Dalam pencegahan penyakit tromboemboli yang terkait dengan penggantian sendi, tujuan kami adalah untuk menghindari emboli paru yang fatal sekaligus mengurangi kejadian trombosis vena dalam dan komplikasi terkait seperti sindrom pasca-trombotik, hipertensi pulmonal, dan trombosis vena dalam berulang. Masih ada beberapa topik kontroversial di bidang ortopedi, dan ini juga berlaku untuk pencegahan penyakit tromboemboli. Pencegahan harus dilakukan, itu adalah pandangan yang lebih bulat, dan pertanyaan yang beredar adalah bagaimana memilih jenis dan waktu profilaksis obat.
Pencegahan
Profilaksis rutin mengacu pada serangkaian tindakan pencegahan yang dimulai dengan pilihan modalitas anestesi pasien dan termasuk profilaksis farmakologis, profilaksis perangkat mekanis dan pemantauan rutin untuk DVT.
Anestesi
Penggunaan anestesi lumbal atau epidural telah terbukti mengurangi kejadian DVT pasca operasi sebesar 40 hingga 50% terlepas dari profilaksis farmakologis, dan alasan untuk ini sekarang tampaknya terutama terkait dengan peningkatan aliran darah ke tungkai bawah selama dan setelah operasi. Namun, kejadian hematoma epidural dan efek dari gabungan heparin dengan berat molekul rendah harus diperhitungkan ketika menggunakan jenis anestesi ini. Manipulasi epidural atau intradural harus dihindari selama 12 jam sebelum dan sesudah pemberian dosis tunggal LMWH.
Profilaksis farmakologis
Profilaksis farmakologis pascaoperasi dapat diberikan dalam berbagai cara, termasuk warfarin, heparin, aspirin, dekstran dan beberapa obat yang baru-baru ini dikembangkan.
Penelitian telah menunjukkan bahwa aspirin mengurangi angka kematian sekitar 60% pada pasien dengan angina tidak stabil dan 25% pada pasien dengan kejadian serebrovaskular, sementara pencegahan trombosis pada sistem vena belum definitif. Meskipun ada peningkatan yang dipertanyakan dalam kejadian PE dan DVT, banyak orang masih menggunakan aspirin dosis rendah untuk profilaksis.
Penggunaan warfarin untuk profilaksis farmakologis. Insiden PE fatal menurun dari 3,4% menjadi 0,05% setelah profilaksis warfarin dosis rendah dari hari kelima pasca operasi dalam penelitian ini. Selanjutnya, Amstutz melaporkan tingkat PE non-fatal sebesar 0,065% tanpa kematian terkait setelah penggunaan profilaksis warfarin pasca operasi. Namun demikian, ada beberapa komplikasi hemoragik serius yang memerlukan operasi ulang. Insiden awal komplikasi hemoragik dalam penelitian ini adalah sekitar 12%, yang kemudian dikurangi menjadi sekitar 1,5% dengan penyesuaian dosis warfarin ke bawah, sedangkan insiden komplikasi hemoragik minor, seperti hematoma yang tidak memerlukan manajemen bedah lebih lanjut, berkisar antara 3,2% hingga 12%.
Fragmen heparin, atau LMWH, memiliki keuntungan bahwa pemantauan koagulasi tidak diperlukan dan risiko trombositopenia yang diinduksi heparin dapat dikurangi. LMWH lebih aktif dan memiliki onset aksi yang lebih awal selama kaskade koagulasi daripada heparin biasa. LMWH telah ditemukan untuk mengurangi risiko trombositopenia sampai 8-15% dan oleh karena itu lebih efektif daripada warfarin dalam mengurangi risiko DVT.
Namun, kejadian perdarahan yang terkait dengan LMWH kira-kira enam kali lebih tinggi daripada kelompok kontrol, dengan peningkatan risiko 50% dibandingkan dengan kelompok warfarin, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal, usia lanjut dan wanita. Paradoks dalam mengurangi kejadian DVT dengan mengorbankan komplikasi hemoragik ini telah menimbulkan banyak kontroversi antara ahli bedah dan dokter.
Profilaksis mekanis
Teknik tromboprofilaksis mekanis tidak hanya mencakup aplikasi intraoperatif dan pascaoperasi dari stoking kompresi kompresi pneumatik intermiten, tetapi juga terkait dengan teknik dan waktu prosedur dan kegiatan rehabilitasi yang dikembangkan oleh masing-masing ahli bedah setelah operasi.
Alat kompresi mekanis untuk tungkai bawah meningkatkan aliran darah dan dengan demikian memperbaiki hiperkoagulabilitas sistem vena selama dan setelah pembedahan, tanpa meningkatkan risiko perdarahan dan tanpa memerlukan teknik pemantauan khusus.
Manfaat menggunakan perangkat profilaksis mekanis selain profilaksis farmakologis konvensional adalah signifikan dan risikonya dapat diabaikan. Kematian disebabkan oleh operasi bedah itu sendiri. Hal ini menunjukkan bahwa kematian yang mungkin terjadi setiap saat hanya disebabkan oleh trauma bedah. Ada kemungkinan bahwa risiko yang ditimbulkan oleh profilaksis melebihi risiko yang ditimbulkan oleh PE fatal. Karena jumlah kasus PE fatal yang sangat rendah, uji klinis yang besar diperlukan untuk menganalisis apakah penggunaan profilaksis farmakologis mengarah pada perbedaan7.
Tidak ada bukti yang cukup apakah penggunaan teknik profilaksis farmakologis modern untuk mengurangi kejadian DVT mengarah pada tren penurunan kejadian PE fatal yang terbukti secara statistik.
Bahaya profilaksis obat
Risiko kejadian hemoragik serius selama penggunaan profilaksis farmakologis menjadi perhatian dan perlu dipertimbangkan terhadap risiko PE fatal, PE non-fatal dan DVT. Seperti yang disebutkan sebelumnya, risiko kematian yang diharapkan dari PE, tidak termasuk efek dari metode profilaksis, saat ini stabil di antara 0,01% dan 0,02%. Kami juga mencatat bahwa penggunaan enoxaparin secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan menjadi sekitar 5% dibandingkan dengan 2,3% dengan rejimen warfarin.
Oleh karena itu, ada kebutuhan nyata untuk menyesuaikan dan menyeimbangkan pengurangan kejadian DVT dan sindrom pasca-trombotik sekunder dan komplikasi nyeri dengan peningkatan kejadian komplikasi hemoragik. Penting untuk dicatat bahwa di bawah teknik bedah modern dan rehabilitasi pasca-operasi, tingkat kematian PE stabil antara 0,01% dan 0,02% dan tidak secara signifikan terkait dengan metode profilaksis.
Jadi, ke mana kita pergi dari sini?
Setiap pasien harus dinilai sebelum operasi mengenai faktor risikonya. Pasien akan diminta untuk menghentikan terapi sulih hormon pada bulan sebelum operasi, berhenti merokok dan berhenti minum obat anti-platelet dua minggu sebelum operasi. Dianjurkan agar LMWH 40mg diberikan 12 jam sebelum pembedahan (kecuali dalam kasus insufisiensi ginjal yang parah). Anestesi lokal intraoperatif lebih disukai, tetapi hal ini menyulitkan pemberian LMWH pra-operasi, dan penting untuk menjaga agar operasi sesingkat mungkin dan menggunakan stocking kompresi betis untuk kaki kontralateral secara intraoperatif. LMWH khusus dapat dipertimbangkan untuk pasien lanjut usia, wanita dan pasien dengan insufisiensi ginjal kronis, dan dosis LMWH harus dikurangi. Jika klirens kreatinin pasien terlalu rendah, mungkin warfarin dosis rendah dapat dipertimbangkan sebagai pengganti LMWH.
Semua pasien harus memulai aktivitas awal dan program rehabilitasi, termasuk bernapas dalam-dalam dan duduk di tempat tidur. Pasien dapat memulai aktivitas menahan beban pada hari pertama pascaoperasi jika hal ini memungkinkan. Ultrasonografi Doppler dilakukan pada hari kelima pasca operasi untuk menyaring trombosis dan aspirin oral 150mg diberikan setiap hari selama enam minggu setelah pulang. Rejimen ini telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian untuk mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular pada fase pasca operasi. Ultrasonografi Doppler harus diulang jika gejala klinis yang relevan berkembang. Pasien dengan faktor risiko tinggi harus dimulai pada profilaksis warfarin dengan tujuan tingkat standar internasional kurang dari 2.
Jika pasien datang dengan DVT vena betis non-oklusif tanpa gejala, LMWH harus dilanjutkan sampai enam minggu pasca operasi. Sebaliknya, jika ditemukan DVT oklusif, pengobatan dengan warfarin harus digunakan dengan INR yang terkontrol antara 2 dan 2,5. Pasien dengan emboli paru yang dikonfirmasi harus dimulai dengan rejimen warfarin dengan target kontrol INR antara 2 dan 2,5. Kesadaran klinis harus diberikan kepada pasien-pasien ini sampai 6 hingga 12 minggu pascaoperasi.
Kesimpulannya, tingkat kematian PE setelah operasi ortopedi mayor tetap antara 0,01% dan 0,02% di bawah teknik bedah modern, dan profilaksis farmakologis modern belum secara signifikan mengubah tingkat ini. Profilaksis mekanis dapat mengurangi kejadian DVT tanpa meningkatkan kejadian komplikasi hemoragik. Profilaksis farmakologis modern juga dapat mengurangi kejadian DVT. Namun demikian, mereka juga dapat secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi hemoragik. Belum terbukti bahwa manfaat dari berkurangnya risiko DVT pada pasien dapat mengimbangi peningkatan risiko komplikasi hemoragik.