa digunakan untuk tumor kelas II dan III.
Isocyclophosphamide membunuh sel-sel rhabdomyosarcoma dan diharapkan dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien dengan kategori IV. Obat kemoterapi juga dapat membunuh beberapa sel normal dan dapat menyebabkan efek samping. Efek samping termasuk rambut rontok, mual, muntah, kehilangan nafsu makan, kelelahan, anemia dan kerentanan terhadap infeksi. Sebagian besar efek samping hilang ketika obat dihentikan, tetapi beberapa obat dapat merusak sel secara permanen di ovarium dan testis, sehingga sulit atau bahkan tidak mungkin untuk memiliki anak. Kerusakan pada ginjal dan kandung kemih akibat siklofosfamid atau isosiklofosfamid juga bersifat permanen.
3. Terapi radiasi
Untuk rhabdomyosarcoma, radioterapi adalah cara pengobatan yang sangat efektif dan dapat digunakan sebagai tambahan untuk pembedahan. Dosis radiasi dipilih sesuai dengan usia dan lokasi, dan bidang radiasi harus mencakup tempat tidur tumor dan 2-5 cm jaringan normal di sekitarnya, dengan dosis radiasi efektif tidak kurang dari 40 Gy.
4. Terapi induksi magnetik
Terapi induksi magnetik menggunakan prinsip produksi panas oleh bahan feromagnetik di bawah medan magnet bolak-balik untuk menghangatkan jaringan tumor ke suhu yang efektif sehingga mencapai tujuan pengobatan. Terapi induksi magnetik dicirikan oleh penargetan, kesesuaian, pengendalian suhu sendiri, pemanasan internal, pengulangan, dan perbedaan suhu yang besar antara jaringan normal dan tumor, yang diharapkan dapat mengatasi kekurangan metode terapi panas lokal sebelumnya untuk tumor dan menjadi cara baru yang efektif untuk mengobati tumor.
6. Prognosis
Prognosis rhabdomyosarcoma akan dipengaruhi oleh lokasi tumor. Prognosisnya lebih baik jika terjadi di kepala, leher dan daerah genitourinari, dan lebih buruk jika terjadi di tungkai dan batang tubuh. Saat ini, kombinasi radioterapi bedah dan kemoterapi memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hampir 80% bagi mereka yang tidak memiliki metastasis sebelum dimulainya pengobatan. Dua pertiga anak-anak dengan rhabdomyosarcoma akan bertahan hidup.
Yang paling penting adalah reseksi tumor.
Anak-anak dengan rhabdomyosarcoma kelas I memiliki hasil yang sangat baik, dengan lebih dari 90% tidak kambuh lagi; 80% kelas II dan 70% kelas III akan bertahan hidup dalam jangka panjang; anak-anak dengan kelas IV memiliki prospek yang buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 30%. Prognosis untuk anak-anak dengan adenoid rhabdomyosarcoma tidak sebaik prognosis untuk anak-anak dengan embryonal rhabdomyosarcoma, yang memerlukan kemoterapi yang lebih intensif.